張向偉 柳紅芳 胡濟源 劉怡秀 李娜 安至超

·學術論壇·

金匱腎氣丸隱藏的治腎法則

張向偉 柳紅芳 胡濟源 劉怡秀 李娜 安至超

金匱腎氣丸組方隱藏著仲景的幾大治腎原則，而被世人所忽視。腎虛的早期腎氣虛、腎陰虛、腎陽虛多單見，后期腎氣、腎陰、腎陽均化源不足，虧虛多合并出現(xiàn)，背后隱藏的病機是腎精不足。腎氣丸即是通過填補腎精以治本，重用地黃八兩體現(xiàn)了竣補腎精法，臣以澀精的山藥、山茱萸體現(xiàn)了澀補精氣法，佐以茯苓、澤瀉、牡丹皮利濕活血體現(xiàn)了通補精氣法，選用牡丹皮既可活血又清浮游相火體現(xiàn)了清補法，大劑量厚潤之品配以少量溫燥之品體現(xiàn)了辛潤補腎法。金匱腎氣丸的治腎思路與四逆湯等溫腎的附子劑有著本質的區(qū)別，明晰了附子、肉桂辛燥之品不能作為補腎方藥長期使用的機理所在。

金匱腎氣丸； 腎精； 腎氣； 治腎法則； 熟地黃

金匱腎氣丸原文論治共四條，一消渴，二微飲，三轉胞，四腳氣，病機均為腎氣虧虛，水液代謝失常所致。腎氣丸有熟地黃八兩，山茱萸、山藥四兩，茯苓、澤瀉、牡丹皮三兩，桂枝、附子各一兩，方中補腎精藥物要遠大于溫陽藥物，如果說腎氣丸為補腎陽藥方就有所牽強。腎氣虧虛為何還要用大劑量味厚質重之熟地黃？山藥、山茱萸有何特別之意？腎虛者為何要用茯苓、澤瀉利濕之品？為何眾多活血藥中偏偏要選擇牡丹皮？桂枝、附子不能用來長期補腎的原理何在？一花一世界，一藥一心法，腎氣丸隱藏著先圣的治腎大法，明晰其中之理頗有裨益，正如張仲景《傷寒論·原序》所言“若能尋余所集，思過半矣”。

1 竣補腎精法

1.1 腎精、腎氣、腎陰、腎陽的關系新解

腎的主要生理功能就是主精，包括精的貯藏、輸布、轉化、利用、排泄等過程?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之”，所以腎精為一身精氣之倉庫。腎氣、腎陰、腎陽均是腎精的功能變化，腎精是化生腎氣、腎陰、腎陽的物質基礎[1]。腎氣具有氣化、固攝精氣功能，腎陰具有涼潤、靜謐功能，腎陽具有溫煦、推動氣化功能，三者同源而異名，相互依存制約，可分而不可離[2]。腎虛的臨床表現(xiàn)早期多見腎氣虛，逐漸發(fā)展到腎陰虛、腎陽虛，但三者背后均隱藏的病機是腎精虛。早期腎精虛損程度較輕，腎氣、腎陰、腎陽虛多單獨出現(xiàn)，后期腎精虛逐漸加重，腎氣、腎陰、腎陽虛多合并出現(xiàn)。

