可彎曲內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物診斷惡性胸腔積液的價值分析

朱澤浩　周挺　王輝

[摘要] 目的 分析可彎曲內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物診斷惡性胸腔積液的價值分析。 方法 將140例胸腔積液患者納入研究，按診斷方法分為觀察組（可彎曲內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物診斷）和對照組（腫瘤標(biāo)志物診斷）。比較兩組惡性胸腔積液診斷正確率和總體診斷正確率，觀察組各類惡性胸腔積液診斷正確率；觀察胸腔鏡下良惡性胸腔積液特征；比較兩組的診斷靈敏度、特異性、準(zhǔn)確度；記錄觀察組的并發(fā)癥。 結(jié)果 觀察組惡性胸腔積液診斷正確率（95.65%）、總體診斷正確率（97.14%）均高于對照組；觀察組診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度（96.56%、97.20%、98.01%）均高于對照組（P均<0.05）。惡性胸腔積液主要特征包括白色或灰黑色小結(jié)節(jié)、蜂窩樣、胸膜粘連、胸膜腫物增生、膿性胸積液、臟層胸膜表面膿胎樣病變等。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%。 結(jié)論 可彎曲內(nèi)科胸腔鏡是方便、快捷、安全的微創(chuàng)診療技術(shù)，聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物能提高惡性胸腔積液診斷準(zhǔn)確度、特異性和靈敏度，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 腫瘤標(biāo)志物；可彎曲內(nèi)科胸腔鏡；惡性胸腔積液；診斷

[中圖分類號] R730.4 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）02-0079-04

Analysis of the value of flexible thoracoscopy combined with tumor markers in the diagnosis of malignant pleural effusion

ZHU Zehao1 ZHOU Ting2 WANG Hui1

1.Department of Respiratory， Zhoushan Hospital in Zhejiang Province， Zhoushan 316021， China； 2.Department of Emergency， East Campus of the Lihuili Hospital in Zhejiang Province， Ningbo 315040， China

[Abstract] Objective To analyze the value of flexible thoracoscopy combined with tumor markers in the diagnosis of malignant pleural effusion. Methods A total of 140 patients with pleural effusion were included in the study. According to diagnostic methods， the patients were divided into the observation group（diagnosis with flexible thoracoscopy combined with tumor markers） and the control group（diagnosis with tumor markers）. The diagnostic accuracy and overall diagnostic accuracy of malignant pleural effusion were compared between the two groups. The diagnostic accuracy of malignant pleural effusion was observed in the observation group； the characteristics of benign and malignant pleural effusion were observed under thoracoscopy； the diagnostic sensitivity， specificity and accuracy of the two groups were compared； complications were recorded in observation group. Results The diagnostic accuracy of malignant pleural effusion was 95.65%， and the total diagnostic accuracy was 97.14% in the observation group， which were both higher than those in the control group； the diagnostic sensitivity， specificity and accuracy in the observation group（96.56%， 97.20%， 98.01%） were all higher than those in the control group（P all<0.05）. The main characteristics of malignant pleural effusion included white or gray-black nodules， honeycomb-like shape， pleural adhesions， pleural tumor hyperplasia， purulent pleural effusion， pus-like lesions on the visceral pleural surface， etc. The incidence rate of complications in the observation group was 14.29%. Conclusion The flexible thoracoscopy is a convenient， fast and safe minimally invasive diagnostic and therapeutic technique. Combined tumor markers can improve the diagnostic accuracy， specificity and sensitivity of malignant pleural effusion， which is worthy of promotion.

