我院建立靜脈藥物配置中心的效果評價

高燕靈　鐘秀娟　劉澤清　羅珠河

[摘要]目的 通過調(diào)查我院實行靜脈藥物集中配置取得的成效，探討其對臨床合理用藥的作用。方法 統(tǒng)計并分析我院靜脈藥物配置中心2015年1月～2016年6月靜脈用藥醫(yī)囑的數(shù)量及其審核結(jié)果，收集不合理醫(yī)囑采取的正確干預(yù)方案及干預(yù)后醫(yī)師的反饋資料，觀察審核靜脈用藥醫(yī)囑對用藥合理性的影響。統(tǒng)計臨床科室護士的配藥時間，觀察其對護士護理時間的影響；統(tǒng)計病區(qū)儲存藥量，觀察對藥品管理的影響。結(jié)果 研究結(jié)果顯示，審核靜脈用藥醫(yī)囑共994 208條，不合理醫(yī)囑2585條（0.26%），其中修正不合理醫(yī)囑2204條，臨床糾正率為85.26%；護士配藥時間明顯縮短，護理時間增加，護理質(zhì)量得到提升；靜脈用藥集中配置后，病區(qū)靜脈用藥品種和數(shù)量減少，促進了病區(qū)藥品的規(guī)范管理，用藥安全性增加。結(jié)論 靜脈藥物集中配置對促進臨床合理用藥具有重要作用。

[關(guān)鍵詞]靜脈藥物集中配置；醫(yī)囑審核；護理質(zhì)量；合理用藥

[中圖分類號] R954 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（a）-0153-04

靜脈藥物集中調(diào)配是指醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師進行適宜性審核，由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對靜脈用藥進行加藥混合調(diào)配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液過程[1]。2010年4月原衛(wèi)生部頒布了《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配標準操作規(guī)程》，使靜脈藥物集中調(diào)配從質(zhì)量管理到實際操作都有章可循。靜脈藥物調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）的建設(shè)能夠進一步加強對藥品使用環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，提高患者用藥的安全性，防止危害藥物對護士、藥師的職業(yè)傷害[2]，在醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展中和臨床合理用藥中表現(xiàn)出特殊價值和重要地位，發(fā)展PIVAS已經(jīng)成為我國醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展新趨勢。我院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，現(xiàn)將我院PIVAS建立以來取得的成效作簡單研究分析。

1資料與方法

1.1一般資料

利用我院HIS系統(tǒng)中的“靜脈藥物配置管理系統(tǒng)”，統(tǒng)計2015年1月～2016年6月17個臨床科室接收和處理的靜脈用藥醫(yī)囑，收集PIVAS建立以來對不合理醫(yī)囑采取正確的干預(yù)方案及干預(yù)后的醫(yī)師反饋等。

1.2醫(yī)囑審核方法

藥師參照相應(yīng)的產(chǎn)品資料、《新編藥物學(xué)》（17版）[3]、《432種注射劑配伍指南》[4]、《常用中成藥配伍宜忌》[5]等工具書以及相關(guān)的文獻報道對臨床科室指示的靜脈用藥醫(yī)囑進行審核，對審核過程中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑進行回顧性分析和總結(jié)。靜脈藥物的配置及管理參照《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》[6]、《臨床用藥集中調(diào)配技術(shù)》[7]，分析靜脈藥物集中配置中常見問題，總結(jié)PIVAS在提高輸液質(zhì)量、加強藥品管理、優(yōu)化人力資源及對細胞毒性藥品調(diào)配人員職業(yè)防護等方面的作用。

1.3靜脈藥物的集中配置

將原來分散在病區(qū)治療室開放環(huán)境下進行配置的靜脈用藥，集中由專職的技術(shù)人員在萬級潔凈、密閉環(huán)境下，局部百級潔凈的操作臺上進行配置[8]。我院PIVAS參照國際靜脈藥物無菌配制技術(shù)和國內(nèi)靜脈藥物集中調(diào)配相關(guān)要求進行設(shè)計和建設(shè)，于2014年4月建成投入使用。中心總面積約450 m2，其中潔凈區(qū)域面積約150 m2。中心設(shè)置有審方室、排藥準備區(qū)、成品審核包裝區(qū)、抗生素及抗腫瘤藥品配制區(qū)、普通及營養(yǎng)藥品配制區(qū)及相關(guān)輔助區(qū)等，其中藥物配制房間空氣潔凈度為萬級，用于藥物配制的生物安全柜和潔凈工作臺操作區(qū)域空氣潔凈度為百級。

