沈暘+柯霞+楊玉成+黃江菊+劉杰+洪蘇玲+胡國(guó)華

[摘要] 目的 探討頭頸腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中應(yīng)用PBL聯(lián)合MDT模式的教學(xué)效果。 方法 選取重慶醫(yī)科大學(xué)2011級(jí)口腔專業(yè)學(xué)生共45人，隨機(jī)按班級(jí)分為對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)LBL組）和實(shí)驗(yàn)組（PBL聯(lián)合MDT組），分別按照各組教學(xué)方式進(jìn)行喉癌臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，比較兩組教學(xué)效果及教學(xué)滿意度。 結(jié)果 ①實(shí)驗(yàn)組理論成績(jī)與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（41.79±2.59） vs （40.95±2.92），P>0.05]，但實(shí)驗(yàn)組病例綜合分析成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（41.02±3.41） vs （38.00±3.42），P<0.05]；②調(diào)查問(wèn)卷分析結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組學(xué)生滿意度較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 PBL聯(lián)合MDT模式在頭頸腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中教學(xué)效果好，滿意度高，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 多學(xué)科綜合治療；PBL教學(xué)；頭頸腫瘤學(xué)；臨床教學(xué)

[中圖分類號(hào)] R4；G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）28-0146-03

作為國(guó)家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目的我院耳鼻咽喉科，承擔(dān)著本科生、研究生、進(jìn)修生及規(guī)培生的臨床實(shí)習(xí)帶教工作，既往教學(xué)方法多為傳統(tǒng)的教學(xué)方法（lecture-based learning，LBL），即LBL教學(xué)方法[1，2]，是一種灌輸式的教學(xué)方法，教學(xué)效果不理想。因此，如何通過(guò)教學(xué)模式提高臨床實(shí)習(xí)學(xué)生的教學(xué)效果已經(jīng)成為我科臨床教學(xué)探索的重要工作。多學(xué)科綜合治療（multidiciplinary treatment，MDT）雖然已成為當(dāng)今治療惡性腫瘤的主要醫(yī)療模式[3]，但是這一模式還未深入應(yīng)用到頭頸腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中。本研究在頭頸腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中應(yīng)用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）聯(lián)合MDT診療模式，通過(guò)與傳統(tǒng)的LBL教學(xué)方法比較，觀察PBL聯(lián)合MDT診療模式在頭頸腫瘤學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的效果。

1資料與方法

1.1一般資料

將重慶醫(yī)科大學(xué)2011級(jí)口腔專業(yè)學(xué)生共45人隨機(jī)分成兩個(gè)小組：對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組學(xué)生采用LBL教學(xué)方法，共23例（男11例，女12例，年齡21～23歲）；實(shí)驗(yàn)組學(xué)生采用PBL聯(lián)合MDT診療模式教學(xué)法，共22例（男10例，女12例，年齡22～24歲）；兩組學(xué)生年齡及性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組學(xué)生均安排至重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科頭頸腫瘤組臨床實(shí)習(xí)。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床觀摩MDT 為了熟悉并適應(yīng)MDT流程及模式，我們安排實(shí)驗(yàn)組學(xué)生觀摩整個(gè)MDT診療過(guò)程，允許攜帶教材、相關(guān)診療指南等文獻(xiàn)資料，要求學(xué)生全程參與過(guò)程保持安靜，做好記錄。為了配合本次臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，提前告知MDT專家，在MDT診療討論過(guò)程中盡可能使用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)，并盡可能引用教材中的內(nèi)容。在本次MDT討論中要求專家從本專業(yè)角度發(fā)言，并控制超教材、超指南的發(fā)言，討論過(guò)程中要保護(hù)患者隱私。

1.2.2 PBL聯(lián)合MDT診療模式教學(xué)法 教學(xué)過(guò)程中使用人民衛(wèi)生出版社出版的《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》第2版，選用頭頸腫瘤典型病例以喉癌為例，按照教學(xué)大綱的要求，準(zhǔn)備喉癌的多媒體課件，所有臨床實(shí)習(xí)帶教老師均由耳鼻咽喉科主治及以上醫(yī)師擔(dān)任。