[Key words] Tumor markers； Flexible thoracoscopy； Malignant pleural effusion； Diagnosis

胸腔積液是臨床常見疾病，患者常有呼吸困難、咳嗽、胸痛。胸膜疾病、肺疾病以及肺外其他系統(tǒng)病變均可能為該病病因，當(dāng)肺外其他系統(tǒng)、胸膜以及肺發(fā)生病變，可導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)加快產(chǎn)生液體，而吸收較慢，因此液體在胸膜腔內(nèi)逐漸增多，患者出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、胸痛等臨床癥狀，成為胸腔積液[1]。

在診斷方面，胸B超、CT和X線在確定胸腔積液方面有重要價值，可觀察胸水量；而Light標(biāo)準(zhǔn)能確定胸水性質(zhì)，即胸水是滲出液還是漏出液；若診斷為漏出液，則可考慮是心衰或低蛋白血癥引起該病，容易診斷；若為滲出液則可分為惡性和良性，診斷有一定難度[2]。除以上檢查方法，還包括腫瘤標(biāo)志物檢測、穿刺化驗、胸腔積液脫落細(xì)胞檢查，但穿刺痛苦且具盲目性，而其他方法檢出率不理想導(dǎo)致使用受限[3]。內(nèi)科胸腔鏡能窺探病灶并取樣活檢，已成為診斷該病的重要手段，本研究將可彎曲支氣管鏡代胸腔鏡與腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合診斷滲出性胸腔積液患者，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2014年9月～2016年9月將呼吸內(nèi)科接收的140例胸腔積液患者患者納入研究，經(jīng)Light診斷均為滲出液。按診斷方法均分為兩組，每組70例。對照組：男38例，女32例；年齡18～78歲；平均（50.33±10.65）歲；左側(cè)胸水33例，右側(cè)胸水34例，雙側(cè)胸水共3例；經(jīng)胸腔穿刺確定的惡性胸腔積液共23例，包括肺腺癌10例、腺鱗癌4例、胸膜間皮瘤2例、小細(xì)胞癌5例、胃癌2例，良性胸腔積液共47例。觀察組：男36例，女34例；年齡22～73歲；平均（52.04±10.61）歲；左側(cè)胸水32例，右側(cè)胸水33例，雙側(cè)胸水共5例；惡性胸腔積液共24例，包括包括肺腺癌8例、腺鱗癌7例、胸膜間皮瘤3例、小細(xì)胞癌4例、胃癌2例，良性胸腔積液共46例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：經(jīng)胸B超、胸CT、胸片或胸腔穿刺確診的良性及惡性胸腔積液；無胸腔鏡檢查禁忌證；心電圖、凝血功能、肝腎功能、血常規(guī)檢查均正常；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：其他疾病導(dǎo)致的胸腔積液；有淋巴管阻塞、低蛋白血癥；肝、腎、心、腦等重要臟器嚴(yán)重病變。兩組患者上述資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 僅采取腫瘤標(biāo)記物檢查，將引流出的胸腔積液留取5 mL，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、癌胚抗原CA199、CA125、CEA均使用羅氏電化學(xué)發(fā)光法檢測，試劑為配套提供。腫瘤標(biāo)記物正常值參考[7]：CA199<37 IU/mL，CA125<35 IU/mL，CEA<10 ng/mL，NSE<15 μg/L，高于以上閾值為陽性；聯(lián)合檢測只需1項為陽則為陽性。

