劉智深　牛志勇　田少斌

[摘要] 目的 探討閉合復(fù)位內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折的臨床療效，并與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的療效進(jìn)行比較。方法 2014年1月～2016年1月我院收治小兒肱骨髁上骨折患者102例，其中52例用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療（觀察組），50例采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療（對(duì)照組），比較兩組的治療效果及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 隨訪6個(gè)月，兩組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組療效及并發(fā)癥相當(dāng)。但兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量較對(duì)照組明顯減少，骨折愈合時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短。兩組術(shù)后8 h、24 h和72 h疼痛評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)照組疼痛程度明顯較觀察組嚴(yán)重。術(shù)后72 h兩組疼痛輕微或無(wú)明顯疼痛。各組內(nèi)隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，疼痛逐步減輕。 結(jié)論 閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療小兒肱骨髁上骨折手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、骨折愈合時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕微、固定可靠，手術(shù)時(shí)可優(yōu)先行閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，再考慮切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 肱骨髁上骨折；閉合復(fù)位；切開(kāi)復(fù)位；克氏針內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R726.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）06-0071-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of closed reduction and internal fixation in the treatment of supracondylar fracture of humerus in children， and to compare with the effect of open reduction and internal fixation. Mehods 102 patients with supracondylar fractures of the humerus admitted in our hospital from January 2014 to January 2016 were enrolled. Among them， 52 patients were treated with closed reduction and Kirschner wire fixation （observation group）. 50 patients were given open reduction and internal fixation treatment（control group）， and the treatment effect and complications between the two groups were compared. Results The follow-up time was 6 months. There was no significant difference in the excellent rate of postoperative elbow flexion and postoperative complications between the two groups. The efficacy and complication of the two groups were similar. But the operation time， intraoperative blood loss and fracture healing time were statistically different between the two groups. The time of operation and the amount of bleeding in the observation group were significantly lower than those in the control group. The time of fracture healing was shorter than that of the control group. There were significant differences in pain scores between the two groups at 8 hours， 24 hours and 72 hours. The degree of pain in the control group was significantly higher than that in the observation group.72 hours after surgery， the two groups had mild or no pain.With the postoperative time， the pain gradually reduced in each group. Conclusion Closed reduction and internal fixation is applied for the treatment of supracondylar fracture of humerus in children， with short the operation time， little intraoperative bleeding， short fracture time， small surgical trauma， mild postoperative pain and reliable fixation. Closed reduction and internal fixation can be performed preferentially， and then the reduction and internal fixation is considered at surgery.

[Key words] Humeral supracondylar fracture； Closed reduction； Open reduction； Kirschner wire fixation

肱骨髁上骨折是兒童常見(jiàn)的肘部損傷，約占全部肘關(guān)節(jié)損傷的50%～70%。早期處理不當(dāng)可致前臂骨筋膜室綜合征、Volkmann缺血性攣縮、肘內(nèi)翻等。隨著骨折微創(chuàng)治療理念的不斷深入，選擇一種適合于兒童生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)的治療方案尤為重要。本研究自2014年1月～2016年1月采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療Gartland Ⅱ、Ⅲ型小兒肱骨髁上骨折，并與切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月～2016年1月我院診斷的102例肱骨髁上骨折患兒作為研究對(duì)象，符合以下條件： （1）年齡2～10歲；（2）均為新鮮閉合性骨折，受傷時(shí)間小于5 d；（3）Gartland 肱骨髁上骨折分型為Ⅱ、Ⅲ型；（4）排除骨折后存在血管、神經(jīng)損傷或術(shù)前有肘關(guān)節(jié)功能障礙者。根據(jù)治療方法的不同分為觀察組和對(duì)照組，觀察組52例，男28例，女24例；年齡2～10歲，平均年齡（5.6±1.3）歲；對(duì)照組50例，男26例，女24例；年齡2～10歲，平均年齡（5.8±1.5）歲；其中觀察組Ⅱ型30例，Ⅲ型22例，對(duì)照組Ⅱ型30例，Ⅲ型20例。觀察組和對(duì)照組的年齡、性別、骨折類型等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，患者有明確的聯(lián)系方式，資料完整，便于隨訪。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 全身麻醉后，患兒仰臥于手術(shù)床上，常規(guī)消毒鋪單，C型臂X線透視確認(rèn)骨折移位情況。助手握患肢上臂中段，術(shù)者握患肢前臂中段，相互對(duì)抗?fàn)恳?，牽引后根?jù)骨折遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)情況反方向旋轉(zhuǎn)前臂。遠(yuǎn)端旋前者將患肢前臂旋后，遠(yuǎn)端旋后者將患肢前臂旋前。伸肘位充分牽引，矯正旋轉(zhuǎn)移位和重疊移位。

