張 杰，趙小龍，金琦智，尹樹君，汪 旭 綜述，董 科△ 審校

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院外二科，四川 成都 610072)

△通訊作者

胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)中胰腺殘端處理方式的研究進(jìn)展

張 杰1，2，趙小龍1，2，金琦智1，2，尹樹君1，2，汪 旭2綜述，董 科2△審校

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院外二科，四川 成都 610072)

胰腺遠(yuǎn)端切除是治療胰腺體尾部疾病的常用手術(shù)方式，但術(shù)后高胰漏率一直是胰腺外科醫(yī)生面臨的難題。胰腺殘端的處理被認(rèn)為是有效減少術(shù)后胰漏的關(guān)鍵，但胰腺殘端的處理方式眾多，目前仍沒有一種理想的方法。本文就胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)中胰腺殘端處理方式及特點(diǎn)進(jìn)行綜述。

胰腺遠(yuǎn)端切除；胰腺殘端處理；胰漏

胰腺遠(yuǎn)端切除(distal pancreatectomy，DP)，又稱左側(cè)胰腺切除或胰體尾切除，是治療胰腺體尾部良惡性腫瘤、慢性胰腺炎、胰腺創(chuàng)傷等的一種常用術(shù)式[1]。近年來，隨著手術(shù)方式、技巧的改進(jìn)，以及術(shù)后管理的加強(qiáng)，該術(shù)式圍手術(shù)期的死亡率低于1%[2]，而術(shù)后胰漏發(fā)生率仍然居高不下，為10%～30%[3]，是該手術(shù)最常見的并發(fā)癥，也是胰腺外科長期未解決的難題。一旦發(fā)生胰漏，特別是有臨床癥狀的胰漏(B、C級)，可引發(fā)一系列的并發(fā)癥，如腹腔積液、膿腫、敗血癥、胃排空障礙、出血等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡。而胰腺殘端的處理是預(yù)防術(shù)后胰漏的關(guān)鍵。目前，胰腺殘端的處理方式眾多，但仍沒有一種可被廣泛認(rèn)可的方法，主要涉及胰腺殘端切割、胰腺殘端閉合、是否放置胰管支架、是否保留脾臟等。本文結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，就胰腺殘端處理方式研究進(jìn)展作一綜述。

1 胰漏的定義

有關(guān)胰漏的定義多達(dá)26種，導(dǎo)致術(shù)后胰漏的發(fā)生率各家報道不一，沒有可比性。國際胰漏研究小組(International Study Group of Pancreatic Fistula，ISGPF)于2005年統(tǒng)一規(guī)范了胰漏的定義[4]，即術(shù)后第3天起腹腔引流液淀粉酶含量超過同期血漿淀粉酶含量上限的3倍。同時將胰漏的嚴(yán)重程度分為三級:A級，即“生化漏”，無任何臨床癥狀，僅腹腔引流液淀粉酶含量較高，通常無特殊處理；B級，往往有發(fā)熱、腹痛等臨床癥狀，影像學(xué)示胰周積液，需重新穿刺安置引流管、延遲拔管，以及加強(qiáng)營養(yǎng)等治療；C級，病情危重，易發(fā)生多器官功能衰竭，需重癥監(jiān)護(hù)治療。

2 DP術(shù)后胰漏的危險因數(shù)

DP術(shù)后胰漏的危險因素可劃分為兩個范疇[5，6]:①患者自身因素，包括性別、年齡、體重指數(shù)、營養(yǎng)狀態(tài)、胰腺質(zhì)地、胰管直徑等。②手術(shù)因素，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胰腺離斷部位、殘余胰腺大小、胰腺殘端閉合方式、脾臟保留、淋巴結(jié)清掃、其他臟器切除、術(shù)者技術(shù)水平等。在以上因素中，胰腺質(zhì)地、胰管粗細(xì)、胰腺殘端閉合方式、術(shù)者技術(shù)水平被認(rèn)為在預(yù)防胰漏中起著重要的作用。當(dāng)然，術(shù)后保持腹腔引流管的通暢、生長抑素的應(yīng)用亦被認(rèn)為可有效降低術(shù)后胰漏的發(fā)生[7]。