1.2.2 觀察組 行腫瘤標(biāo)記物檢查，同對照組。行可彎曲內(nèi)科胸腔鏡檢查：經(jīng)B超確定穿刺點，經(jīng)胸壁行患側(cè)胸腔雙腔中心靜脈置管閉式引流，采集胸水送檢測定腫瘤標(biāo)志物、胸水常規(guī)、抗酸桿菌，置管外端鏈接無菌引流帶，充分引流胸水。引流徹底后行人工氣胸，經(jīng)雙腔中心靜脈導(dǎo)管注入空氣，單側(cè)胸膜腔注500～800 mL空氣；胸片或B超提示無粘連則行胸X線片，有粘連者行胸CT掃描，了解人工氣胸術(shù)后患側(cè)肺不受壓萎縮位置、程度及胸膜粘連情況，確保萎陷處與進鏡出胸壁壁間距>3 cm。胸腔鏡檢查監(jiān)測血壓、脈氧飽和度、心電并建立靜脈通道，經(jīng)鼻吸氧。取患側(cè)第4～6肋間隙腋中線或腋前線作為穿刺點，包裹嚴(yán)重者穿刺點的選擇應(yīng)根據(jù)胸CT提示確定，個別患者可行平臥位患側(cè)前胸壁鎖骨中線第2肋間隙穿刺。常規(guī)消毒鋪巾，給予利多卡因（2%）100～200 mg局部麻醉。于穿刺點作長1.5～2 cm的切口，并與肋間平行，頓性分離直至胸膜腔，置入Flexible Trocar套管，內(nèi)科胸腔鏡從套管進入胸膜腔。觀察胸膜壁層、總隔膜、橫隔胸膜、胸膜臟層、胸膜頂，若粘連嚴(yán)重則給予粘連帶分離烙斷，觀察病變?nèi)⌒谢顧z取樣和刷片，胸水多則可抽取胸水。術(shù)中觀察患者有無胸痛、腹脹性肺水腫、出血、胸膜反應(yīng)，檢查完畢后退出套管和胸腔鏡，縫合切口并用無菌覆蓋，經(jīng)留置在胸腔的靜脈導(dǎo)管回抽空氣。術(shù)后常規(guī)觀察脈氧飽和度、血壓、心電圖，觀察有無皮下氣腫、發(fā)熱、切口感染、切口疼痛，48 h后復(fù)查胸片顯示無氣體則拔出引流管[8]。內(nèi)科胸腔鏡直視下獲取的胸膜組織行石蠟包埋切片活檢，讀片診斷性質(zhì)，若性質(zhì)難以確定則再行免疫組化染色診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組惡性胸腔積液診斷正確率和總體診斷正確率，觀察組各類惡性胸腔積液診斷正確率；觀察胸腔鏡下良惡性胸腔積液特征；比較兩組診斷靈敏度、特異性、準(zhǔn)確度。準(zhǔn)確度=（真陰性+真陽性）/總例數(shù)×100%；特異度=（真陰性+假陽性）×100%；靈敏度=（假陰性+真陽性）/真陽性[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組診斷正確率比較

觀察組惡性、良性胸腔積液診斷正確率及總體診斷正確率均較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2觀察組各類良惡性胸腔積液檢出情況比較

觀察組未明確診斷胸膜間皮瘤1例，其余惡性胸腔積液均全部檢出，符合率均為100.00%，見表2。

2.3 胸腔鏡下良惡性胸腔積液表現(xiàn)

結(jié)核性胸腔積液（圖1）胸腔鏡下表現(xiàn)為壁層、臟層胸膜或隔胸膜表面有大小不均的白色小結(jié)節(jié)，以壁層胸膜最多；或出現(xiàn)灰色或黃色彌散性小結(jié)節(jié)，可呈花斑狀；或胸膜棘皮樣變化，個別有干酪狀腫物，部分橫隔與肺臟間、臟壁胸膜間有纖維粘連帶，個別有鈣化斑。惡性胸腔積液胸腔鏡下主要有以下特點：隔胸膜或壁層胸膜有白色或灰黑色大小不均的小結(jié)節(jié)，部分有蜂窩樣，可伴有胸膜內(nèi)粘連；轉(zhuǎn)移瘤、肺鱗癌、小細(xì)胞肺癌等惡性腫瘤表現(xiàn)為胸膜腫物或胸膜結(jié)節(jié)；膿胸患者胸腔積液渾濁成膿性，胸膜有黃色結(jié)節(jié)和臟層胸膜表面膿胎樣病變，伴廣泛粘連；惡性胸膜間皮瘤（圖2）患者壁層胸膜有黑色或白色小結(jié)節(jié)，血運豐富，有“鋪路石”樣病變或胸膜腫物生長并出現(xiàn)“菜花”樣病變。

2.4 觀察組并發(fā)癥統(tǒng)計

發(fā)生皮下氣腫5例，術(shù)后發(fā)熱1例，胸痛4例，發(fā)生率為14.29%（10/70）。

2.5兩組診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度比較

觀察組靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

CES是廣譜腫瘤標(biāo)志物，能診斷多類型腫瘤，在胸腔積液中具有高陽性表達，因此在臨床中多與CA125、CA129等腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用共診斷腫瘤良惡性[10]。NSE是小細(xì)胞肺癌腫瘤標(biāo)志物診斷首選指標(biāo)，小細(xì)胞肺癌患者中80%患者NSE顯著升高[11-12]。以上腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測被認(rèn)為是診斷惡性胸腔積液重要輔助方法，但除腫瘤外的疾病引起胸腔積液和檢測中錯做誤差導(dǎo)致的假陽性仍難以避免，本研究中對照組惡性胸腔積液診斷正確率為83.33%。