術(shù)者一手繼續(xù)牽引，另一手拇指按壓肱骨內(nèi)上髁將骨折遠(yuǎn)端推向橈側(cè)，并用其余四指將骨折近端拉向尺側(cè)。橈偏型復(fù)位方向與此相反。下壓手掌的同時(shí)用維持牽引的手將患肢肘關(guān)節(jié)屈曲至120°。維持該復(fù)位狀態(tài)，C型臂透視正側(cè)位復(fù)位滿意后，先于肱骨外髁用1枚直徑1.5 mm的克氏針經(jīng)過(guò)骨折線穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，進(jìn)針角度為冠狀面與肱骨縱軸成約40°～50°、矢狀面向后約10°，然后將肘關(guān)節(jié)部分伸直，觸及肱骨內(nèi)上髁及尺神經(jīng)溝，用一手指遮擋尺神經(jīng)溝以保護(hù)尺神經(jīng)，于肱骨內(nèi)髁用1枚直徑1.5 mm的克氏針經(jīng)過(guò)骨折線穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)?？耸厢樈?jīng)皮進(jìn)入到達(dá)肱骨內(nèi)髁骨質(zhì)時(shí)，觀察患肢環(huán)小指是否活動(dòng)，如患側(cè)環(huán)小指活動(dòng)，則更換進(jìn)針點(diǎn)。C型臂透視確認(rèn)骨折復(fù)位及克氏針位置滿意后，將克氏針針尾折彎留在皮外約0.5 cm。觀察患側(cè)手指血運(yùn)及橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常。

1.2.2 對(duì)照組 全身麻醉后，患兒仰臥于手術(shù)床上，常規(guī)消毒鋪單，取肘關(guān)節(jié)外側(cè)手術(shù)切口，顯露骨折斷端，清理骨折斷端軟組織，牽引復(fù)位骨折斷端，于肱骨內(nèi)外髁經(jīng)過(guò)骨折斷端分別斜向?qū)?cè)打入2枚交叉克氏針。進(jìn)針角度及位置同觀察組。行內(nèi)髁克氏針固定時(shí)同樣需觸及尺神經(jīng)溝予以保護(hù)尺神經(jīng)。C型臂透視確認(rèn)骨折復(fù)位及克氏針位置滿意后，將克氏針針尾折彎留在皮外約0.5 cm。觀察肘關(guān)節(jié)血運(yùn)及橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常后，傷口內(nèi)放置引流皮片，逐層閉合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 應(yīng)用石膏托將患肘固定于屈曲60°～80°中立位。對(duì)照組術(shù)后3 d拔除引流皮片，術(shù)后2周拆線。兩組患兒術(shù)后4～6周復(fù)查X線片后拆除石膏及拔除克氏針，指導(dǎo)患兒逐步行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，采用Flynn肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分[1]進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：肘關(guān)節(jié)提攜角減少度數(shù)及肘關(guān)節(jié)屈伸減少度數(shù)0°～5°；良：肘關(guān)節(jié)提攜角減少度數(shù)及肘關(guān)節(jié)屈伸減少度數(shù)6°～10°；可：肘關(guān)節(jié)提攜角減少度數(shù)及肘關(guān)節(jié)屈伸減少度數(shù)11°～15°；差：肘關(guān)節(jié)提攜角減少度數(shù)及肘關(guān)節(jié)屈伸減少度數(shù)>15°。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患兒的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后尺神經(jīng)損傷、克氏針?biāo)蓜?dòng)移位、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。所有病例均隨訪6個(gè)月。