3 胰腺殘端處理方式

3.1 胰腺殘端切割方式 關(guān)于胰腺殘端的切割方式，除了傳統(tǒng)的手術(shù)刀切割胰腺外，還涌現(xiàn)出超聲裝置(超聲激活的手術(shù)刀、CUSA)、雙極電凝、射頻消融裝置、電腦反饋控制雙極電刀系統(tǒng)(Ligasure)、軟凝系統(tǒng)(VIO)等裝置。以上裝置的應(yīng)用可明顯減少術(shù)中的出血，精細(xì)分離出主胰管，予以結(jié)扎，針對分支胰管可很好地閉合，避免了傳統(tǒng)采用絲線行胰腺殘端縫扎所帶來的切割、撕裂胰腺和留下的針孔而導(dǎo)致的胰漏，且操作簡單，節(jié)約了手術(shù)時間。2016年Lei等[8]報道第一篇有關(guān)超聲裝置同傳統(tǒng)方法在胰腺外科應(yīng)用的Meta分析，文章報道超聲裝置不僅可明顯降低DP術(shù)后胰漏的發(fā)生率、腹腔膿腫的形成，而且可縮短手術(shù)時間和術(shù)后的住院周期，但因納入的高質(zhì)量文章數(shù)量有限，故相關(guān)的結(jié)論有待進(jìn)一步證實(shí)。有關(guān)雙極電凝，Kitagawa等[9]曾報道其可有效降低術(shù)后胰漏等并發(fā)癥的發(fā)生，但由于相關(guān)研究設(shè)計(jì)的缺陷，以及樣本量較小，其結(jié)論難以令人信服，缺乏前瞻性的研究。相關(guān)射頻消融裝置在DP術(shù)中的研究亦已在相關(guān)病例對照研究中證實(shí)，同傳統(tǒng)方法或其他胰腺殘端閉合方法相比，可顯著降低術(shù)后胰漏的發(fā)生率，被認(rèn)為是一種安全、有效的方法，但多在動物實(shí)驗(yàn)中研究，相關(guān)涉及人類的研究較少[10]。有關(guān)Ligasure[11]和VIO[12]已在動物實(shí)驗(yàn)中得到論證，相關(guān)人類研究的文章報道亦少見。總之，對胰腺殘端切割方法相關(guān)的研究報道總體較少，既往文獻(xiàn)因樣本量因素或研究設(shè)計(jì)缺陷，仍需前瞻性、多中心的隨機(jī)對照研究來驗(yàn)證。

3.2 胰腺殘端閉合方式

3.2.1 手工縫合法 手工縫合法是處理胰腺殘端的傳統(tǒng)方法，被視為處理胰腺殘端的“金標(biāo)準(zhǔn)”[13]。主要包括褥氏縫合、內(nèi)翻縫合、8字縫合、Prolene線連續(xù)縫合等。在眾多縫合中，主胰管的結(jié)扎被一致認(rèn)是有效降低術(shù)后胰漏的關(guān)鍵[14]。但臨床工作中也存在約42%的患者未能找到主胰管，即使主胰管被結(jié)扎也未能避免次級胰管的開放，導(dǎo)致胰漏的發(fā)生。傳統(tǒng)方法中，胰腺殘端斷面采用凹呈“<”形如魚嘴樣，對合、關(guān)閉胰腺殘端，因未處理主胰管或殘端次級胰管，導(dǎo)致胰液經(jīng)殘端漏出，故出現(xiàn)高胰漏率的發(fā)生。其后，有學(xué)者[15]對胰腺殘端魚嘴狀切口改成外凸，呈“>”形，以利于尋找、結(jié)扎主胰管，但因胰腺切除術(shù)后胰液的代償性分泌增加，胰腺殘端外凸增加次級胰管分支的開放(次級胰管與主胰管的角度大約為90度)，故仍然未能避免胰瘺的發(fā)生，且斷面更易出血。對此，又有學(xué)者[16，17]在研究胰腺主胰管解剖走行的基礎(chǔ)上，提出在胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)后，在不能明確主胰管的情況下，在主胰管最有可能走行的胰腺斷面正中稍偏上緣行“8”字縫合或U型交鎖縫合，“盲縫”住主胰管，以期降低胰漏的發(fā)生率，雖取得了一定的效果，但仍缺乏大數(shù)據(jù)證據(jù)的支持。目前，手工縫合后的胰漏發(fā)生率仍然較高，為13%～69%[18]。分析胰漏原因，主要是針眼漏，縫線的切割損傷，縫線的壓迫致胰腺殘端的缺血壞死、脫落，以及主、分支胰管的暴露等。故縫針、縫線以及殘端縫合方式的選擇上仍有待進(jìn)一步研究。

