傅麗琴，黃亞增，賈 勤，戴雅琴，李赤穎

（浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014）

改良胸鎖乳突肌瓣轉(zhuǎn)移治療頸椎術(shù)后并發(fā)食管瘺1例的護(hù)理

傅麗琴，黃亞增，賈 勤，戴雅琴，李赤穎

（浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014）

總結(jié)1例改良胸鎖乳突肌瓣轉(zhuǎn)移治療頸椎術(shù)后并發(fā)食管瘺的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為確保閉合負(fù)壓引流通暢，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，注重病情觀察，做好心理護(hù)理，重視皮膚護(hù)理以及并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。經(jīng)治療和護(hù)理，本例患者治愈出院。

頸椎前路；食管瘺；胸鎖乳突肌瓣；護(hù)理

食管瘺是頸椎前路手術(shù)少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.04%～0.25%[1]，可導(dǎo)致切口感染、骨髓炎，重者可致椎管內(nèi)感染甚至死亡，據(jù)報(bào)道病死率為9%～45%[2]。局部清創(chuàng)、閉合負(fù)壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）、胸鎖乳突肌瓣轉(zhuǎn)移覆蓋瘺口是治療食管瘺的主要方法[3-4]，但對(duì)于多節(jié)段椎體發(fā)生炎性病變的患者，一側(cè)胸鎖乳突肌瓣轉(zhuǎn)移不足以覆蓋瘺口附近炎性病變的全部椎體，導(dǎo)致食管瘺口周?chē)鄙傺┝己玫能浗M織床，使瘺口難以愈合。2013年8月，本院骨科收治1例頸部脊髓損傷（頸前路術(shù)后）、食管瘺患者，首次采用改良（即雙側(cè)）胸鎖乳突肌瓣轉(zhuǎn)移治療頸椎術(shù)后并發(fā)食管瘺，取得了良好的療效，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，43歲。因“頸部脊髓損傷頸前路術(shù)后2周，吞咽疼痛、切口流液2 d”于2013年8月8日入院。患者2013年7月21日因摔倒后致頸部疼痛、四肢麻木無(wú)力，當(dāng)時(shí)短時(shí)失去知覺(jué)，立即行MR檢查示頸部脊髓損傷，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“頸前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后2周出現(xiàn)吞咽疼痛、切口流液及食物殘?jiān)?，間斷發(fā)熱，最高體溫38℃，為進(jìn)一步治療擬“頸椎術(shù)后食管瘺”轉(zhuǎn)入本院。入院時(shí)患者體溫37.8℃，心率92次/min，血壓130/80 mmHg，呼吸20次/min，頸部右前外側(cè)可見(jiàn)4 cm手術(shù)瘢痕，約1 cm切口裂開(kāi)，有淡黃色稀薄膿液伴食物殘?jiān)鞒?，頸部生理曲度變直，雙上肢肌力2級(jí)，雙下肢肌力5級(jí)，四肢反射亢進(jìn)，未見(jiàn)病理反射。頸椎MRI顯示：頸4～5椎體內(nèi)固定術(shù)后、頸4水平脊髓損傷、頸3～5椎管狹窄、頸椎前及頸部軟組織水腫。完善相關(guān)術(shù)前檢查后，于2013年8月10日行手術(shù)治療，術(shù)中見(jiàn)頸3、4、5椎體發(fā)生骨質(zhì)破壞、炎性病變，遂予“頸前路切口清創(chuàng)、內(nèi)固定融合器拆除、髂骨植骨、雙側(cè)胸鎖乳突肌瓣轉(zhuǎn)移、VSD引流術(shù)”。術(shù)后予反復(fù)換藥，多次清創(chuàng)、VSD引流，同時(shí)予抗感染、消腫、營(yíng)養(yǎng)、止痛及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。于2013年11月29日食管造影示食管通暢、未見(jiàn)造影劑滲漏，予進(jìn)食流質(zhì)、軟食后無(wú)明顯不適，醫(yī)囑予出院。

2 護(hù) 理

2.1 確保閉合負(fù)壓引流通暢 食管瘺一旦出現(xiàn)，食管分泌物、食物殘?jiān)鼤?huì)積存在術(shù)區(qū)，順著疏松結(jié)締組織間隙向下、向外流注，造成縱隔、肺部感染[5]。因此，及時(shí)清創(chuàng)閉合負(fù)壓引流、肌瓣轉(zhuǎn)移覆蓋瘺口，并確保引流通暢，保持瘺口周?chē)能浗M織床有良好的血供，對(duì)整個(gè)疾病的治療有著非常重要的意義。在使用VSD期間，密切觀察負(fù)壓源的壓力是否在規(guī)定范圍內(nèi)、VSD敷料是否塌陷、引流管型是否存在、引流管是否打折受壓。觀察VSD引流管沖洗情況，準(zhǔn)確記錄沖洗液、引流液的量和性質(zhì)，保持沖洗通暢，如遇沖洗不暢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；觀察局部皮膚、VSD敷料情況，保持創(chuàng)面及局部皮膚干燥。本例患者行雙側(cè)胸鎖乳突肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)瘺口后，先后共行7次VSD引流，術(shù)后引流均保持正常。

