李志強，魏經(jīng)漢

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兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速的診斷

李志強1，魏經(jīng)漢1

兒茶酚胺敏感性室性心動過速（Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia，CPVT）是一種少見的遺傳性惡性心律失常。以運動或情緒激動誘發(fā)的雙向性或多形性室速為特征，不伴結(jié)構(gòu)性心臟病和QT間期延長[1]，嚴(yán)重者可進(jìn)一步發(fā)展為室顫而引起暈厥甚至猝死，是青少年發(fā)生心源性猝死的重要病因之一[2]。目前已經(jīng)確定與CPVT有關(guān)的突變基因有RyR2[3]和CASQ2[4]，RyR2和CASQ2基因的突變使RyR2通道蛋白出現(xiàn)異常，引起心肌細(xì)胞肌質(zhì)網(wǎng)持續(xù)緩慢地釋放Ca2+，而這在兒茶酚胺的刺激下會更加明顯，從而使心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，引起心肌細(xì)胞延遲后除級（DAD），進(jìn)一步誘發(fā)有生命威脅的室性心律失常。

1 病例

患者女性，23歲，主因“間斷性心慌、胸悶16年，加重1月”入院。16年前因驚嚇后出現(xiàn)暈厥，持續(xù)1 h后緩解，不伴抽搐及大小便失禁。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“心律失常 室性早搏”，經(jīng)藥物（具體用藥不詳）治療后緩解，間斷治療8年余。5年前因吵架再次出現(xiàn)暈厥，未行處理，之后常因情緒激動或勞累，出現(xiàn)心慌、胸悶、伴胸前區(qū)疼痛，但未再發(fā)生暈厥。1月前再次因吵架發(fā)生暈厥，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“心律失常”，家族中無類似病史和心臟猝死史者。3年前婚前體檢發(fā)現(xiàn)乙肝病毒陽性，2年半前出現(xiàn)腹水，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療半月后好轉(zhuǎn)出院，半年前順產(chǎn)1女，體檢發(fā)現(xiàn)“乙肝早期肝硬化”，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。在外院行運動試驗可疑陽性，為進(jìn)一步治療來我院。入院查體：T：36.5℃，P：67 次/min，R：18 次/min，BP：127/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心濁音界無擴大，心率67次/min，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。相關(guān)檢查：乙肝五項：HBsAg（+） 7804 COI、HBeAg（+） 4.25 COI、HBcAb（+）：0.006 COI。其余檢查未見明顯異常。入院心電圖（圖1）示：竇性心律，頻發(fā)室早，QT間期延長。24 h動態(tài)心電圖示：竇性心律，伴頻發(fā)多源室性早搏（室早總數(shù)：66 478次）、短陣室性心動過速（共檢出2504陣，最長一陣持續(xù)42 s）、QT時間延長、持續(xù)性部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變、慢頻率狀態(tài)時U波明顯、心率變異性顯著高于異常。入院診斷：①心律失常：頻發(fā)室早、短陣室速，心功能Ⅳ級；②慢性乙型病毒性肝炎。入院后予以口服酒石酸美托洛爾片25 mg/d，服用4 d后心電圖無變化遂停用，肝硬化給予恩替卡韋分散片0.5 mg/d，復(fù)方甘草酸甘片3片，2/d，患者心慌胸悶較前好轉(zhuǎn)，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律、頻發(fā)多源性室早、短陣室速、逸搏心律。后作三維標(biāo)測引導(dǎo)下射頻消融術(shù)，患者為多源性室早，形態(tài)多變，標(biāo)測其中一種室早，V1導(dǎo)聯(lián)室早呈RS型，激動順序模型顯示左室間隔部局部提前最早，最早點提前參考點77 ms，起搏標(biāo)測與臨床室早相似，于該點及其附近放電試消融，未見室早減少，提示消融無效，之后多次進(jìn)行標(biāo)測與試消融，均未見室早減少，患者消融過程中胸悶等不適感明顯，遂結(jié)束手術(shù)?；仡櫜∈放c心電圖表現(xiàn)，患者初發(fā)年齡6歲，因恐懼出現(xiàn)暈厥，每次暈厥發(fā)作均有情緒激動等明顯誘因，無結(jié)構(gòu)性心臟病改變，入院后動態(tài)心電圖監(jiān)測到患者情緒激動時，心電圖由頻發(fā)室性早搏二聯(lián)律轉(zhuǎn)為多形性室速，在情緒穩(wěn)定后逐漸轉(zhuǎn)為室性早搏二聯(lián)律，最后轉(zhuǎn)為正常，符合CPVT的臨床表現(xiàn)。臨床診斷為CPVT。改為美西律150 mg 3/d，治療4 d后心電監(jiān)護(hù)示心律失常較前好轉(zhuǎn)，但仍見頻發(fā)室性早搏二聯(lián)律，加用酒石酸美托洛爾片25 mg，2/d，患者癥狀好轉(zhuǎn)后要求出院，出院診斷：①心律失常 頻發(fā)室早、兒茶酚胺敏感性多形性室速，心功能Ⅱ級②慢性乙型病毒性肝炎。囑其院外規(guī)律服用“美西律片、酒石酸美托洛爾片等藥物，1月后復(fù)查動態(tài)心電圖（圖2）示：總心搏數(shù)98 899次、室早總數(shù)15 061次、短陣室速376次。