我科收治入院的典型喉癌患者，取得患者知情同意后，要求學(xué)生詳細(xì)詢問(wèn)病史，并向?qū)W生提出喉癌臨床診治相關(guān)問(wèn)題，如喉癌的流行病學(xué)特征、病因及病理生理學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則。學(xué)生自行閱讀教材及診療指南等進(jìn)一步學(xué)習(xí)喉癌相關(guān)知識(shí)，進(jìn)而結(jié)合MDT診療模式進(jìn)行深入學(xué)習(xí)討論。具體方法：（1）臨床實(shí)習(xí)帶教前一周，向?qū)W生提供典型喉癌患者，在帶教老師的指導(dǎo)下，學(xué)生仔細(xì)詢問(wèn)患者病史及體格檢查，然后由帶教老師有針對(duì)性地提出問(wèn)題，如目前患者的診斷、鑒別診斷、進(jìn)一步完善的輔助檢查、如何確診及綜合治療方案的制度、圍手術(shù)期處理等；每5人一組，針對(duì)以上問(wèn)題閱讀教材，查閱國(guó)內(nèi)外新近文獻(xiàn)；（2）一周后對(duì)模擬MDT診療模式進(jìn)行討論，要求耳鼻咽喉科、腫瘤科、病理科、放射科老師參與模擬喉癌MDT診療模式討論。在討論的過(guò)程中，每位學(xué)生都必須發(fā)言，按照各自的代表學(xué)科從臨床表現(xiàn)、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷治療等方面進(jìn)行發(fā)言，結(jié)束后由帶教老師按照教學(xué)大綱要求進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.2.3 LBL教學(xué)法 對(duì)照組學(xué)生采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，即由耳鼻咽喉科醫(yī)師應(yīng)用PPT授課，結(jié)合多媒體動(dòng)畫、聲音、圖像、實(shí)例等，按教學(xué)大綱要求重點(diǎn)向?qū)W生講解喉癌的分型和治療原則，并結(jié)合臨床實(shí)際病例進(jìn)行分析。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.3.1 喉癌臨床知識(shí)的評(píng)估 采用試卷答題的形式進(jìn)行評(píng)估，主要考核內(nèi)容為理論基礎(chǔ)知識(shí)和臨床病例分析，滿分各為50分，計(jì)算平均成績(jī)。

1.3.2 教學(xué)滿意度評(píng)估 采用調(diào)查問(wèn)卷形式評(píng)估教學(xué)滿意度，滿意度分為滿意和一般兩個(gè)級(jí)別；調(diào)查內(nèi)容主要涉及以下幾個(gè)方面：對(duì)喉癌診治的理解記憶有無(wú)加深、對(duì)喉癌治療的掌握程度有無(wú)提高、課堂氣氛有無(wú)改善、學(xué)習(xí)過(guò)程中負(fù)擔(dān)有無(wú)加重等。學(xué)生依據(jù)自己的實(shí)際情況進(jìn)行選擇。根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷滿意度結(jié)果計(jì)算滿意率，滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)教學(xué)成績(jī)及教學(xué)滿意度進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組教學(xué)成績(jī)比較

實(shí)驗(yàn)組理論知識(shí)考試成績(jī)與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而實(shí)驗(yàn)組病例分析考試成績(jī)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組教學(xué)滿意度比較

教學(xué)滿意度問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的滿意率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3討論

頭頸腫瘤學(xué)是一門新興亞學(xué)科，是耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)與腫瘤學(xué)為了適應(yīng)頭頸部腫瘤的臨床診治及科研需要逐漸發(fā)展起來(lái)。隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，頭頸腫瘤學(xué)已發(fā)展成為一門交叉學(xué)科，其內(nèi)容主要包括頭頸外科、病理學(xué)、流行病學(xué)、放射治療學(xué)、影像診斷學(xué)、腫瘤內(nèi)外科學(xué)及腫瘤免疫學(xué)等領(lǐng)域[4]。鑒于頭頸腫瘤學(xué)的上述特點(diǎn)，在臨床教學(xué)工作中，頭頸腫瘤疾病的教學(xué)方式也向我們提出了新的要求。