3.2.2 閉合器法 閉合器是僅次于傳統(tǒng)手工縫合的處理胰腺殘端的常用方法，操作簡單、快速、方便。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，其在腹腔鏡胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用。關(guān)于其在DP術(shù)后的胰漏發(fā)生率報道不一。Ban等[19]曾報道閉合器法是一種安全、可靠的方法，可有效降低術(shù)后胰漏發(fā)生率。但是，2010年Zhou等[20]報道了對2286例患者行DP術(shù)后采用閉合器和手工縫合法的Meta分析，研究發(fā)現(xiàn)這兩種方法在減少胰漏發(fā)生率方面，統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有差異。隨后，2011年歐洲的一項(xiàng)前瞻性的多中心的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，同傳統(tǒng)手工縫合相比較，閉合器法并不能降低DP術(shù)后胰漏的發(fā)生率[13]。甚至，Kleeff等[21]曾對302例行DP術(shù)式的患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)使用閉合器處理胰腺殘端甚至有更高的胰漏發(fā)生率。國內(nèi)亦有學(xué)者得出上述結(jié)論[22]。分析胰漏發(fā)生的原因，胰腺斷面較厚、質(zhì)軟且脆，術(shù)中失去縫扎主胰管，以及閉合器釘倉在斷面所形成的張力等因素有關(guān)[17]。對此，Hamilton等[23]曾對100例DP患者中的54例患者行可吸收網(wǎng)片加強(qiáng)閉合器處理的胰腺殘端，發(fā)現(xiàn)術(shù)后胰瘺率明顯降低，但因樣本量等因素，該研究仍需多中心臨床隨機(jī)對照研究驗(yàn)證。楊明等[24]認(rèn)為在使用閉合器處理胰腺殘端時，選擇合適的釘倉，適當(dāng)?shù)膲赫?，可明顯減少術(shù)后胰漏的發(fā)生，且排除肥厚(殘端>12 mm)、水腫質(zhì)脆的胰腺。目前，閉合器處理的胰腺殘端，其術(shù)后胰漏率仍較高，同傳統(tǒng)手工縫合相比，優(yōu)越性不顯著。就閉合器適用的人群，閉合器釘倉的選擇，以及使用的技巧上仍然沒有一個共識，還需不斷探索。