1.5 術(shù)后疼痛程度評(píng)價(jià)

觀察患兒術(shù)后8 h、24 h、72 h的疼痛程度。采用改良后的面部表情評(píng)分法，主要適用人群為學(xué)齡兒童和青少年[2]。這種方法一般不受年齡、性別、文化差異和認(rèn)知功能等的限制。當(dāng)疼痛評(píng)分≥6分時(shí)，患兒需要藥物鎮(zhèn)痛[3]。見(jiàn)圖1。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料服從正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)后疼痛評(píng)分采用重復(fù)測(cè)量方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定及術(shù)后并發(fā)癥分析

肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定及術(shù)后并發(fā)癥采用χ2檢驗(yàn)，兩組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1），兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。

2.2 手術(shù)時(shí)間、出血量及骨折愈合時(shí)間分析

兩組手術(shù)時(shí)間、出血量及骨折愈合時(shí)間采用t檢驗(yàn)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表3）。與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，出血量明顯減少，骨折愈合時(shí)間明顯縮短。

2.3 術(shù)后疼痛評(píng)分分析

術(shù)后疼痛評(píng)分采用重復(fù)測(cè)量方差分析（表4）顯示，術(shù)后8 h、24 h和72 h兩組疼痛評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)照組疼痛程度明顯較觀察組嚴(yán)重。術(shù)后8 h對(duì)照組患兒均需應(yīng)用止痛藥物，觀察組僅個(gè)別患兒應(yīng)用止痛藥物。術(shù)后24 h對(duì)照組多數(shù)患兒仍需應(yīng)用止痛藥物，觀察組患兒均未應(yīng)用止痛藥物。術(shù)后72 h兩組疼痛輕微或無(wú)明顯疼痛，無(wú)需應(yīng)用止痛藥物。各組內(nèi)隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，疼痛逐步減輕，止痛藥物劑量逐步減少，直至停藥。