既往我科在頭頸腫瘤學(xué)教學(xué)上主要采取傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式。LBL教學(xué)模式主要是教師講授，而學(xué)生通常處于被動(dòng)接受狀態(tài)，缺乏積極性，不易調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性[4]；與LBL教學(xué)模式相比，PBL教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)以提出、解決問(wèn)題為中心，學(xué)生通過(guò)多種學(xué)習(xí)途徑，從發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解答問(wèn)題，到分組闡述、展示、討論及相互交流問(wèn)題的過(guò)程中，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性，并提高解決問(wèn)題的能力[5，6]。有研究表明，在耳鼻咽喉科臨床教學(xué)中，PBL教學(xué)模式在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)臨床思維能力、增強(qiáng)理論理解能力、改善歸納能力、提高分析能力和教學(xué)效率等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)法[7]。

MDT治療模式是以患者為中心和以多學(xué)科專家組為依托的診療模式。依據(jù)患者所患腫瘤類型、部位、大小及全身情況等特點(diǎn)，合理科學(xué)地結(jié)合各種影像及輔助檢查手段，為患者制定個(gè)性化的精準(zhǔn)治療方案，以期使其獲得最佳的治療效果[3，8]，目前已經(jīng)成為惡性腫瘤治療的主要模式。MDT也是一種醫(yī)學(xué)教育模式，多項(xiàng)研究已證實(shí)，MDT模式在腫瘤學(xué)教學(xué)查房中能夠很好地提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、分析能力和教學(xué)效率[3，9-11]。

目前PBL教學(xué)模式仍處于探索階段，并且多局限于一個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，缺少多學(xué)科的交流融合，無(wú)法真正體現(xiàn)PBL教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)。而MDT診療模式是以患者為中心和以多學(xué)科專家組為依托的診療模式，兩者聯(lián)合應(yīng)用于臨床教學(xué)可以打破學(xué)科間的障礙，可以更好地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力。本研究表明，在理論成績(jī)方面，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但實(shí)驗(yàn)組在病例分析方面成績(jī)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明PBL聯(lián)合MDT診療模式使學(xué)生在良好掌握喉癌理論知識(shí)的同時(shí)，能夠更加有效地讓其在臨床學(xué)習(xí)中全面深入地認(rèn)識(shí)疾病，更加有效地提高學(xué)生的臨床綜合能力，使學(xué)生更好地將理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合。因此，在頭頸腫瘤學(xué)教學(xué)中，PBL聯(lián)合MDT教學(xué)是一種值得我們不斷嘗試和推廣的新教學(xué)模式。

PBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式，以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)，學(xué)生積極主動(dòng)地參與提出問(wèn)題、討論問(wèn)題、解決問(wèn)題的學(xué)習(xí)探索過(guò)程，極大地激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。本研究滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組滿意率顯著高于對(duì)照組，表明PBL聯(lián)合MDT教學(xué)法較傳統(tǒng)的教學(xué)模式更易于被學(xué)生接受并有效調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)積極性，更能得到學(xué)生的肯定和歡迎。

目前PBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等[12-15]臨床教學(xué)中進(jìn)行了一定的嘗試，并取得了良好的臨床教學(xué)效果。但在實(shí)際教學(xué)過(guò)程中也反映出一些問(wèn)題，如教師方面師資不足，缺少經(jīng)驗(yàn)；學(xué)生方面查閱資料耗時(shí)長(zhǎng)，不易抓住重點(diǎn)等，這些都是我們?cè)谝院蟮腜BL聯(lián)合MDT教學(xué)中將進(jìn)一步探索和完善的問(wèn)題。

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（收稿日期：2016-07-21）