吳加明+沈衛(wèi)星+牛和明+郭濤+鄧永

[摘 要] 目的：分析鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中鎖骨上神經(jīng)的保護(hù)效果，總結(jié)治療體會。方法：48例病例為2011年2月至2016年2月收治的有6個月以上隨訪資料鎖骨骨折患者?；颊咝g(shù)中均接受鎖骨上神經(jīng)保護(hù)性游離，觀察指標(biāo)包括手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及麻木感覺、肩關(guān)節(jié)功能評分、皮膚感覺障礙面積變化。結(jié)果：患者平均手術(shù)時間（70.42±8.15）min，術(shù)中出血量（53.87±7.02）mL，骨折愈合時間（12.26±2.08）周，活動恢復(fù)時間（14.93±2.25）周，患者術(shù)后均未見感染、鋼板斷裂、切口裂開等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后6個月麻木程度：無35例（81.40%），輕度8例（18.60%）；麻木對生活的影響：無37例（86.05%），輕度6例（13.95%）；疼痛程度：無43例（100.00%）?；颊咝g(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分總分為（87.26±2.24）分。患者3個月皮膚感覺障礙面積為（46.43±3.17）cm2，術(shù)后6個月降至（12.07±2.24）cm2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中保護(hù)性游離鎖骨上神經(jīng)，對于鎖骨骨折患者肩關(guān)節(jié)功能及感覺功能的恢復(fù)具有積極意義，神經(jīng)保護(hù)操作需要一定手術(shù)技巧。

[關(guān)鍵詞] 鎖骨骨折；切開復(fù)位內(nèi)固定；鎖骨上神經(jīng)；保護(hù)性游離

中圖分類號：R683 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）03-097-02

DOI：10.11876/mimt201703040

鎖骨骨折是臨床常見骨折類型，約占全身骨折的5%～10%，占肩胛帶損傷的35%以上，多數(shù)患者骨折發(fā)生于中遠(yuǎn)段且為粉碎性骨折，需行切開復(fù)位內(nèi)固定治療[1]。切開復(fù)位內(nèi)固定治療的常規(guī)切口位于鎖骨中外1/3處，此處有數(shù)個鎖骨上神經(jīng)分支通過且位置相對表淺，過往臨床對鎖骨上神經(jīng)保護(hù)的重視度不足，患者術(shù)后皮膚感覺障礙發(fā)生率較高[2]。隨著手術(shù)觀念由確保治療效果向生活質(zhì)量改善的改變，近年來臨床愈發(fā)重視術(shù)中鎖骨上神經(jīng)的保護(hù)性游離，以降低神經(jīng)損傷所致麻木癥狀風(fēng)險 [3]。為明確術(shù)中鎖骨上神經(jīng)保護(hù)對患者恢復(fù)質(zhì)量的影響，避免并發(fā)癥發(fā)生，本文總結(jié)分析近年來我科鎖骨骨折患者內(nèi)固定術(shù)中保護(hù)經(jīng)驗，現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

48例病例為2011年2月至2016年2月收治鎖骨骨折患者，患者均為鎖骨中遠(yuǎn)段骨折，接受切開復(fù)位內(nèi)固定治療，骨折至手術(shù)時間<2周，排除陳舊性骨折、多處骨折、合并頸髓損傷者及隨訪時間≥6個月者?；颊吣挲g19～57歲，平均（41.06±8.74）歲，其中男19例，女24例，致傷原因：高能量損傷（車禍、高處墜落等）23例，低能量損傷（摔傷、跌傷等）20例；骨折塊形狀：橫形4例，斜形7例，粉碎性32例；骨折性質(zhì)：閉合性34例，開放性9例。

1.2 手術(shù)方案

患者行臂叢加頸淺叢麻醉或全麻，麻醉前將1%利多卡因注射于標(biāo)注位置，若患者出現(xiàn)肩部、胸上部感覺麻木，則表明定位準(zhǔn)確[4]?；颊咂脚P于透視床，肩部墊枕抬高，以骨折端為中心，沿鎖骨上緣作斜行切口，于皮膚、真皮層切開后，以血管鉗鈍性分離皮下脂肪層直至頸闊肌深筋膜層，直視下明確鎖骨上神經(jīng)分支并游離，游離長度約為2.5～4.5 cm，游離范圍以方便內(nèi)固定為準(zhǔn)，并以橡皮條牽引，于復(fù)位內(nèi)固定后歸位[5]。術(shù)后常規(guī)處理及肩關(guān)節(jié)功能鍛煉[6]。

1.3 術(shù)后隨訪及指標(biāo)評定

本研究納入的48例為術(shù)后隨訪時間6個月以上患者。于術(shù)后6個月應(yīng)用自制調(diào)查表進(jìn)行麻木感覺評定，包括麻木程度、麻木對生活的影響及疼痛程度，分級均為無、輕度、中度、重度；肩關(guān)節(jié)功能評分于術(shù)后6個月實施，參照Constant-Murley量表[7]，包括疼痛、日?；顒幽芰Α⒓珀P(guān)節(jié)活動范圍、肌力等4項指標(biāo)，總分100分，得分越高則肩關(guān)節(jié)功能越佳；皮膚感覺障礙面積評價于術(shù)后3個月、術(shù)后6個月實施，采用方格法計算患側(cè)前胸壁、肩部皮膚感覺障礙范圍[8]。使用SPSS 18.0進(jìn)行分析，皮膚感覺障礙面積以（x±s）表示，并采用t檢驗，P<0.05則表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者平均手術(shù)時間（70.42±8.15）min，術(shù)中出血量（53.87±7.02）mL，骨折愈合時間（12.26±2.08）周，活動恢復(fù)時間（14.93±2.25）周，患者術(shù)后均未見感染、鋼板斷裂、切口裂開等并發(fā)癥發(fā)生。