3 討論

肱骨髁上骨折是最常見(jiàn)的兒童肘部骨折。由于3～10歲兒童肱骨髁上區(qū)域處于重建時(shí)期，骨皮質(zhì)薄、肘部韌帶松弛，因此肱骨髁上骨折最多見(jiàn)于這個(gè)時(shí)期的兒童。特別是 5～8歲兒童，在外力作用下易發(fā)生肱骨髁上骨折[4]。按照Gartland分型標(biāo)準(zhǔn)[5，6]，Gartland Ⅰ型骨折基本無(wú)移位，骨折斷端穩(wěn)定，通常石膏外固定即可，恢復(fù)良好。對(duì)于移位明顯的Gartland Ⅱ、Ⅲ型小兒肱骨髁上骨折，單純依靠石膏外固定維持骨折端的穩(wěn)定常需過(guò)度屈曲肘關(guān)節(jié)位固定，大大增加了骨筋膜室綜合征和Volkmann缺血性攣縮發(fā)生的可能，且單純石膏外固定易出現(xiàn)骨折斷端再移位[7]。因此，Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折應(yīng)首選手術(shù)克氏針內(nèi)固定，單純石膏外固定不宜作為常規(guī)方法使用[8]。肘關(guān)節(jié)屈肘角度與骨筋膜室綜合征發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，對(duì)于Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折，無(wú)論閉合復(fù)位還是切開(kāi)復(fù)位均應(yīng)予以克氏針內(nèi)固定，以便肘關(guān)節(jié)置于屈肘50°～60°[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折術(shù)后Flynn 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥與切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，患兒遠(yuǎn)期隨訪療效相當(dāng)。但閉合復(fù)位組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量與對(duì)照組相比明顯減少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；閉合復(fù)位組較切開(kāi)復(fù)位組骨折斷端愈合時(shí)間明顯縮短，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與閉合復(fù)位組手術(shù)創(chuàng)傷小、骨折斷端軟組織剝離少、斷端血運(yùn)醫(yī)源性破壞少有關(guān)。兩組患兒術(shù)后8 h、24 h和72 h疼痛程度有顯著差異。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組較閉合復(fù)位內(nèi)固定組疼痛程度明顯嚴(yán)重，切開(kāi)復(fù)位組術(shù)后患兒均需藥物鎮(zhèn)痛，閉合復(fù)位僅個(gè)別患兒需要服用止痛藥物。術(shù)后疼痛是外科創(chuàng)傷引起機(jī)體不愉快的感覺(jué)和情緒體驗(yàn)。過(guò)去由于對(duì)小兒疼痛的認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為小兒對(duì)疼痛無(wú)記憶，因此對(duì)小兒疼痛的關(guān)注及治療一直相對(duì)滯后。隨著對(duì)疼痛機(jī)制的不斷深入研究發(fā)現(xiàn)，與成人相比，由于缺乏中樞抑制和發(fā)生更強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)等因素，小兒可能對(duì)疼痛更加敏感，可能經(jīng)歷較成人更劇烈的疼痛[10]。此外，術(shù)后疼痛經(jīng)歷會(huì)對(duì)患兒產(chǎn)生長(zhǎng)期影響，諸如術(shù)后長(zhǎng)期的行為學(xué)改變及對(duì)疼痛耐受力降低，均將直接影響患兒今后的情感、患肢功能鍛煉、活動(dòng)能力的發(fā)育和成長(zhǎng)[11]。因此手術(shù)術(shù)后疼痛程度對(duì)患兒的影響較大，選擇一種無(wú)痛或疼痛輕微的術(shù)式尤為重要。對(duì)于移位明顯的Gartland Ⅱ、Ⅲ型小兒肱骨髁上骨折，應(yīng)用閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)出血少、骨折愈合時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后患兒疼痛輕微、肘關(guān)節(jié)無(wú)手術(shù)切口瘢痕形成，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與經(jīng)典的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定療效等同，因此，閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定為治療小兒肱骨髁上骨折的優(yōu)先選擇[12]。

應(yīng)用閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療肱骨髁上骨折需注意：①患兒傷后應(yīng)盡早手術(shù)，利于術(shù)中骨折斷端復(fù)位；②手術(shù)建議在全麻下進(jìn)行，可獲得良好的肌松及避免患兒產(chǎn)生恐懼感；③尺神經(jīng)的損傷是閉合復(fù)位內(nèi)固定最常見(jiàn)的并發(fā)癥[13]。傷后肘部嚴(yán)重腫脹，不能觸及內(nèi)上髁的頂點(diǎn)，或極度屈肘時(shí)發(fā)生尺神經(jīng)向前滑脫，這些均是內(nèi)側(cè)穿針損傷尺神經(jīng)的危險(xiǎn)因素。我們通常先行外側(cè)穿針，然后部分伸直肘關(guān)節(jié)，應(yīng)用C型臂透視定位肱骨內(nèi)上髁，并通過(guò)拇指按壓尺神經(jīng)溝處避免克氏針向后滑動(dòng)，可有效地避免尺神經(jīng)醫(yī)源性損傷[14]。④如閉合復(fù)位困難，則果斷改為切開(kāi)復(fù)位，應(yīng)避免反復(fù)手法復(fù)位，加重軟組織損傷，導(dǎo)致骨筋膜室綜合征和骨化性肌炎發(fā)生率增加[15]。但對(duì)于閉合復(fù)位不滿意、合并血管神經(jīng)損傷、合并同側(cè)前臂或上臂骨折、傷后>7 d病例則應(yīng)采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[14]。

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（收稿日期：2016-12-08）