1.2 補腎需填精，熟地黃為最佳之選

腎虛者的治療大法，《難經》提出“損其腎者，益其精”，故對于腎虛病人，不管是腎氣、腎陽虛，還是腎陰虛，最后都要歸結到腎精虛?！端貑枴て娌≌摗贰靶尾蛔阏撸瑴刂詺?，精不足者，補之以味”，提出補腎精原則：厚味滋膩沉重之品填補腎精，即治下焦如權之理。方中君藥重用地黃八兩，數(shù)倍于他藥，實乃竣補腎精之法。地黃味厚質重色黑，《神農本草經》謂其主傷中，填骨髓，補五臟內傷不足，和黑豆九蒸久曬變成熟地黃后性溫而具有水火之用，兼具陰陽之性，為填補腎精第一要藥，臨床應用更加廣泛。正如陳士鐸所說：“然補腎之藥……舍熟地又用何藥？況山茱萸、牛膝不可以為君，而杜仲又過于溫，可補腎火之衰，而不可補腎水之乏，此熟地之必宜用也”。[3]應用劑量上仲景予重劑八兩以達到竣補腎精的目的，為后世醫(yī)家開示了使用熟地黃的不傳之秘?！毒霸廊珪髦忆洝ふ撝纹巍贰胺蛴枚嘀篮卧? 在乎必賴其力，而料無害者，即放膽用之。性緩者可用數(shù)兩。”[4]然當今醫(yī)家運用熟地黃多認為其滋膩礙胃，多用15～30 g以補腎陰，然腎精虧虛者非竣補無以充之，以30 g起，漸漸加至60 g、90 g，其陰性緩，非多用久用難以奏效[5]。若脾虛明顯者佐以蒼術、陳皮、生麥芽等運脾之品，其他補腎填精之品如巴戟天、菟絲子、覆盆子、紫河車等均可辨證選用。

2 澀補腎氣法

腎氣丸方中用山藥四兩、山茱萸四兩，現(xiàn)行方劑多認為山藥平補肺脾腎之陰，山茱萸補肝腎，為臣藥來增加地黃補腎力度。然健脾之藥眾多為何獨選山藥？補肝腎之品更廣，為何獨選山茱萸？二者與其他健脾補肝腎藥物有什么獨特之處呢？腎藏精而不瀉，腎精虧損，固藏必定失常，然需知補腎精貴在積，如只補不固乃是空補，純補腎不加固澀，則精恢復不易[6]352。張景岳云“精脫于下者，宜固其腎……當固不固則滄海亦將竭”，葉天士亦曰“非澀無以固精”。山藥平補三臟同時可斂澀精氣，山茱萸補肝腎同時可收斂脾腎精氣，補中有澀惟此二味為最佳。以澀為補是仲景治療腎虛又一法則，而非僅僅針對于狹義的遺精、滑精之證，凡腎虛之證治療時均當兼用固腎澀精之品。臨床上除山藥、山茱萸二藥外還可加用金櫻子、炒芡實、桑螵蛸、覆盆子等固精澀氣之品。

3 通補腎氣法

腎精本虛，仲景為何在竣補腎精同時使用茯苓、澤瀉，會不會耗損陰精？用藥之機，常需開合相濟，補腎之法，更需通澀互施，故葉天士“非通無以導澀，非澀無以固精”，張景岳以此法減利水濕之茯苓、澤瀉，加入純補之品而化裁出左歸丸、右歸丸，此處即是景岳誤解了仲景立法的巧妙之處。正氣虧虛之處，更是邪氣易于趨往之所，腎氣虧虛水液失于氣化而成濕濁，濕濁阻滯腎絡影響氣血流通，腎精更難恢復。邪氣去則正易復，故仲景在補精澀精同時佐以通泄之藥，此即為通補之法，通藥不僅能防補藥呆滯，更能增強補藥的療效。所以醫(yī)家唐宗海曰：“利水則陰益暢，尤妙茯苓、澤瀉，雖非生水之正藥，而實滋水之要藥?！惫誓I病無純虛、純實，治當根據(jù)標本緩急來確定補虛、瀉實的比例，通補才能不呆補，才能事半功倍。

