725例子宮肌瘤患者三種手術(shù)途徑行全子宮切除術(shù)的臨床情況分析

劉雨聲++++++張穎++++++段華++++++郭銀樹

[摘要] 目的 研究子宮肌瘤患者需行子宮切除三種手術(shù)途徑（開腹、腹腔鏡、陰式）全子宮切除術(shù)的臨床效果。 方法 回顧性分析2009年9月～2015年1月首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院因子宮肌瘤行全子宮切除患者725例的臨床資料，患者分為開腹全子宮切除術(shù)組（TAH組，283例）、腹腔鏡全子宮切除術(shù)組（TLH組，251例）和陰式全子宮切除術(shù)組（TVH，191例）三組，分析各組手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后排氣時間、術(shù)后進食時間、術(shù)后體溫、并發(fā)癥及住院時間和住院費用等指標。 結(jié)果 三組比較，TAH組患者術(shù)中出血最多，TLH組手術(shù)時間最長、住院費用最高，但TLH組術(shù)后最高體溫、術(shù)后排氣時間、術(shù)后進食時間、術(shù)后住院時間及總住院時間均最低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。TAH、TLH和TVH組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結(jié)論 除手術(shù)時間略長，住院費用較高以外，TLH在術(shù)中出血、術(shù)后恢復(fù)、術(shù)后住院時間和總住院時間等方面均優(yōu)于TVH、TAH。三種全子宮切除途徑各有利弊，臨床應(yīng)根據(jù)不同情況選擇合適的子宮切除方式。

[關(guān)鍵詞] 全子宮切除術(shù)；子宮肌瘤； 臨床效果；并發(fā)癥

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（c）-0113-05

[Abstract] Objective To compare the efficacy of three operative approaches （laparotomy， laparoscopy， vaginal） for hysterectomy in patients with uterine myoma. Methods From September 2009 to January 2015， in Beijing Obstetricsand Gynecology Hospital， Capital Medical University， the clinical data of 725 patients received hysterectomy for uterine myoma were retrospectively analyzed， they were divided into three groups： trans-abdominal hysterectomy group （TAH group， 283 cases）， trans-laparoscopic hysterectomy group （TLH， 251 cases） and trans-vaginal hysterectomy group （TVH， 191 cases）. The operative time， intraoperative bleeding， postoperative exhaust time， eating time， body temperature， complications， hospitalization time and costs of three groups were compared. Results Three groups were compared， intraoperative bleeding of TAH group was the highest， operative time was the longest， hospitalization costs was the highest， postoperative highest body temperature， exhaust time， eating time， postoperative hospitalization time and total hospitalization time were the lowest， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The complication rates of three groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion TLH is superior to TVH and TAH in terms of intraoperative bleeding， postoperative recovery， hospitalization time and total hospitalization time， except of a longer operative time and higher hospitalization costs. All three hysterectomy approaches have their own advantages and disadvantages， suitable surgical procedure should be chosen according to different condition.

[Key words] Hysterectomy； Uterine myoma； Efficacy； Complication

全子宮切除術(shù)是婦科最常見的手術(shù)[1]。子宮肌瘤是婦科常見的良性腫瘤，其手術(shù)治療主要采用全子宮切除術(shù)。目前，在全球范圍內(nèi)全子宮切除手術(shù)途徑主要有三種：開腹全子宮切除術(shù)（TAH）、陰式全子宮切除術(shù)（TVH）、和腹腔鏡全子宮切除術(shù)（TLH）。無論術(shù)式怎樣發(fā)展，如何選擇創(chuàng)傷小獲益多的術(shù)式始終是醫(yī)生關(guān)心的話題。本文總結(jié)了北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心行全子宮切除術(shù)子宮肌瘤患者的病例，分析3種不同途徑全子宮切除術(shù)的臨床優(yōu)點及不足，旨在為指導(dǎo)臨床醫(yī)生培訓(xùn)、醫(yī)生選擇手術(shù)途徑提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心2009年9月～2015年1月因子宮肌瘤入院的患者725例。全子宮切除指征[2]：子宮肌瘤診斷成立，無生育要求，符合下列條件之一者：子宮≥12孕周、月經(jīng)過多伴貧血、肌瘤生長較快、有膀胱或直腸壓迫癥狀、保守治療失敗或肌瘤切除后復(fù)發(fā)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者均知情同意。