患者術(shù)后6個月麻木程度：無35例（81.40%），輕度8例（18.60%）；麻木對生活的影響：無37例（86.05%），輕度6例（13.95%）；疼痛程度：無43例（100.00%）；肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分：疼痛（11.09±0.58）分，日?；顒幽芰Γ?9.95±1.87）分，關(guān)節(jié)活動范圍（34.62±2.95）分，肌力（23.86±1.52）分，總分（87.26±2.24）分。

患者術(shù)后3個月皮膚感覺障礙面積為（46.43±3.17）cm2，術(shù)后6個月降至（12.07±2.24）cm2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

鎖骨上神經(jīng)來源于頸叢前支的淺支，為感覺神經(jīng)，主要負(fù)責(zé)肩部前內(nèi)側(cè)、鎖骨水平以下近側(cè)胸壁感覺功能的支配，而鎖骨骨折的好發(fā)區(qū)域為中部1/3，此時橫行或斜行切口均有可能與鎖骨上神經(jīng)交叉[9]。由于鎖骨上神經(jīng)損傷對患者肩部活動、骨折愈合均無明顯影響，故傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)并不重視鎖骨上神經(jīng)的保護(hù)[10]。近年來，越來越多的報道指出，術(shù)中切斷鎖骨上神經(jīng)可導(dǎo)致患者術(shù)后麻木感發(fā)生，且對生活質(zhì)量有一定影響，因此，近年來臨床愈發(fā)重視鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中鎖骨上神經(jīng)的保護(hù)[11]。然而，也有學(xué)者認(rèn)為，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后麻木、不適的發(fā)生與是否保護(hù)鎖骨上神經(jīng)無明顯關(guān)聯(lián)[12]。本研究48例患者均接受鎖骨上神經(jīng)保護(hù)性游離，其術(shù)后麻木感、皮膚感覺障礙面積明顯低于過往文獻(xiàn)報道[13]，且患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較為理想，說明鎖骨上神經(jīng)的保護(hù)對于患者恢復(fù)質(zhì)量的改善具有重要意義，因此，雖然術(shù)中行鎖骨上神經(jīng)游離在一定程度上增加了操作步驟、延長了手術(shù)時間，但就其獲益而言，該術(shù)式的整體效果更為理想。

過往文獻(xiàn)也有關(guān)于保護(hù)性游離鎖骨上神經(jīng)的報道，但其效果并不顯著，考慮與術(shù)中操作有關(guān)[14]：1）術(shù)中輕微牽拉、游離均可能造成鎖骨神經(jīng)重疊、迂曲，造成鎖骨神經(jīng)損傷，影響保護(hù)效果；2）皮神經(jīng)較為纖細(xì)，術(shù)中輕微皮瓣牽拉即可影響皮神經(jīng)完整性，導(dǎo)致皮神經(jīng)損傷相關(guān)臨床癥狀；3）鎖骨上神經(jīng)營養(yǎng)血管豐富，包括頸升動脈肌皮支、肩峰支皮動脈等，各血管在神經(jīng)支、神經(jīng)束和神經(jīng)旁結(jié)構(gòu)中相互吻合，形成血管網(wǎng)，術(shù)中稍有不慎即可造成血管切斷、牽拉損傷甚至栓塞，進(jìn)而引發(fā)鎖骨上神經(jīng)缺血、壞死。因此，有學(xué)者指出，術(shù)中組織切開后可適當(dāng)保留鎖骨上神經(jīng)周圍軟組織以抵抗皮瓣牽拉，或使用縫線適當(dāng)固定鎖骨上神經(jīng)近遠(yuǎn)端皮瓣以降低神經(jīng)張力[15]，但上述策略均可能影響暴露效果，造成手術(shù)時間延長甚至手術(shù)效果受限。

在多年臨床實踐中，筆者總結(jié)出多項鎖骨上神經(jīng)保護(hù)策略，現(xiàn)與同行分享：1）皮膚切開后，止血鉗稍作分離即可發(fā)現(xiàn)縱向走行、呈銀白色的鎖骨上神經(jīng)分支[16]，此時以橡皮筋牽引固定即可取得滿意的效果，并能夠在不增加手術(shù)難度的前提下有效避免神經(jīng)損傷；2）對于橫形、斜形骨折而言，術(shù)中鎖骨上神經(jīng)遠(yuǎn)近端僅需少部分暴露即可滿足復(fù)位要求[17]，若為粉碎性骨折，建議先選用合適的克氏針固定，而后予以復(fù)位內(nèi)固定，盡最大限度減少術(shù)中鋼板與鎖骨上神經(jīng)間摩擦，降低神經(jīng)損傷風(fēng)險；3）若患者為粉碎性骨折且復(fù)位困難，需大量暴露神經(jīng)遠(yuǎn)近端，此時可僅選取粗絲線保護(hù)，以獲取更為理想的視野[18]，但應(yīng)嚴(yán)格控制絲線牽拉力度，防止因牽拉過弱或過強所致神經(jīng)損傷。

參 考 文 獻(xiàn)

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