2結(jié)果

2.1用藥醫(yī)囑的審核

2015年1月～2016年6月PIVAS共審核醫(yī)囑994 208條，其中不合理醫(yī)囑2585條，占0.26%。審方藥師發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑后及時與臨床醫(yī)生進行溝通，建議其修改醫(yī)囑并給予理由，經(jīng)過藥師的意見反饋，醫(yī)生修改醫(yī)囑2204份，糾正率達85.26%。不合理用藥醫(yī)囑具體情況見表1，審方后科室用藥合理性改善情況見表2。

2.2靜脈藥物集中配置在優(yōu)化人力資源方面的體現(xiàn)

實行集中調(diào)配之前，我院臨床科室每天早上需要4名護士30 min左右的時間沖配第1次的靜脈用藥，續(xù)滴的藥品也需要大量的時間去調(diào)配，而下午和晚上的護士還需要約1.5 h加藥。在實行集中配置后，普通病區(qū)只需要1 h，有化療藥物的病區(qū)需要約1.5 h進行輸液的準備工作。實行靜脈藥物集中調(diào)配前后病區(qū)護士配藥總時間（總?cè)舜巍梁臅r）見表3。

3討論

3.1審核用藥醫(yī)囑，減少不合理用藥現(xiàn)象

在PIVAS成立之前，我院的病區(qū)靜脈用藥物均由中心藥房按每日醫(yī)囑清單配發(fā)，由病區(qū)護士配置，缺乏審方環(huán)節(jié)。表1的數(shù)據(jù)顯示，臨床醫(yī)生開具的醫(yī)囑中存在不同類型的不合理用藥情況，進一步提示傳統(tǒng)的用藥模式存在安全隱患。在實行靜脈用藥集中配置后，增加了藥師審方環(huán)節(jié)，這就促使不合理醫(yī)囑可以被審方藥師及時發(fā)現(xiàn)，并由藥師與臨床醫(yī)生取得溝通，使問題醫(yī)囑得到合適處理，這樣促進了患者用藥的安全性[9]，同時也保證了醫(yī)生和護士的服務(wù)質(zhì)量。表2的數(shù)據(jù)顯示，17個臨床科室的靜脈藥物集中配置后，不合理醫(yī)囑數(shù)量均呈下降趨勢，提示藥師的審方工作在提高病區(qū)靜脈用藥合理性方面起到重要作用。病區(qū)靜脈用藥不合理類型主要體現(xiàn)在藥物溶媒的選擇及配制濃度上，醫(yī)囑錄入錯誤也占有一定比例；而溶媒選擇錯誤較多發(fā)生在中成藥注射劑的用藥，這可能是由于部分醫(yī)生對中成藥注射劑的用法及用量認識不足，某些臨床醫(yī)師往往關(guān)注的重點是藥物的治療作用，忽略了主藥與溶媒配伍的相容性，在溶媒選擇和確定用量時存在習(xí)慣性和隨意性[10]；配制濃度及配伍問題的糾正率較低，主要是臨床醫(yī)生結(jié)合患者特殊病情（比如心功能衰竭、水腫患者等），考慮患者輸液量不宜過大，且長期應(yīng)用未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

3.2根據(jù)藥品性質(zhì)、給藥順序，合理安排藥物的配置，保證輸液質(zhì)量

要保證靜脈用藥的安全有效，除了要保證藥品的質(zhì)量外，滴注的時間、順序及靜脈用藥配置后的“有效期”也同等重要[11]。靜脈用藥物，特別是注射用無菌粉末配置后容易發(fā)生降解或其他不良反應(yīng)，放置時間越長，這種“過期”風(fēng)險就越高，所以，PIVAS在配置好輸液后會在包裝標簽上注明沖配時間，藥品說明書特別要求的使用時限也會同時注明，避免了“過期”用藥的風(fēng)險。比如在消化內(nèi)科、胃腸外科等科室，可將質(zhì)子泵抑制劑放置于第一批藥物配置，將呼吸內(nèi)科的沐舒坦放置首批調(diào)配等，這樣就保證患者能及時用到與自身疾病緊密相關(guān)的藥物。