本次研究中聯(lián)合診斷的觀察組診斷惡性胸腔積液正確率（95.65%）和良惡性診斷總體正確率（97.14%）均高于對照組（P均<0.05）。李會希[13]研究者研究160例胸腔積液患者發(fā)現(xiàn)胸腔鏡下主要的胸膜改變表現(xiàn)為：胸膜瓷片狀增厚、胸膜廣泛粘連、胸膜腫塊、胸膜結(jié)節(jié)；未出現(xiàn)異常；而惡性胸水主要表現(xiàn)為多發(fā)白色或黑灰色結(jié)節(jié)、胸膜增厚、充血、胸膜有息肉或白色膜狀無，胸水可為膿性或血性。本研究中惡性胸腔積液包括白色或灰黑色小結(jié)節(jié)、蜂窩樣、胸膜粘連、胸膜腫物增生、膿性胸積液、臟層胸膜表面膿胎樣病變等。與以上研究基本一致。但胸腔鏡下胸膜病灶外觀變化與惡性胸水無直接關(guān)系，不能僅靠觀察外觀判別良惡性，還需做活檢[14]。本研究再此基礎(chǔ)上結(jié)合NSE、CA199、CA125、CEA輔助良惡性鑒別，診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別高達96.56%、97.20%、98.01%。觀察組仍有2例患者未被胸腔鏡明確診斷，病理診斷為胸膜間皮瘤、間皮細(xì)胞輕度增生伴炎性肉芽組織，以良性病變?yōu)橹?。本次研究中所有良性胸腔積液均為結(jié)核性胸腔積液，未明確診斷可能是病程較久的結(jié)核性胸膜炎，無結(jié)核肉芽腫冰花，僅出現(xiàn)滲出物，因此未明確診斷[15-16]。

觀察組為聯(lián)合檢查，并發(fā)癥發(fā)生率較低，為14.29%，主要包括皮下氣腫、術(shù)后發(fā)熱、胸痛，并無腹脹性肺水腫、腫瘤皮下轉(zhuǎn)移、空氣栓塞、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。總結(jié)既往臨床經(jīng)驗與其他研究者心得可通過注意一下事項減少并發(fā)癥：①從雙腔引流管主管建立氣胸，回抽有胸水時緩慢注入氣體，考慮側(cè)管與皮下可能相同，因此避免側(cè)管注氣能避免皮下氣腫[17-18]；②術(shù)中確定胸膜病灶后通常在胸壁肋骨內(nèi)側(cè)表面壁層膜病灶取組織活檢，避免在肋間隙活檢可避免損傷血管引起大出血，避免取臟層膜活檢能避免損傷肺臟引起交通性氣胸；③活檢堅持“快準(zhǔn)狠”原則，縮短胸膜牽拉時間可緩解胸痛和胸膜反應(yīng)，對胸膜明顯增厚、嚴(yán)重粘連者應(yīng)先分離粘連、清除壞死組織，將壁層胸膜充分暴露再活檢，不同病變處應(yīng)取3～5塊組織以提高檢出率[19]。④內(nèi)科胸腔鏡術(shù)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，對切口周邊15 cm范圍消毒并鋪巾，術(shù)者堅持無菌操作，術(shù)后3 d行切口換藥，避免感染。⑤術(shù)畢確?；顧z處無出血后再將胸腔鏡和導(dǎo)管退出并縫合切口，及時從引流管抽出氣體，減少皮下腫風(fēng)險[20]。

綜上所述，可彎曲內(nèi)科胸腔鏡觀察范圍廣、操作性好，可取組織活檢，安全性好，聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物診斷能顯著提高診斷惡性胸腔積液靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度，為胸腔積液良惡鑒別提供有力依據(jù)。

[參考文獻]

[1] 吳海洪，李冀，高芳蝶，等. 腫瘤標(biāo)志檢測聯(lián)合胸腔鏡在惡性胸腔積液診斷中的應(yīng)用[J]. 中國老年學(xué)雜志，2015， 35（23）：6824-6826.

