谷軍飛，任立新，張勇，李建興，王柱，趙清，霍紅旭

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 泌尿外科，河北 石家莊 050000）

腎周脂肪粘連對后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的影響*

谷軍飛，任立新，張勇，李建興，王柱，趙清，霍紅旭

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 泌尿外科，河北 石家莊 050000）

目的 評估腎周脂肪粘連對后腹腔鏡腎部分切除術(shù)（PN）的影響。方法 回顧2013年10月－2015年12月收治行后腹腔鏡PN術(shù)的患者共52例。通過術(shù)前CT圖像和手術(shù)操作，依據(jù)患者腎周脂肪有無粘連，分成粘連組與無粘連組。比較兩組患者的一般臨床資料及圍手術(shù)期數(shù)據(jù)之間的差異。結(jié)果 粘連組與無粘連組在體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腫瘤最大徑、腎臟熱缺血時(shí)間、住院時(shí)間、美國麻醉師協(xié)會(huì)評分（ASA）及RENAL評分的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。粘連組與無粘連組相比年齡大[（59.25±11.03）vs（49.71±11.86）歲，P =0.004]，男性患者比例高（75.0% vs 46.4%，P =0.036），高血壓患者多（62.5% vs 28.6%，P =0.014），糖尿病患者多（41.7% vs 14.3%，P =0.026），腹腔內(nèi)脂肪（IAF）多[（2.02±0.47）vs（1.35±0.66）cm，P =0.000]，手術(shù)時(shí)間長[（146.08±45.45）vs（119.32±28.83）min，P =0.017）]，術(shù)中失血量多[（82.92±45.73）vs（51.79± 25.10）ml，P =0.005）]。結(jié)論 腎周脂肪粘連使后腹腔鏡PN術(shù)的手術(shù)時(shí)間及出血量增加，但對腎臟熱缺血時(shí)間及住院時(shí)間無明顯影響。這在一定程度上增加了手術(shù)過程中分離的難度，但并不增加腫瘤切除的難度。

腎腫瘤；腎部分切除術(shù)；后腹腔鏡；腎周脂肪；手術(shù)復(fù)雜程度

對于腎腫瘤直徑＜4 cm的患者，腎部分切除術(shù)（partial nephrectomy，PN）已經(jīng)成為其首選的手術(shù)方法[1]。后腹腔鏡PN術(shù)已經(jīng)被我國泌尿外科醫(yī)生廣泛接受[2-4]，但是其技術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線相對經(jīng)腹腔入路較長[5]。國外學(xué)者以腫瘤的解剖特點(diǎn)為基礎(chǔ)，提出了許多評分系統(tǒng)來預(yù)測手術(shù)難度，如RENAL評分及PADUA評分[6-7]。盡管目前的評分系統(tǒng)描述了腫瘤的解剖學(xué)特點(diǎn)，但卻忽略了腫瘤所處的環(huán)境。腎周脂肪粘連為腎周脂肪的炎癥反應(yīng)，脂肪與腎實(shí)質(zhì)粘連緊密，手術(shù)過程中增加分離腎臟的難度，容易出血和撕破腎臟被膜，其發(fā)生機(jī)制尚不明確[8]。本科2013年10月-2015年12月評估腎周脂肪粘連對后腹腔鏡PN術(shù)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月-2015年12月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科收治行后腹腔鏡PN術(shù)的患者共52例。其中，男31例，女21例。

1.2 方法

通過術(shù)前CT圖像（圖1）和手術(shù)操作情況（圖2），依據(jù)患者腎周脂肪有無粘連，分成粘連組與無粘連組。其中，粘連組24例，無粘連組28例。收集兩組患者的平均年齡、性別、既往高血壓、糖尿病病史、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（American society of anesthesiologists，ASA）、RENAL評分、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、腫瘤最大直徑和腹腔內(nèi)脂肪厚度（intra-abdominal fat，IAF）等數(shù)據(jù)。其中RENAL評分分類：低度復(fù)雜（4～6分）、中度復(fù)雜（7～9分）、高度復(fù)雜（10～12分）。計(jì)算IAF值：在腎靜脈水平測量腎臟背側(cè)至腰大肌的脂肪厚度。記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、腎臟熱缺血時(shí)間、術(shù)中失血量和住院時(shí)間等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較兩組的性別組成、高血壓患者比例、糖尿病患者比例、ASA評分和RENAL評分構(gòu)成比。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用兩樣本t檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 腎周脂肪粘連CT圖像Fig.1 CT images of APF

圖2 腎周脂肪粘連鏡下手術(shù)操作Fig.2 Operation under endoscopic of APF

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組間ASA評分、RENAL評分、BMI及腫瘤最大直徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。粘連組與無粘連組相比，年齡大[（59.25±11.03）vs（49.71± 11.86）歲，P =0.004]，男性患者比例多（75.0% vs 46.4%，P =0.036），高血壓患者多（62.5% vs 28.6%，P =0.014），糖尿病患者多（41.7% vs 14.3%，P = 0.026），IAF多 [（2.02±0.47）vs（1.35±0.66）cm，P = 0.000]。見表1。