納入標準：子宮肌瘤診斷明確；無手術(shù)禁忌；符合全子宮切除適應(yīng)證，術(shù)式包括TAH、TVH、TLH；術(shù)后病理為子宮肌瘤。排除標準：因其他疾病行全子宮切除術(shù)；合并子宮脫垂、術(shù)中同時行附件切除或術(shù)中擴大手術(shù)范圍；伴嚴重內(nèi)科合并癥。

1.2 方法

按照術(shù)式分為TAH、TVH、TLH三組?；仡櫡治鋈M患者的一般情況，術(shù)中術(shù)后情況、并發(fā)癥發(fā)生率及住院費用的差異。

1.2.1 術(shù)前準備

術(shù)前常規(guī)檢查，行宮頸液基細胞檢查排除宮頸病變，術(shù)前3 d用聚維酮碘行陰道擦洗[3]。

1.2.2 麻醉方式

TAH和TVH行硬腰聯(lián)合麻醉，TLH行氣管插管全麻。

1.2.3 手術(shù)步驟[4]

1.2.3.1 TAH 仰臥位，取下腹部縱/橫切口，切開腹壁，斷扎雙圓韌帶、雙輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，打開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱，處理雙側(cè)子宮血管及子宮主骶韌帶，沿穹窿切除子宮經(jīng)腹部取出，縫合陰道斷端，關(guān)腹。

1.2.3.2 TVH 膀胱截石位，環(huán)切宮頸前后唇黏膜，分離膀胱宮頸間隙及子宮直腸間隙，前方上推膀胱達膀胱子宮反折腹膜，后方達子宮直腸反折腹膜。斷扎兩側(cè)子宮主骶韌帶和子宮血管，打開膀胱子宮反折腹膜，斷扎雙圓韌帶、雙輸卵管根部和卵巢固有韌帶，取出子宮，若困難可分塊取出，縫合腹膜和陰道殘端。

1.2.3.3 TLH 膀胱截石頭低臀高位，留置尿管，舉宮，形成氣腹，置入鏡體及器械，電凝切斷雙圓韌帶、輸卵管根部、卵巢固有韌帶，打開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露子宮血管，縫扎后電凝切斷，電凝切斷雙側(cè)主骶韌帶，環(huán)穹隆切除子宮經(jīng)陰道取出，若困難可分塊取出，腹腔鏡下縫合陰道斷端。

1.2.4 術(shù)后處理

術(shù)后均留置導(dǎo)尿，靜脈應(yīng)用廣譜抗菌素，鼓勵患者盡早下床活動，開腹手術(shù)排氣后進食。

1.3 觀察指標

1.3.1 術(shù)中及術(shù)后情況

手術(shù)時間、出血量；術(shù)后排氣及進食時間、最高體溫、總住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)。

1.3.2 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥

周圍臟器（泌尿道、消化道、血管等）損傷、術(shù)后腹腔內(nèi)出血二次手術(shù)、其他并發(fā)癥（盆腔血腫/陰道殘端出血、術(shù)后感染、血栓形成、傷口愈合不良/感染等）。

1.3.3 費用

住院總費用、手術(shù)費、麻醉費、藥費、材料費、床位費、治療費等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，三組比較方差齊，使用F檢驗；方差不齊，數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后方差齊，使用F檢驗；轉(zhuǎn)換后仍不齊，使用非參數(shù)檢驗。三組間的均數(shù)比較有顯著差別，采用Bonferroni法進行校正。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