4 清補腎氣法

腎為坎水，兩陰夾一陽，中藏有相火，當以潛藏凝降為貴[6]229。腎水之中藏有命門相火，腎精充足則命門之火可固攝潛藏，以少火化生生之氣，若腎虛不能固攝則龍雷之火易隨三焦上越[7]，故易妄動之相火當防之、清之。考牡丹皮苦寒、辛散，不僅可活血通脈，更能上清浮越之相火，《本草綱目》言：“蓋伏火即陰火也，陰火即相火也。古方惟以此治相火，故仲景腎氣丸用之。后人乃專以黃柏治相火，不知牡丹之功更勝也?！蹦档てね瑫r具有化瘀通痹與清泄相火作用，這也是仲景為何眾多活血通脈藥要選擇牡丹皮的原因。澤瀉苦寒泄下，可引相火下行，共同佐制性溫之山茱萸、肉桂、附子等辛熱之品，調和寒熱。腎精虧虛則精虛者未必有熱象，而陰虛必多兼火動，有熱者可清之，無熱者可防之。

5 潤補精氣法

人有剛柔之別，藥有潤燥之分[8]，治腎之品宜辛潤，而不可過用辛燥?！杜K氣法時論》“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”，辛燥者如附子、肉桂、淫羊藿、仙茅等，辛潤者如巴戟天、菟絲子、補骨脂等?！秶朗蠞健贰扒百t之書，有單服附子之戒者，正慮其腎惡燥也。即欲用一剛劑，專而易效，須當用一柔劑，以制其剛，庶幾剛柔相濟”[9]。

腎氣丸中以大劑溫潤之品，結合小劑量的辛燥附子、肉桂，整體仍以柔潤之品為主，用的是辛潤之法。這與現(xiàn)代盲目大劑姜附治療腎陽虛的火神派之風氣有著本質區(qū)別，補腎有辛潤與辛燥的不同[6]227，這就需要分清標本緩急。岳美中提到“在急迫救逆的情況下非仲景四逆輩莫濟，是接火續(xù)焰，可以暫而不可久，所謂剛劑回陽之法也；在慢性腎陽衰微的情況下，施以溫養(yǎng)，是填油壯焰，則須假以時日，是柔劑養(yǎng)陽法也”。即使是善用扶陽的彭子益也在其論著中提到附子“除純寒之證，不能不用附子”“如水寒不大而多用附子，附子下咽，能將腎中陽氣拔動而起，使水氣從此不包藏火氣，為禍不小?！盵10]厚味溫潤之熟地黃、山茱萸等竣補腎中精血，治的是形質，辛燥之附子、肉桂激發(fā)的是腎氣，調的是氣化。如果有一個比較形象的比喻的話，腎氣丸猶如一盞油燈，少火生氣，綿綿不斷，補虛治損可久用。四逆湯就像一只打火機，瞬間可激發(fā)人體腎氣，當人體寒邪內盛，陰盛陽衰而欲脫之時，四逆湯驅除陰寒之邪而振奮陽氣以拯危救逆，短時間使用可留人治病度過危急，但持續(xù)長時間使用易于耗竭精氣、陰津，祛邪救急不能久用，不可以補虛之品視之。

金匱腎氣丸中蘊含的竣補腎精法、澀補精氣法、通補精氣法、潤補腎精法是辯證統(tǒng)一的有機整體，對一些慢性虛損疾病腎元虛衰者，靈活運用其中的治腎法則尤其重要。金匱腎氣丸補腎治虛損行“王道”，章法有度，緩圖而建奇功，補虛以祛邪，只有結合臨床去揣度古人的組方法則，舉一而能反三，觀一葉而知秋，才能活學巧用。

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北京市科委重大計劃(SCW 201305)

100029 北京中醫(yī)藥大學[張向偉(博士研究生)、劉怡秀(本科生)、安至超]；北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腎病內分泌科(柳紅芳、李娜)；安徽中醫(yī)藥大學[胡濟源(本科生)]

張向偉(1987- )，2014級在讀博士研究生。研究方向：中醫(yī)治療腎病內分泌疾病。E-mail：zxw1881046@126.com

柳紅芳(1968- )，女，博士，主任醫(yī)師，博士生導師。研究方向：腎病內分泌疾病的中西醫(yī)治療。E-mail：lhfdoctor@126.com。

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.09.028

2016-12-08)

(本文編輯： 董歷華)