2.2 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 由于禁飲食及瘺口感染而致患者全身營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良將影響瘺口愈合，所以合理的營(yíng)養(yǎng)支持顯得尤為重要[6]。本例患者確診為食管瘺后，立即置入胃腸營(yíng)養(yǎng)管，及時(shí)予瑞代腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)輔以白蛋白、樂(lè)凡命、力能等腸外營(yíng)養(yǎng)治療。為避免反復(fù)置管損傷食管瘺口，以3 M膠布弓形固定胃管在鼻翼一側(cè)，同時(shí)再以3 M膠布1條固定在臉頰下方。鼻飼時(shí)仔細(xì)檢查胃管是否在位、通暢，患者有無(wú)腹脹、胃潴留、胃液顏色是否正常等。因患者不能經(jīng)口進(jìn)食，水分?jǐn)z入減少，在不影響患者治療及睡眠的情況下，每日鼻飼增加3～4次溫開(kāi)水，每次150 ml，以保證患者水分的攝入。鼻飼后，保持床頭抬高30°，以防止鼻飼液反流、誤吸[7]。每日對(duì)患者使用口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔護(hù)理3～4次，擰干口腔護(hù)理棒，輕柔擦洗，避免吞咽及惡心刺激食管瘺口。術(shù)后111 d食管造影示食管通暢、未見(jiàn)造影劑滲漏，開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)飲食，后逐漸過(guò)渡至軟食。

2.3 注重病情觀察 因患者病情危重，頸4水平脊髓損傷，伴體溫、呼吸調(diào)節(jié)中樞失衡，胸式呼吸障礙，予嚴(yán)密觀察病情變化，每30 min觀察患者生命體征，特別是呼吸、脈搏氧飽和度和體溫的變化，保持呼吸道通暢，做好詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；觀察頸部切口敷料有無(wú)滲液，鼻飼后有無(wú)營(yíng)養(yǎng)液反流，有無(wú)咽部疼痛、切口處有無(wú)營(yíng)養(yǎng)液、分泌物流出等。本例患者住院期間生命體征平穩(wěn)，頸部敷料干燥，未發(fā)生引流液反流等情況。

2.4 心理護(hù)理 本例患者系與女友外出旅游時(shí)突發(fā)意外，手術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)，治療周期長(zhǎng)，費(fèi)用昂貴，患者非常焦慮，故對(duì)患者的心理支持非常重要，尤其是女友不離不棄的照顧，對(duì)患者情感、經(jīng)濟(jì)、康復(fù)等方面的支持是醫(yī)護(hù)人員無(wú)法取代的。同時(shí)，護(hù)士多與患者及家屬溝通，主動(dòng)接近患者，勤詢問(wèn)患者的需求，并及時(shí)告知治療的效果、病情進(jìn)展情況，與家屬一起開(kāi)導(dǎo)、鼓勵(lì)患者，取得患者的信任，使患者主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流，通過(guò)家屬間接了解患者的心理動(dòng)向，針對(duì)性做好心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)其保持健康向上的心態(tài)，緩解不良情緒，對(duì)疾病治療起到很好的促進(jìn)作用。本例患者經(jīng)心理干預(yù)后，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療。

2.5 皮膚護(hù)理 由于長(zhǎng)期臥床、頸部制動(dòng)、低蛋白血癥、消瘦，患者很容易發(fā)生壓瘡，所以加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理非常重要。保持床單位整潔無(wú)碎屑，協(xié)助患者軸向翻身，尾骶部放置水墊，每2 h更換水墊。加強(qiáng)生活護(hù)理，保持全身皮膚清潔，協(xié)助個(gè)人衛(wèi)生處理。定期檢查尾骶部、枕后皮膚的情況。本例患者住院期間尾骶部發(fā)生1 cm×1 cm的Ⅱ度壓瘡，及時(shí)以等滲鹽水棉球清潔創(chuàng)面，予潰瘍貼局部外貼，定期換藥，同時(shí)加強(qiáng)翻身，減少局部受壓，增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入，2周后壓瘡痊愈。

2.6 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 長(zhǎng)期臥床患者易發(fā)生墜積性肺炎、下肢靜脈血栓形成、肺栓塞、肢體廢用性萎縮等并發(fā)癥。指導(dǎo)患者正確的深呼吸、咳嗽動(dòng)作，協(xié)助患者翻身、叩背，給予霧化吸入及稀釋痰液藥物；使用足底泵或氣壓泵，必要時(shí)使用壓力彈力襪，觀察患者肢端皮膚顏色、溫度及腫脹情況，了解下肢有無(wú)疼痛；嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)，警惕有無(wú)呼吸困難、胸痛等肺動(dòng)脈栓塞的表現(xiàn)；指導(dǎo)患者四肢的主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)功能鍛煉。本例患者住院期間未發(fā)生上述并發(fā)癥。

3 小 結(jié)

食管瘺是頸椎前路手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，局部清創(chuàng)閉合負(fù)壓引流、胸鎖乳突肌瓣轉(zhuǎn)移是治療食管瘺的有效方法。本例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)頸3、4、5椎體發(fā)生骨質(zhì)破壞、炎性病變，一側(cè)胸鎖乳突肌瓣轉(zhuǎn)移不足以提供瘺口周?chē)己玫能浗M織床，遂及時(shí)行雙側(cè)胸鎖乳突肌瓣轉(zhuǎn)移、VSD引流術(shù)，使食管后壁黏膜緊貼在肌瓣表面，加之持續(xù)負(fù)壓引流，使瘺口生長(zhǎng)有非常好的肌肉血管床，以利于瘺口快速愈合。護(hù)理重點(diǎn)是確保閉合負(fù)壓引流的通暢、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、注重病情觀察，做好患者的心理護(hù)理、皮膚護(hù)理以及并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，以提高手術(shù)成功率，促進(jìn)患者康復(fù)。

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R473.6

B

1671-9875（2017）01-0096-02

傅麗琴（1974-），女，本科，副主任護(hù)師.

2016-08-05

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.032