三組年齡差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；體重指數(shù)以TLH組最高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。2次以上孕次及2次以上產(chǎn)次者均以TLH組較高，與其他兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。腹部手術(shù)史比例差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；三組中TAH組子宮最大，與其他兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 術(shù)中情況

三組比較，手術(shù)時間以TLH組最長，與其他兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），TAH組和TVH組平均手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。TAH組術(shù)中出血量較多，與其他兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），另外兩組差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。考慮到患者體重指數(shù)、子宮大小可能造成影響，采用Bonferroni法校正后，結(jié)果相同。見表2。

2.3 術(shù)后情況

三組術(shù)后平均最高體溫以TLH組較低，與其他兩組相比差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），另兩組差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；術(shù)后平均進食時間、平均排氣時間、住院天數(shù)和平均總住院天數(shù)均以TLH組較短，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥

三組患者725例，發(fā)生并發(fā)癥20例。三組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。三組并發(fā)周圍臟器損傷發(fā)生率均較低，但TLH、TVH并發(fā)周圍臟器損傷率較高。見表4。

2.5 住院費用

三組中TLH組住院費用較高，與其他兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），其余兩組差別無顯著性（P > 0.05）；分析費用構(gòu)成，手術(shù)費用、藥費、材料費TLH組均較高，TAH組較低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；TAH組床位費較高，但三組相比差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表5。

3 討論

我國每年約有100萬例次以上婦女因婦科疾病接受全子宮切除手術(shù)[5]。目前，全球范圍內(nèi)全子宮切除手術(shù)途徑主要有3種：TVH、TAH和TVH。本文總結(jié)了子宮肌瘤患者行種全子宮切除術(shù)的病例，分析其臨床情況，為指導(dǎo)醫(yī)生選擇手術(shù)途徑提供依據(jù)。

中外學者以往對于TAH、TLH和TVH 3種術(shù)式的臨床評估[6-7]顯示，與TAH相比，TVH、TLH都有術(shù)后發(fā)熱少，恢復(fù)快的優(yōu)勢。文獻報道TAH手術(shù)時間最長，TVH最短[8]；TAH術(shù)中出血最多，TVH最少[9]。本研究中發(fā)現(xiàn)TLH手術(shù)時間較長，與文獻報道不一致，考慮TLH為新興技術(shù)[10]，術(shù)者使用器械不熟練，獨立施術(shù)經(jīng)驗不足，致手術(shù)時間延長；腹腔鏡切除子宮后經(jīng)陰道取出，子宮肌瘤致子宮不規(guī)則增大，取出困難，手術(shù)時間延長。TAH組術(shù)中出血最多，與文獻報道一致；TLH、TVH組無明顯差異，未能體現(xiàn)TVH出血最少的優(yōu)勢，與文獻不一致，考慮與本院TLH先縫扎子宮血管后切斷減少出血有關(guān)。 TLH組術(shù)后發(fā)熱少，排氣早、進食早、恢復(fù)快（住院時間短），TAH術(shù)后恢復(fù)最慢，與文獻報道一致[11]。但TLH組住院費用遠遠高于TAH和TVH組[12]。