圖1 患者入院時心電圖，平均心率：100 次/min，QT/QTc：414/534，Ⅱ?qū)?lián)可見典型的雙向形室速

圖2 患者治療1月后動態(tài)心電圖記錄到短陣室速改變

2 討論

CPVT的臨床表現(xiàn)多樣化，首發(fā)癥狀主要以反復(fù)發(fā)作的暈厥為主，但也會出現(xiàn)胸痛、胸悶、心悸等不典型癥狀[5]，患者多在7～9歲起病，常誤診為癲癇，甚至按癲癇治療多年。有些則誤診為血管迷走性暈厥，而未行進(jìn)一步檢查和治療。CPVT大多數(shù)心臟猝死事件常發(fā)生在首發(fā)癥狀后10年內(nèi)發(fā)生，而多項研究表明，如能早期識別和治療，將明顯降低CPVT患者的猝死風(fēng)險[5-7]。

本例患者入院心電監(jiān)測顯示，即使靜息情況下，仍存在大量室性早搏，這與CPVT靜息心電圖表現(xiàn)為正常相矛盾。劉坤等[8]在小鼠實驗研究表明，乙型肝炎病毒可誘導(dǎo)小鼠產(chǎn)生抗β1-腎上腺素能受體抗體，該抗體可明顯延長心肌細(xì)胞平臺期時程，引起多種心律失常的發(fā)生，另外，本例患者QTc間期在靜息時期間斷出現(xiàn)延長，而在發(fā)生室速時QT間期并無延長，并未出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)性室速的改變，不符合長QT間期綜合征的特點，研究表明丙肝病毒和酒精引起的肝硬化患者心電圖可出現(xiàn)QTc間期延長[9,10]，我們推測本例患者中出現(xiàn)的這些特殊情況可能與患者本身的乙肝病毒感染相關(guān)。除此之外，CPVT仍需和Andersen-Tawil綜合征進(jìn)行鑒別[11]，Andersen-Tawil綜合征是KCNJ2基因突變引起的一種遺傳性離子通道病，患者常以室性心律失常，伴QT間期延長和明顯的U波，周期性麻痹，輕度面部和（或）骨骼發(fā)育異常為特征[12]。丁昌紅等[13]曾報道了一例Andersen-Tawil綜合征起初被誤診為CPVT的患者。本例患者面部和骨骼并無發(fā)育異常，且無周期性麻痹出現(xiàn)，故沒有考慮該病。因為患者方面原因，本例患者未進(jìn)行基因診斷。在治療方面，我們嘗試了射頻消融，但失敗了。Kaneshiro等[14]曾報道了首例成功消融的例子，Herron等[15]在R2R2R4996c基因敲除CPVT小鼠模型上的研究表明，浦肯野氏細(xì)胞可能是雙向性室速或多源性室速的起源點，這也為CPVT患者射頻消融術(shù)的治療進(jìn)一步提供了理論依據(jù)。但由于射頻消融術(shù)是局麻手術(shù)，術(shù)中患者情緒緊張有可能會導(dǎo)致CPVT的出現(xiàn)，這也值得我們注意。

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本文編輯：孫竹

R541.71

A

1674-4055(2017)05-0622-02

1450052 鄭州,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科

李志強,E-mail:zzlizhiqiang2016@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.05.31