3.2.3 胰腸吻合或胰胃吻合法 胰腸吻合或胰胃吻合在DP術(shù)中應(yīng)用較少。基于術(shù)后胰漏可能源自于Oddi括約肌功能的失調(diào)、近端胰管的梗阻，以及DP術(shù)后胰液的代償性分泌增加產(chǎn)生胰管高壓等導(dǎo)致胰液的逆流而產(chǎn)生胰漏的機(jī)理，有學(xué)者[25]曾行胰腺殘端與空腸Roux-en-Y吻合，據(jù)報道可明顯降低術(shù)后胰漏的發(fā)生率。但因增加了吻合口，出血概率、腸道細(xì)菌污染概率增加，手術(shù)變得復(fù)雜、危險，延長了手術(shù)時間，在臨床應(yīng)用受到限制，且一旦出現(xiàn)胰漏，胰液可被腸液激活，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。有學(xué)者[26]推薦胰腸吻合應(yīng)用于近端胰管存在梗阻的DP術(shù)后，尤其患有慢性胰腺炎的患者；亦有學(xué)者[27]推薦針對胰腺殘端肥厚的患者(>12 mm)采用胰腸吻合，可降低胰漏發(fā)生的風(fēng)險。鑒于胰腸吻合的復(fù)雜性，涉及到離斷小腸，增加吻合口，延長手術(shù)時間，增加感染暴露的風(fēng)險以及術(shù)后的腸梗阻等，有學(xué)者[28]曾提出DP術(shù)后胰腺殘端同胃吻合，相關(guān)研究結(jié)果示胰胃吻合較對照組有更低的胰漏發(fā)生率(5/21vs4/26)，統(tǒng)計(jì)學(xué)上存在差異(P= 0.037)，且術(shù)后腹腔積液的發(fā)生率以及住院花費(fèi)亦較對照組減少，但胰胃吻合術(shù)后約有10%的患者出現(xiàn)無法解釋的上腹部疼痛癥狀。甚至有前瞻性的研究報道[27]，胰腸吻合組同閉合器組相比并不能減低術(shù)后胰漏的發(fā)生。目前，關(guān)于DP術(shù)后胰腸吻合或胰胃吻合的相關(guān)研究較少，多為回顧性的、小樣本的研究，不具代表性，其結(jié)果仍需多中心、前瞻性的臨床隨機(jī)對照研究加以證實(shí)。

3.2.4 胰腺殘端覆蓋或包裹法 DP術(shù)后胰腺殘端覆蓋或包裹法主要是防止胰漏的發(fā)生，在傳統(tǒng)手工縫合、閉合器閉合或其他方式閉合的基礎(chǔ)上，采用自身組織(鐮狀韌帶，胃、空腸漿膜，大網(wǎng)膜，橫結(jié)腸系膜)、纖維蛋白膠、或可吸收纖維蛋白補(bǔ)片等封閉胰腺殘端，以期降低術(shù)后胰漏的發(fā)生率。由Mita等[29]曾進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，采用閉合器法閉合胰腺殘端術(shù)后，再用纖維蛋白膠處理胰腺殘端可有效預(yù)防術(shù)后胰漏的發(fā)生。Hassenpflug等[1]對DP術(shù)后胰腺殘端采用肝鐮狀韌帶或胃、空腸的漿膜進(jìn)行包裹，發(fā)現(xiàn)同沒有包裹組比較，可明顯降低術(shù)后胰漏的發(fā)生率。然而，另一項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)對照研究卻發(fā)現(xiàn)[30]，采用肝鐮狀韌帶或纖維蛋白膠卻不能降低DP術(shù)后胰漏的發(fā)生率。致此，自身組織包裹或纖維蛋白膠的應(yīng)用能否降低胰漏的發(fā)生率受到質(zhì)疑。2015年陳冬等[31]報道在前期動物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上對61例DP患者中的19例患者采用大網(wǎng)膜包裹胰腺殘端捆扎的研究，發(fā)現(xiàn)此法可顯著較低胰漏的發(fā)生率(10.5%vs38%)，適用于任何質(zhì)地、大小的胰腺；任瑩坤等[32]亦曾報道利用大網(wǎng)膜或橫結(jié)腸系膜包裹胰腺殘端可降低胰漏的發(fā)生。但是，上述二者的研究為小樣本的回顧性研究，其結(jié)論的可信度仍需前瞻性的研究證實(shí)。而關(guān)于可吸收纖維蛋白補(bǔ)片的相關(guān)前瞻性的隨機(jī)對照研究亦證實(shí)不能有效的降低術(shù)后胰漏的發(fā)生率[33]。目前，由于胰腺殘端覆蓋或包裹法相關(guān)的高質(zhì)量的文獻(xiàn)仍較少，能否降低術(shù)后胰漏的發(fā)生，仍需可靠的數(shù)據(jù)。

