魯興　陳慧平　禇楷

摘 要：醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)代化需要教學(xué)模式的改進(jìn)和信息技術(shù)的支撐。文章在對(duì)比傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式與翻轉(zhuǎn)課堂模式的基礎(chǔ)上，分析將翻轉(zhuǎn)課堂應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的關(guān)鍵影響因素，并針對(duì)面臨的困難提出了建議。

關(guān)鍵詞： 翻轉(zhuǎn)課堂；規(guī)范化培訓(xùn)；應(yīng)用

中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-8454（2017）14-0070-03

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要教學(xué)階段，是通過(guò)臨床教學(xué)將醫(yī)學(xué)生已經(jīng)掌握的基礎(chǔ)理論知識(shí)與需要培養(yǎng)的臨床實(shí)踐技能融會(huì)貫通的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在當(dāng)今教育信息化和全球化的背景下，臨床教育中存在的各種問(wèn)題亦可嘗試借助新興的現(xiàn)代化教學(xué)手段予以改進(jìn)。

一、傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式

傳統(tǒng)臨床教學(xué)以教師為主導(dǎo)，帶教教師為學(xué)生講解疾病病因、生理病理、解剖、診斷、鑒別診斷及治療等各方面知識(shí)，再結(jié)合教學(xué)查房時(shí)對(duì)病人病情的診查和分析以加深理解。首創(chuàng)于美國(guó)西余大學(xué)醫(yī)學(xué)院的PBL模式，提出以醫(yī)學(xué)生為主體，以教師為輔，圍繞某一臨床病例的診斷和治療開展研究和學(xué)習(xí)[1]。而后改進(jìn)產(chǎn)生的TBL模式，倡導(dǎo)以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，學(xué)生課前預(yù)習(xí)，課堂討論，最后由教師精講并點(diǎn)評(píng)[2]。從筆者對(duì)山東多家醫(yī)院實(shí)地調(diào)研的情況來(lái)看，以教師為主體的灌注式教學(xué)目前應(yīng)用的最為廣泛。

上述臨床教學(xué)模式，終難擺脫以教師為教學(xué)活動(dòng)核心的窠臼，學(xué)生更多是作為服從者的角色存在，難免出現(xiàn)下列問(wèn)題：

問(wèn)題一：“學(xué)而不思則罔”，學(xué)生只是被動(dòng)聽講而無(wú)暇主動(dòng)思考，缺乏靈活運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論，綜合分析臨床癥狀表現(xiàn)的能力。

問(wèn)題二：帶教教師通常為副高級(jí)職稱以上的醫(yī)護(hù)人員，工作繁忙，與學(xué)生交流溝通的機(jī)會(huì)有限，學(xué)生在處理實(shí)際問(wèn)題時(shí)很難及時(shí)獲得系統(tǒng)性的指導(dǎo)。

二、翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式

1.翻轉(zhuǎn)課堂

翻轉(zhuǎn)課堂（Flipped Classroom）起源于美國(guó)。所謂“翻轉(zhuǎn)”，是指將知識(shí)講授過(guò)程移至課堂之外，由學(xué)生自主學(xué)習(xí)，將師生之間的互動(dòng)討論和答疑解惑作為課堂教學(xué)的主要內(nèi)容。學(xué)生成為課堂中的主導(dǎo)者，而教師則轉(zhuǎn)換為學(xué)生學(xué)習(xí)的指導(dǎo)者，幫助學(xué)生實(shí)現(xiàn)知識(shí)內(nèi)化。翻轉(zhuǎn)課堂的實(shí)施過(guò)程如圖1所示。

相較于傳統(tǒng)的課堂教學(xué)，翻轉(zhuǎn)課堂更有利于個(gè)性化教學(xué)的開展。教師精心設(shè)計(jì)和組織的教學(xué)資源可供學(xué)生在課前自由學(xué)習(xí)，教師可通過(guò)在線交流平臺(tái)了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況和認(rèn)知程度。留待課堂教學(xué)時(shí)，教師只需有針對(duì)性地解決重點(diǎn)及難點(diǎn)問(wèn)題，并通過(guò)討論、答疑、指導(dǎo)等方式激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造性思維。學(xué)生課后仍可便捷地利用教學(xué)資源鞏固其所學(xué)?？梢姡D(zhuǎn)課堂模式既有利于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，又有助于學(xué)生的知識(shí)吸收內(nèi)化，還能實(shí)現(xiàn)因材施教，溫故知新[3，4]。

2.微課和慕課

在翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式中，微課和慕課扮演著重要角色。顧名思義，微課指一小節(jié)課程，是教師將圍繞課程中的某個(gè)知識(shí)點(diǎn)而開展的教學(xué)活動(dòng)全過(guò)程錄制而成的教學(xué)視頻[5]。教師可以實(shí)現(xiàn)難點(diǎn)突破或重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，而學(xué)生則可以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)和移動(dòng)學(xué)習(xí)。