2.2 手術(shù)結(jié)果比較

兩組間患者腎臟熱缺血時(shí)間及住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。粘連組與無粘連組相比，手術(shù)時(shí)間長[（146.08±45.45）vs（119.32±28.83）min，P = 0.017]，術(shù)中失血量多[（82.92±45.73）vs（51.79± 25.10）ml，P =0.005]。見表2。

表1 粘連組與無粘連組臨床特點(diǎn)比較Table 1 Comparison of characteristic between the two groups

表2 粘連組與無粘連組圍手術(shù)期的結(jié)果比較 （±s）Table 2 Comparison of peri-operative outcomes between the two groups （±s）

表2 粘連組與無粘連組圍手術(shù)期的結(jié)果比較 （±s）Table 2 Comparison of peri-operative outcomes between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 熱缺血時(shí)間/min 術(shù)中失血量/ml 住院時(shí)間/d粘連組（n =24） 146.08±45.45 27.17±7.55 82.92±45.73 12.54±4.06無粘連組（n =28） 119.32±28.83 25.21±5.64 51.79±25.10 10.61±3.70 t值 2.45 1.07 2.97 1.80 P值 0.017 0.292 0.005 0.078

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡下PN術(shù)已成為治療早期腎腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法[1]。基于手術(shù)本身的特點(diǎn)，腎臟熱缺血時(shí)間及術(shù)后腎功能恢復(fù)一直是腎部分切除術(shù)討論的焦點(diǎn)，其手術(shù)難度較高，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也相對較高。眾多學(xué)者提出了許多基于腎臟及腫瘤解剖學(xué)為特點(diǎn)的評分系統(tǒng)，用來描述腎部分切除術(shù)的難易程度。RENAL評分等較為簡單、直觀，各項(xiàng)參數(shù)較易獲得，臨床應(yīng)用可重復(fù)性高。通過影像學(xué)評分，客觀的反應(yīng)腫瘤的復(fù)雜程度，用來預(yù)測手術(shù)難度，但是其預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的能力仍存在爭議[7]。盡管，目前的評分系統(tǒng)能夠強(qiáng)調(diào)腎臟及腫瘤的解剖學(xué)特點(diǎn)，但卻忽視了在手術(shù)過程中，腫瘤分離和暴露的客觀內(nèi)在因素。

腎周脂肪的硬化及粘連，其發(fā)生機(jī)制尚不明確，纖維化、自身免疫及炎癥反應(yīng)等因素可能參與了上述過程。腎周脂肪粘連是由于腎周脂肪和腎實(shí)質(zhì)之間的炎癥性粘連，使得腎臟的游離和腫瘤的暴露變得更加困難，增加手術(shù)操作難度。其原因可能為：從腎實(shí)質(zhì)上游離緊實(shí)厚密的腎周脂肪粘連導(dǎo)致較多的被膜剝脫；其周圍導(dǎo)致一些血管發(fā)生炎癥反應(yīng)，在腫瘤暴露時(shí)引起繼發(fā)性出血[1，8]。本研究依據(jù)術(shù)前CT影像和術(shù)中鏡下手術(shù)操作圖像，觀察腎周脂肪炎性條索確定腎周脂肪有無粘連。在本組中，粘連組平均年齡高于無粘連組[（59.25±11.03）vs（49.71±11.86），P =0.004]，粘連組男性患者比例高于無粘連組（75.0% vs 46.4%，P =0.036），與ZHENG等[9]的研究結(jié)果一致。在粘連組中，患者合并高血壓及糖尿病的發(fā)生率高于無粘連組（62.5% vs 28.6%，P =0.014，41.7% vs 14.3%，P =0.026）。本研究結(jié)果表明，腎周脂肪粘連多見于高齡、男性，且合并高血壓、糖尿病的患者。相對于無粘連組相，粘連組手術(shù)時(shí)間更長[（146.08± 45.45）vs（119.32±28.83）min，P =0.017]，術(shù)中出血量更多[（82.92±45.73）vs（51.79±25.10）ml，P =0.005]。筆者分析其原因：①硬化、粘連的腎周脂肪較難分離，找尋腫瘤及辨認(rèn)腫瘤邊界所需時(shí)間較長；②腎周脂肪內(nèi)有較多微小血管，具有易出血的特點(diǎn)。盡管腎周脂肪粘連增加了分離、顯露腫瘤的難度和術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，但對腎臟熱缺血時(shí)間和完整切除腫瘤的影響可能不大。兩組腎臟熱缺血時(shí)間[（27.17±7.55）vs（25.21±5.64）min，P =0.292]無明顯差異，盡管腎周脂肪粘連會(huì)增加手術(shù)過程中分離的難度，但術(shù)者已有超過500例后腹腔鏡PN術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，鏡下切除腫瘤和縫合腎臟的技術(shù)嫻熟。因此，對腎臟熱缺血時(shí)間沒有太大影響。