在臨床工作中選擇手術(shù)途徑除了考慮手術(shù)途徑本身的優(yōu)勢之外，還要重視手術(shù)并發(fā)癥，泌尿道、腸道或血管等周圍臟器損傷和術(shù)后腹腔內(nèi)出血二次手術(shù)是子宮切除術(shù)的嚴重并發(fā)癥[13]。有系統(tǒng)評價提示TLH泌尿系損傷概率高于TAH[14]。本研究中TAH組未發(fā)生臟器損傷，各組間發(fā)生并發(fā)癥的風險無明顯差別，提示手術(shù)途徑不是并發(fā)癥發(fā)生的風險因素，但TVH、TLH組周圍臟器損傷分別發(fā)生2例和3例，應(yīng)引起重視。文獻報道TVH由于術(shù)野小、操作困難等缺點較易發(fā)生膀胱、輸尿管和直腸等周圍臟器損傷[15-16]，TLH術(shù)中最常見的損傷部位為膀胱，其次為輸尿管[17]，F(xiàn)uentes等[18]報道發(fā)生率為1.93%，多發(fā)生于分離膀胱附近的粘連或?qū)m頸膀胱間隙時，尤其是伴有盆腹腔手術(shù)史、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、宮頸肌瘤等情況時更易發(fā)生。本研究TLH組無膀胱損傷，輸尿管損傷1例，發(fā)生率為0.4%，低于Fuentes等[18]的報道。此例盆腔粘連嚴重，電凝子宮血管時損傷右側(cè)輸尿管，術(shù)后兩周出現(xiàn)輸尿管陰道瘺，術(shù)后1個月開腹修補。TVH發(fā)生腸道損傷主要為直腸損傷，文獻報道發(fā)生率為0.16%，主要由于后腹膜切口過低造成[19-20]； TLH腸道損傷少見但后果常較嚴重，常系單極損傷或分離嚴重粘連時造成，術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)。文獻報道TLH術(shù)中腸管損傷發(fā)生率0.12%[21]，本文研究TVH無腸道損傷，TLH腸道損傷2例。1例為腹腔鏡切除子宮經(jīng)陰道取出時，損傷乙狀結(jié)腸，中轉(zhuǎn)開腹行腸道修補，預(yù)后良好；另1例為子宮與乙狀結(jié)腸粘連，分離粘連后切除子宮，術(shù)后第2天腹脹，考慮為腸梗阻，術(shù)后第5天癥狀加重，出現(xiàn)中毒性休克，行開腹探查發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸破裂，修補術(shù)后1個月出現(xiàn)腸道陰道瘺，二次開腹行腸外置手術(shù)，預(yù)后不良。

全子宮切除術(shù)后并發(fā)腹腔內(nèi)出血二次開腹手術(shù)報道較少，本研究TAH組發(fā)生率0.7%，2例分別于術(shù)后2 h及術(shù)后8 h二次開腹，腹腔內(nèi)出血分別為1500、2000 mL，與術(shù)中止血不利，結(jié)扎線松脫有關(guān)。TLH組發(fā)生率0.4%，此例患者子宮增大如孕20周大小，操作困難，子宮血管斷端出血致二次開腹，為手術(shù)適應(yīng)癥選擇不當所致?？傊?，TVH及TLH組出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥與手術(shù)途徑相關(guān)操作特點及相關(guān)特殊器械設(shè)備有關(guān)。

綜上所述，3種途徑全子宮切除各有利弊，應(yīng)在保證安全的前提下，優(yōu)選最有利于患者的術(shù)式。本研究顯示，除手術(shù)時間略長，住院費用較高以外，TLH在術(shù)中出血、術(shù)后恢復(fù)、術(shù)后住院時間和總住院時間等方面均優(yōu)于TAH和TVH；TVH雖較TAH術(shù)后恢復(fù)快，但未能體現(xiàn)手術(shù)時間最短、術(shù)中出血最少、術(shù)后恢復(fù)最快的優(yōu)勢。因此，對于因子宮肌瘤行全子宮切除術(shù)的患者，腹腔鏡全子宮切除可作為首選，其次是陰式全子宮切除術(shù)，最后考慮開腹手術(shù)，防止發(fā)生嚴重并發(fā)癥，真正體現(xiàn)微創(chuàng)傷治療。

[參考文獻]

[1] Giraudet G，Niro J，Lucot JP，et al. Management of myoma：what is the place for hysterectomy and how to perform it？[J] Presse Med，2013，42（7-8）；1133-1137.

[2] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2083-2101.