慕課音譯自MOOC（Massive Open Online Course），即大規(guī)模開放式網(wǎng)絡(luò)課程，2012年興起于美國(guó)[6]。相較微課，慕課側(cè)重于提供系統(tǒng)學(xué)習(xí)的平臺(tái)——學(xué)生可以自主安排學(xué)習(xí)時(shí)間、自由選擇學(xué)習(xí)內(nèi)容，還可以突破時(shí)空限制交流溝通。

三、翻轉(zhuǎn)課堂模式下的臨床教學(xué)

1.對(duì)教師和學(xué)生提出的挑戰(zhàn)

翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的出現(xiàn)，需要教師積極完成角色的轉(zhuǎn)變，以保障教學(xué)效果的提升。教師應(yīng)首先做到觀念轉(zhuǎn)變，與時(shí)俱進(jìn)，放棄課堂“主導(dǎo)者”的固有角色，將以往用于講授的大量時(shí)間分配到師生問(wèn)答、分組討論、實(shí)訓(xùn)練習(xí)等環(huán)節(jié)，啟發(fā)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生解決問(wèn)題，有針對(duì)性地為學(xué)生答疑解惑，實(shí)現(xiàn)“教”與“學(xué)”的有機(jī)結(jié)合和完美互動(dòng)。教師還需要加速提升自身素質(zhì)，從教學(xué)設(shè)計(jì)的各方面入手，精心安排教學(xué)內(nèi)容，巧妙設(shè)置教學(xué)環(huán)節(jié)，合理控制教學(xué)進(jìn)度，系統(tǒng)進(jìn)行教學(xué)組織[7，8]。

國(guó)內(nèi)外很多慕課平臺(tái)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，由于缺乏課堂集中管理和教師統(tǒng)一監(jiān)督，學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和自律性各不相同導(dǎo)致學(xué)習(xí)效果參差不齊[9]。要保證翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的成功，需要帶教教師從多方面培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力：首先，在教學(xué)過(guò)程中注意突出學(xué)生的主體地位；其次，利用互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)通信技術(shù)為學(xué)生搭建自主學(xué)習(xí)的平臺(tái)；第三，建立一套行之有效的監(jiān)督評(píng)價(jià)制度，實(shí)施考核方式改革，除了最終的出科考試之外，要在教學(xué)過(guò)程中設(shè)置較為頻繁的小測(cè)驗(yàn)關(guān)卡，從態(tài)度、能力、過(guò)程和結(jié)果等多方面對(duì)學(xué)生進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

2.實(shí)踐研究

筆者所在醫(yī)院自2014年開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)對(duì)象按所屬專業(yè)在各個(gè)臨床科室輪轉(zhuǎn)，由各科室根據(jù)規(guī)范化培訓(xùn)教材及科室病源情況制定培訓(xùn)計(jì)劃及內(nèi)容。以筆者所在骨科科室為例，主要接收外科各個(gè)專業(yè)的輪轉(zhuǎn)醫(yī)生，培訓(xùn)計(jì)劃分為入科教育、分組管床、教學(xué)查房、手術(shù)技能指導(dǎo)、出科評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)。筆者作為帶教教師，在教學(xué)反思中發(fā)現(xiàn)：①不同外科專業(yè)的培訓(xùn)對(duì)象在骨科基礎(chǔ)和所擅方向上存在較大差異，直接影響其對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的接收速度和掌握程度；②培訓(xùn)對(duì)象的年齡跨度大，部分已經(jīng)成立家庭，可以安排學(xué)習(xí)的時(shí)間段不盡相同。

本教研室教師自2015年開始將翻轉(zhuǎn)課堂引入培訓(xùn)，兩年來(lái)，主要采用的方法有：①制作微視頻。帶教教師分組制作教學(xué)PPT并錄制微視頻，教研室主任負(fù)責(zé)審核其規(guī)范性和先進(jìn)性；②建立QQ群和微信群。將培訓(xùn)對(duì)象分組，組長(zhǎng)由有骨科基礎(chǔ)的醫(yī)生擔(dān)任，群內(nèi)共享微視頻及科室病種等資料，方便自主學(xué)習(xí)與交流溝通；③各組組員根據(jù)自學(xué)內(nèi)容完成新入病人的問(wèn)診和查體后向帶教教師匯報(bào)，完成病歷書寫；④開設(shè)微信公眾號(hào)。實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)資源、技術(shù)及器械的最新進(jìn)展乃至醫(yī)院科室動(dòng)態(tài)等信息的推送與交互；⑤在原有出科考試外，增設(shè)自我評(píng)價(jià)、分組評(píng)價(jià)、雙向評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)對(duì)培訓(xùn)對(duì)象學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)效果和技能水平的綜合評(píng)價(jià)。