不但腎周脂肪的“質(zhì)”會(huì)增加手術(shù)難度，其“量”同樣存在一定的影響。HOUSE等[10]發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)脂肪的厚度與胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)。GORIN等[11]研究腎周脂肪厚度與微創(chuàng)PN術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系，得到了相似的結(jié)果。而MACLEOD等[12]研究表明腹腔內(nèi)脂肪（腎周脂肪）相對于BMI而言，可以更好地預(yù)測腹腔鏡下PN術(shù)的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。在本研究中，盡管兩組間BMI無明顯差異，但是粘連組腹腔內(nèi)IAF多于無粘連組[（2.02±0.47）vs（1.35±0.66）cm，P =0.000]，得出同樣的結(jié)論。

筆者認(rèn)為腎周脂肪的硬化及粘連同腎周脂肪的厚度反應(yīng)了腎臟周圍環(huán)境的復(fù)雜程度。同RENAL評分等同時(shí)應(yīng)用可綜合腎臟腫瘤的解剖特點(diǎn)及腫瘤周圍的環(huán)境因素，更好地預(yù)測手術(shù)難度。因此，將腎周脂肪粘連的評估與RENAL評分相結(jié)合，可能會(huì)更加全面、客觀地評估腹腔鏡下PN術(shù)的復(fù)雜程度，但仍需要進(jìn)一步前瞻性研究證實(shí)。

綜上所述，筆者認(rèn)為腎周脂肪粘連增加手術(shù)過程中分離的難度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量，但沒有增加切除腫瘤的難度，同時(shí)對腎臟熱缺血時(shí)間及住院時(shí)間沒有太大影響。但本研究有其局限性，是一項(xiàng)回顧性研究，病例數(shù)有限，在今后的研究中，仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大臨床研究。因此，腎周脂肪粘連可能作為評估腹腔鏡下PN術(shù)的難易程度的一項(xiàng)新指標(biāo)。

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（吳靜 編輯）

Impact of aderent perirenal fat on retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy*

Jun-fei Gu, Li-xin Ren, Yong Zhang, Jian-xing Li, Zhu Wang, Qing Zhao, Hong-xu Huo
(Department of Urology, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang, Hebei 050000, China)

Objective To evaluate the impact of aderent perirenal fat (APF) on retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy (RLPN). Methods Clinical data of 52 patients who underwent RLPN for a small renal tumor from October 2013 to December 2015 was analyzed retrospectively. All the patients were divided into two groups according to the presence of APF by preoperative computed tomography imaging. Clinical data was collected including patients’ age, gender, BMI, history of hypertension, history of diabetes, American Society of Anesthesiologists score (ASA), intra-abdominal fat (IAF), tumor size, RENAL Nephrometry score (RNS), operative time, warm ischaemia time (WIT), estimated blood loss (EBL), and length of hospital stay. Results Between the two groups, the BMI, tumor size, WIT, length of hospital stay were similar [(26.70 ± 3.33) kg/m2vs (25.65 ± 4.01) kg/m2, (3.53 ± 1.21) cm vs (3.64 ± 1.05) cm, (27.17 ± 7.55) min vs (25.21 ± 5.64) min, (12.54 ± 4.06) d vs (10.61 ± 3.70) d, P ＞ 0.05)], as well as the ASA and RNS. APF patients were older [(59.25 ± 11.03) y vs (49.71 ± 11.86) y, P = 0.004]. There were a high proportion of men (75.0% vs 46.4%, P = 0.036), patients with hypertension (62.5% vs 28.6%, P = 0.014), and patients with diabetes (41.7% vs 14.3%, P = 0.026). In the APF group, IAF was more [(2.02 ± 0.47) cm vs (1.35 ± 0.66) cm, P = 0.000], operative time was longer [(146.08 ± 45.45) min vs (119.32 ± 28.83) min, P = 0.017], and EBL was higher [(82.92 ± 45.73) ml vs (51.79 ± 25.10) ml, P = 0.005]. Conclusion Theadherent preirenal fat sticking renal results in a longer operative time and a higher EBL, but has no infl uences on the WIT and length of hospital stay. APF makes it diffi cult to expose the tumor, not to remove it.

renal tumor; partial nephrectomy; retroperitoneal laparoscop; perirenal fat; operation complexity

R699.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.005

1007-1989（2017）05-0019-04

2017-02-10

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃（No：20170094）

張勇，E-mail：gjffjg123456@163.com