[3] Deffieux X，de Rochambeau B，Chêne G，et al. Hysterectomy for benign pathology：Guidelines for clinical practice [J]. J Gynecol Obstet Biol Reprod （Paris），2015，44（10）：1219-1227.

[4] 劉新民.婦科手術(shù)學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：142-199.

[5] 王沂峰，夏恩蘭.全子宮切除術(shù)相關(guān)問題與思考 [J].中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（4）：649-651.

[6] Gale J，Cameron C，Chen I，et al. Increasing Minimally Invasive Hysterectomy：A Canadian Academic Health Centre Experience [J]. J Obstet Gynaecol Can，2016，38（2）：141-146.

[7] Gauthier T，Huet S，Marcelli M，et al. Hysterectomy for benign gynaecological disease：Surgical approach， vaginal suture method and morcellation：Guidelines [J]. J Gynecol Obstet Biol Reprod （Paris），2015，44（10）：1168-1182.

[8] Blikkendaal MD，Schepers EM，van Zwet EW，et al. Hysterectomy in very obese and morbidly obese patients： a systematic review with cumulative analysis of comparative studies [J]. Arch Gynecol Obstet，2015，292（4）：723-738.

[9] Allam IS，Makled AK，Gomaa IA，et al. Totallaparoscopic hysterectomy，vaginal hysterectomy andtotal abdominalhysterectomy using electrosurgical bipolar vessel sealing technique： a randomized controlled trial [J]. Arch Gynecol Obstet，2015，291（6）：1341-1345.

[10] Loring M，Morris SN，Isaacson KB，et al .Minimally invasive specialists and rates oflaparoscopic hysterectomy [J]. JSLS，2015，19（1）：e2014.00221.

[11] Colling KP，Glover JK，Statz CA，et al. Abdominal hysterectomy： reduced risk of surgical site infection associated with robotic and laparoscopic technique [J]. Surg Infect （Larchmt），2015，16（5）：498-503.

[12] Shepherd JP，Kantartzis KL，Ahn KH，et al. Costanalysiswhen open surgeons perform minimally invasive hysterectomy [J]. JSLS，2014，18（4）：e2014.00181.

[13] Smith LH，Waetjen LE，Paik CK，et al. Trends in the safety of inpatient hysterectomy for benign conditions in Califonia，1991-2004 [J]. Obstet Gynecol，2008，112：553-5561.

[14] 賀紅英，李力，陳江鴻，等.腹腔鏡子宮切除術(shù)治療婦科良性疾病療效的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學醫(yī)學雜志，2013，13（1）：62-69.

[15] 伍鳳莉，羅立華，申桂華，等.陰式子宮切除適應(yīng)癥及并發(fā)癥探討[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2005，21（7）：439-440.

[16] Rooney CM，Crawford AT，Vassallo BJ，et al. Is previous cesarean section a risk for incidental cystotomy at the time of hysterectomy A case-controlled study [J]. Am J Obstet Gynecol，2005，193（6）：2041-2044.

[17] Clarke-Pearson DL，Geller EJ.Complications of hysterectomy [J]. Obstet Gynecol，2013，121（3）：654-673.

[18] Fuentes MN，Rodríguez-Oliver A，Naveiro Rilo JC，et al. Complicationsof laparoscopic gynecologic surgery [J]. JSLS，2014，18（3）：e2014.00058.

[19] Semera P，F(xiàn)arina C，Todros T. Laparoscopic myomectomy and Subsequent pregnancy result in 54 patients [J] .Hum Reprod，2000，15：1993-1996.

[20] 陸宏，劉佳，王曉彬，等.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)對子宮肌瘤患者術(shù)后妊娠的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，12（12）：102-106，111.

[21] Jo EJ，Lee YY，Kim TJ，et al. Management and outcome of rectal injury during gynecologic laparoscopic surgery [J]. J Minim Invasive Gynecol，2013，20（2）：166-171.