3.3 是否放置胰管支架 鑒于DP術(shù)后胰漏發(fā)生的原因可能系胰管壓力及胰液分泌量的增加，導(dǎo)致胰液在胰管內(nèi)逆向分布，從胰腺殘端漏出形成胰漏。有研究報告[34]，胰管支架的放置可有效降低術(shù)后胰漏的發(fā)生，其原理是使胰液可順暢的流入十二指腸，降低了胰液在胰管內(nèi)的不均勻分布，同時有利于胰腺斷面的愈合。Rieder等[35]曾報道術(shù)前行十二指腸乳頭切開安置胰管支架組同沒有安置胰管支架組的DP患者相比，沒有胰漏的發(fā)生。對術(shù)中安置胰管支架的DP患者，相關(guān)文獻(xiàn)報道亦可明顯降低術(shù)后胰漏的發(fā)生[9，36]。但Frozanpor等[37]于2012年發(fā)表的一篇前瞻性的研究中報道胰管支架的置入并不能降低DP術(shù)后胰漏的發(fā)生率，尤其是臨床性胰漏。2013年Wu等[38]發(fā)表的一篇Meta分析顯示，經(jīng)十二指腸乳頭的胰管支架置入術(shù)可降低DP術(shù)后的胰漏率，同時可縮短住院周期，且并不增加其他的并發(fā)癥和手術(shù)時間，但因該文章納入的前瞻性的文章數(shù)量有限，其結(jié)論難以信服。故目前而言，由于相關(guān)研究報道的數(shù)據(jù)有限，尤其是多中心的、前瞻性的研究數(shù)據(jù)偏少，胰管支架的放置對DP術(shù)后胰漏的防治是否有效仍有待考證。

3.4 是否保留脾臟 是否保留脾臟對DP術(shù)后的胰漏有無影響仍存爭議。2016年Shi等[39]對在DP術(shù)中脾臟保留與否的薈萃分析中得出，脾切除不僅可增加相關(guān)感染性并發(fā)癥的發(fā)生，對術(shù)后胰漏的發(fā)生率亦有一定的影響，尤其是B、C級胰漏。但是，最近的一份Meta[40]分析研究顯示，在DP術(shù)中脾臟切除組與保脾組比較，術(shù)后胰漏的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有差異。目前，隨著對脾臟功能認(rèn)識的深入，保脾術(shù)被越來越多的外科醫(yī)生所采納，尤其是胰腺體尾部的良性、交界性或低度惡性腫瘤，以及胰腺外傷、慢性胰腺炎等。該術(shù)式能有效減少術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率，縮短住院周期。故目前保留脾臟的胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)逐漸得到同行們的一致認(rèn)可，但因保留脾臟手術(shù)存在手術(shù)時間長、操作復(fù)雜、術(shù)中出血多，無疑可能增加胰漏發(fā)生的風(fēng)險[41]。因目前相關(guān)的研究多為樣本量小、回顧性研究或終極目標(biāo)多為保脾術(shù)式可行性的研究，其結(jié)論缺乏一定的可信度或存在選擇性偏倚，故仍需大量的前瞻性、多中心的隨機(jī)對照研究加以證實(shí)。

綜上所述，DP術(shù)中胰腺殘端處理方式眾多，但目前仍沒有一種理想的胰腺殘端處理方式?？v觀國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，手工縫合、閉合器閉合仍然是目前的主要方法，其他胰腺殘端處理方法因相關(guān)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)缺陷或樣本量較小，結(jié)果受到質(zhì)疑。截止目前，筆者所在單位對30余例DP患者采用自創(chuàng)胰腺殘端捆綁式結(jié)扎、附加胰腺殘端血管縫線連續(xù)內(nèi)翻縫合法，無需特意尋找主胰管并結(jié)扎，術(shù)后僅1例患者出現(xiàn)臨床性胰漏，予以保留腹腔引流管引流，術(shù)后一月拔管治愈，取得了顯著療效。初步得出該手術(shù)方式是一種簡單、安全、有效的方法。因樣本量較小，相關(guān)結(jié)論有待進(jìn)一步研究。

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Research progress on the treatment of pancreatic stump in distal pancreatectomy

ZHANG Jie，ZHAO Xiao-long，JIN Qi-zhi，YIN Shu-jun，WANG Xu，DONG Ke

R615

B

1672-6170(2017)01-0125-04

2016-09-01；

2016-10-18)