[2] 劉彤媌，石寒冰，王菲，等. 內(nèi)科胸腔鏡對惡性胸腔積液診治的臨床研究[J]. 臨床肺科雜志，2013，18（8）：1468-1469.

[3] 張永祥，張力，李月川，等. 經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡刷檢對惡性胸腔積液診斷的應(yīng)用價值[J]. 天津醫(yī)藥，2016，44（9）：1160-1163.

[4] 李冬瓊，李多，王文軍，等. 可彎曲內(nèi)科胸腔鏡在滲出性胸腔積液診斷中的應(yīng)用[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2015， 17（5）：9-12.

[5] 宋新宇，陳世雄，曾凡軍，等. 可溶性人類白細(xì)胞抗原G聯(lián)合癌胚抗原檢測在惡性胸腔積液中診斷價值[J]. 中國老年學(xué)雜志，2015，35（13）：3738-3739.

[6] 魏樹全，趙子文，鐘維農(nóng)，等. 內(nèi)科胸腔鏡對不明原因胸腔積液的診治價值[J]. 廣州醫(yī)藥，2014，45（4）：14-17.

[7] 趙愛國，孫明飛，張筱楊，等. 電視胸腔鏡輔助治療惡性胸腔積液療效分析[J]. 河南醫(yī)學(xué)研究，2015，11（10）：17-19.

[8] 宋金濤，閆天生，王可毅，等. 胸腔鏡在惡性胸腔積液治療中的應(yīng)用價值[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2016，25（3）：249-252.

[9] 李清賢，王慧林. 內(nèi)科胸腔鏡對胸腔積液診斷和治療的臨床價值[J]. 國際呼吸雜志，2016，36（4）：262-264.

[10] 孟小鵬，陳維. 電視胸腔鏡下胸膜固定術(shù)治療肺癌伴惡性胸腔積液31例分析[J]. 現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2014，26（1）：13-14.

[11] 王蓮芝，張晶，李瑩瑩，等. 經(jīng)可曲式內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢診斷結(jié)核性滲出性胸膜炎[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014， 52（22）：30-32.

[12] 杭慶雨，孟濤，付崇，等. 電視胸腔鏡手術(shù)治療惡性胸腔積液46例[J]. 中國實用醫(yī)刊，2013，40（14）：36-37.

[13] 李會希. 胸腔鏡檢查在良惡性胸腔積液患者診治中的應(yīng)用分析[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2015，36（5）：951.

[14] 郭欣. 內(nèi)科胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的應(yīng)用[J].國際呼吸雜志，2014，34（12）：946-947.

[15] 梁瀛，沈?qū)?，朱紅，等. 硬質(zhì)胸腔鏡與可彎曲電子胸腔鏡在不明原因胸腔積液中的應(yīng)用價值[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2015，24（1）：9-12.

[16] 譚海滔，劉潛，彭進，等. 基層醫(yī)院內(nèi)科胸腔鏡對不明原因胸腔積液的臨床診斷價值[J]. 世界臨床醫(yī)學(xué)，2016， 10（23）：35-36.

[17] 劉劍，羅志揚，甄國粹，等. 內(nèi)科胸腔鏡在不明原因的青壯年胸腔積液的診斷應(yīng)用[J]. 中外醫(yī)療，2014，24（17）：1-2，5.

[18] 周琪卉，顏瑾，王炯，等. 25例不明原因胸腔積液患者內(nèi)科電子胸腔鏡檢查結(jié)果分析[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2016， 22（8）：34-37.

[19] 孫家興，于文成，胡海燕，等. 惡性胸腔積液與結(jié)核性胸腔積液的診斷進展[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2013，13（14）：2780-2782，2789.

[20] 歐勤芳，陳華昕，高亮，等. 內(nèi)科胸腔鏡不良反應(yīng)216例分析[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志，2015，21（8）：1382-1383.

（收稿日期：2016-10-08）