3.3藥品集中存貯和管理，防止藥品流失、變質(zhì)失效和過期，減少浪費

實行集中調(diào)配，可使存放于病區(qū)治療室的藥品大大減少。護士對儲存條件等藥品保管知識相對缺乏，無法保證藥品質(zhì)量；而且空間限制，藥品經(jīng)常多種、多規(guī)擺放一起，不利于識別管理，容易導(dǎo)致用藥錯誤等。在病區(qū)藥品儲存的檢查中，常發(fā)現(xiàn)剩余藥品退藥不及時導(dǎo)致過期的情況，一方面造成了使用過期藥品的隱患，另一方面也造成了不必要的浪費。目前，病區(qū)靜脈用藥僅儲備急救用藥，這種管理不合理現(xiàn)象已大幅減少。

3.4優(yōu)化人力資源

實行集中調(diào)配之前，病區(qū)護士每天需要把約一半的工作時間放在配置靜脈輸液上，還要做護理登記、醫(yī)囑核對等工作，從而導(dǎo)致患者護理的時間嚴重不足，影響護理質(zhì)量。在實行集中配置后，普通病區(qū)只需要1 h，有化療藥物的病區(qū)需要約1.5 h進行輸液的準備工作，讓護士有了更多的時間投入到整體護理中，充分發(fā)揮護理專業(yè)特長[12]，真正落實環(huán)節(jié)質(zhì)控，提高護理質(zhì)量。

3.5加強了職業(yè)防護和環(huán)境保護

本院乳腺外科、血液內(nèi)科和腫瘤放療科均有配置細胞毒藥物的需求，PIVAS每天調(diào)配細胞毒藥物達40袋以上。由于這類藥物極易進入配置人員體內(nèi)且對人體危害極大，故在配置前、配置中、配置后都必須嚴格做好各項防護措施[13]。在實行靜脈藥物集中配置前，該科室的護士均在病區(qū)治療室沖配細胞毒藥物，操作臺是帶有抽風(fēng)機的配制箱，護士也沒有標準的防護服和護目鏡，這對配藥護士的身體有潛在損傷風(fēng)險；細胞毒藥物集中配置后，配制區(qū)是有負壓設(shè)計的潔凈區(qū)，操作臺為100級的生物安全柜，這樣不僅使配置人員的安全防護有了保障，而且對環(huán)境保護方面有極大的改善。

可見，靜脈藥物的集中配置，最大限度地避免了輸液反應(yīng)及由不溶性微粒污染所帶來的潛在危害，提高了臨床靜脈輸液的質(zhì)量；由于多重審核配置藥品，將用藥錯誤風(fēng)險降至最低，促進了臨床合理用藥；標準的配置環(huán)境和規(guī)范的操作降低了細胞毒藥物給環(huán)境造成的污染及對醫(yī)務(wù)人員造成的危害；靜脈藥物集中配置還能優(yōu)化人力資源配置，落實了“把時間還給護士，把護士還給患者”的以人為本的護理理念[14]。靜脈藥物集中配置是一種先進的工作模式，臨床藥師參與PIVAS靜脈用藥的儲存、配置過程，并對靜脈藥物臨床使用進行監(jiān)控，改變了以往藥品使用上各環(huán)節(jié)脫節(jié)的問題，提升了輸液治療的安全性；臨床藥師參與PIVAS的醫(yī)囑審核，提高了病區(qū)合理用藥的水平，保證了患者的用藥安全，同時，作為臨床藥學(xué)新的切入點，有利于臨床藥師積累經(jīng)驗，并逐步深入臨床，推廣合理用藥[15]。

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（收稿日期：2016-10-27 本文編輯：祁海文）