通過(guò)對(duì)2015和2016兩年參加骨科培訓(xùn)的49名醫(yī)生的調(diào)研，93%的培訓(xùn)對(duì)象對(duì)翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式表示贊同，其中獲得較多認(rèn)同的是：①便于培訓(xùn)對(duì)象從整體上了解培訓(xùn)內(nèi)容，提前做好知識(shí)儲(chǔ)備和心理準(zhǔn)備；②微課使培訓(xùn)對(duì)象可根據(jù)自身情況自主學(xué)習(xí)，而匯報(bào)制度又保障了學(xué)習(xí)效果；③移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)方便了師生間的交流溝通和信息共享。同時(shí)培訓(xùn)對(duì)象也提出了改進(jìn)建議，例如：增加手術(shù)過(guò)程給予培訓(xùn)醫(yī)生獨(dú)立操作的時(shí)間，對(duì)各小組普遍存在的問(wèn)題應(yīng)增設(shè)集中討論環(huán)節(jié)等。

結(jié)合自身的實(shí)踐探索，輔以文獻(xiàn)查閱、網(wǎng)絡(luò)調(diào)研等方式，筆者認(rèn)為臨床教學(xué)實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂存在如下困難：①學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和自律性難以保障。傳統(tǒng)教育模式屬于被動(dòng)接收知識(shí)，尤其是自律性較差、意志力不強(qiáng)的學(xué)生，必須配合相應(yīng)的監(jiān)督措施才能有效學(xué)習(xí)，因此，從“被動(dòng)”到“主動(dòng)”的轉(zhuǎn)變需要一段過(guò)程和時(shí)間來(lái)適應(yīng)，很難一蹴而就。②教學(xué)能力和管理水平有待提高。教師需要熟悉互聯(lián)網(wǎng)資源并掌握信息技術(shù)，還需要巧妙設(shè)計(jì)教學(xué)環(huán)節(jié)，合理掌控課堂進(jìn)度，既能調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，又能保證課堂效率，以保障教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。③實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂會(huì)增加師生壓力。翻轉(zhuǎn)課堂往往會(huì)增加教師的工作量，需要耗費(fèi)教師大量的時(shí)間、精力。而學(xué)生則需要花費(fèi)相較傳統(tǒng)模式雙倍的時(shí)間進(jìn)行相關(guān)課程內(nèi)容的學(xué)習(xí)，容易產(chǎn)生抵觸情緒。④傳統(tǒng)教學(xué)效果評(píng)價(jià)體系面臨沖擊。翻轉(zhuǎn)課堂后，如何考核并評(píng)價(jià)學(xué)生在課堂之外的表現(xiàn)頗為棘手。⑤我國(guó)醫(yī)院的信息化教學(xué)環(huán)境和師資隊(duì)伍建設(shè)水平參差不齊，也是實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂的障礙之一。

四、建議

醫(yī)學(xué)院校和各級(jí)醫(yī)院應(yīng)該充分考慮到上述問(wèn)題，采取必要的激勵(lì)機(jī)制，提高帶教教師和學(xué)生參與的積極性。醫(yī)院還應(yīng)制定一系列管理舉措，為帶教教師提供學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的機(jī)會(huì)。

帶教教師自身應(yīng)該加快知識(shí)的更新速度，學(xué)習(xí)并采用專題講座、分組討論、病案分析、參加會(huì)診等先進(jìn)的教學(xué)組織形式，引導(dǎo)學(xué)生利用醫(yī)學(xué)知識(shí)解決特定情境中的問(wèn)題，重視學(xué)生醫(yī)學(xué)知識(shí)的積累和思維能力的培養(yǎng)。

帶教教師可以嘗試從教學(xué)過(guò)程的各階段入手實(shí)現(xiàn)對(duì)翻轉(zhuǎn)課堂模式的評(píng)價(jià)：對(duì)于學(xué)生課前的自主學(xué)習(xí)效果，教師可以通過(guò)在微視頻中設(shè)置“通關(guān)測(cè)試”或在課堂上進(jìn)行“小結(jié)測(cè)試”等方式予以檢驗(yàn)；對(duì)于課堂的教學(xué)效果，可以采取成果展示、小組打分、師生互評(píng)等方式，實(shí)現(xiàn)學(xué)生之間、師生之間的主客觀相結(jié)合的評(píng)價(jià)，既有助于教師了解學(xué)生的特點(diǎn)和情況，又能反映出教師教學(xué)過(guò)程中存在的問(wèn)題和不足。

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（編輯：魯利瑞）