周 鑫，劉世瓏，劉 鵬，孫 波，王 平

經(jīng)驗交流

經(jīng)皮加壓鋼板內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折

周 鑫，劉世瓏，劉 鵬，孫 波，王 平

經(jīng)皮加壓鋼板；股骨粗隆間骨折；內(nèi)固定

股骨粗隆間骨折是老年人的常見、多發(fā)骨折，發(fā)病率逐年上升[1-2]。因老年人身體機(jī)能減退，多合并內(nèi)科疾患，加之骨質(zhì)疏松，骨折后極易導(dǎo)致并發(fā)癥的出現(xiàn)。手術(shù)治療能有利于患者早期功能鍛煉，減少各種并發(fā)癥，恢復(fù)生活自理，已經(jīng)成為公認(rèn)的首選治療方式[3]。經(jīng)皮加壓鋼板內(nèi)固定(percutaneous compression plate，PCCP)是一種創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快的微創(chuàng)手術(shù)方法。我院2007年2月—2012年11月采用PCCP手術(shù)治療78例股骨粗隆間骨折，現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共78例，男29例，年齡56～85歲，平均78.6歲。女49例，年齡58～83歲，平均72.5歲。左側(cè)43例，右側(cè)35例。摔傷69例，交通傷9例。按AO分型，A1.1型20例，A1.3型34例，A2.1型16例，A2.2型8例。合并高血壓62例，冠心病43例，心衰12例，心律失常17例，糖尿病42例，腎功能異常14例，呼吸系統(tǒng)疾病9例，腦梗死23例。均在滿足手術(shù)條件3～7 d內(nèi)行PCCP手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉。仰臥位，患側(cè)臀部抬高。C型臂透視下行患肢牽引復(fù)位，恢復(fù)頸干角、前傾角，固定牽引床。于股骨大粗隆處做一2～3 cm切口，逐層分離。將連接導(dǎo)向器的鋼板沿著股骨干外側(cè)向下滑動插入，C型臂透視下調(diào)整鋼板使之與股骨干良好貼附，并臨時固定。于鋼板第二個股骨干皮質(zhì)骨螺釘固定孔水平處做第二個約3～4 cm切口，插入經(jīng)皮骨鉤固定股骨干與鋼板。將主套筒固定于最遠(yuǎn)端的斜形孔，C臂透視下將導(dǎo)針鉆入股骨距上2～3 mm、股骨頭軟骨下2～3 mm的位置，側(cè)位像上顯示導(dǎo)針位于股骨頸中央?yún)^(qū)域。測量頸部滑動螺釘?shù)拈L度，將第1枚頸部滑動螺釘通過鋼板擰入股骨頸。取出主套筒，于遠(yuǎn)端手術(shù)切口內(nèi)將短的骨干套筒固定于鋼板近端第一孔，鉆孔、測量，擰入適當(dāng)長度的股骨干皮質(zhì)骨螺釘。依次鉆孔、測長、擰入鋼板遠(yuǎn)端兩枚皮質(zhì)骨螺釘。之后按相同方法放置第2枚頸部滑動螺釘，去除導(dǎo)向器。C型臂透視骨折斷端復(fù)位滿意，鋼板、螺釘位置良好。大量生理鹽水沖洗，放置負(fù)壓引流管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后6 h開始使用依諾肝素皮下注射，1次/d。負(fù)壓引流管24～48 h內(nèi)拔除。術(shù)后第1 d常規(guī)行X線片復(fù)查、血液生化檢查，針對內(nèi)科疾患對癥治療，指導(dǎo)患者踝關(guān)節(jié)伸屈和股四頭肌等長收縮功能訓(xùn)練。術(shù)后第2 d指導(dǎo)患者坐起，并配合下肢關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后2周助行器下逐步負(fù)重行走。術(shù)后14 d傷口拆線，出院后繼續(xù)功能鍛煉，定期復(fù)查。出院后利伐沙班口服抗凝至術(shù)后35 d。

2 結(jié)果

本組78例手術(shù)時間40～75 min，平均52.5 min。術(shù)中失血量50～200 mL，平均95 mL。2例出現(xiàn)深靜脈血栓，5例支氣管肺炎，7例泌尿系感染，均經(jīng)積極內(nèi)科治療痊愈。5例切口紅腫。隨訪12～48個月，平均22.5個月。依據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)34例，良26例，可13例，差5例，優(yōu)良率76.92%。59例術(shù)后6個月可負(fù)重行走；17例需要助行器輔助行走；2例術(shù)前存在腦梗塞后遺癥肢體活動不利，術(shù)后需要長期臥床。骨折愈合時間12～24周，平均18周。未出現(xiàn)骨折不愈合情況，無股骨頸螺釘切割或者穿出股骨頭、鋼板螺釘松動、斷裂及股骨頭壞死等。

3 討論

老年患者骨質(zhì)疏松，隨著社會的老齡化，低能暴力導(dǎo)致髖部骨折的發(fā)生日益增加[4]。多數(shù)老年患者合并各種基礎(chǔ)疾病，全身狀況欠佳，骨折后長期臥床容易導(dǎo)致墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染及靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，已經(jīng)成為引起老年人死亡的重要原因[5]。Bray[6]曾報道，老年股骨粗隆間骨折非手術(shù)治療的病死率高達(dá)40%左右。非手術(shù)治療缺乏堅強(qiáng)有效的固定，骨折斷端易發(fā)生移位，髖部畸形及下肢短縮的發(fā)生率極高。目前，越來越多的學(xué)者建議手術(shù)治療，盡快恢復(fù)患者下肢功能，提高生活質(zhì)量，減少臥床時間，避免并發(fā)癥，降低死亡率[7]。

股骨粗隆間骨折患者髖部活動明顯受限，骨折斷端容易發(fā)生移位，故對手術(shù)內(nèi)固定的機(jī)械性要求較高[8]。目前股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定物主要分為兩大類，髓外固定系統(tǒng)以動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)及動力髁螺釘(dynamic condyler screw，DCS)為代表，髓內(nèi)固定系統(tǒng)以股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail，PFN)、Gamma釘和Intertan髓內(nèi)釘為代表。髓內(nèi)固定物位于髓腔中央，屬于中心型內(nèi)固定，力臂較短，與正常力學(xué)傳導(dǎo)線吻合，抗彎應(yīng)力強(qiáng)，固定強(qiáng)度較高，能很好地維持頸干角，符合生物力學(xué)的特點。大多采用閉合復(fù)位，不破壞骨折斷端局部血運(yùn)，可提高骨折愈合率。然而，股骨頭頸螺釘?shù)贯?、退釘現(xiàn)象明顯，股骨頭切出率較高，且遠(yuǎn)端鎖釘位置離尖端近，長期應(yīng)力集中下易產(chǎn)生遲發(fā)性股骨骨折。加之經(jīng)濟(jì)費用高，對術(shù)者閉合復(fù)位手法要求高，也是制約廣泛應(yīng)用的因素。DHS是經(jīng)典的最早應(yīng)用于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定器械，套管結(jié)構(gòu)固定，極大增強(qiáng)了固定強(qiáng)度。眾多報道顯示，植入物斷裂率及骨折移位率均非常低。然而，該術(shù)式的手術(shù)切口大，組織破壞廣泛，術(shù)中出血多，故諸多老齡患者難以耐受。

為了保證以最小的手術(shù)創(chuàng)傷達(dá)到最佳的治療效果，創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性強(qiáng)、骨折愈合快、并發(fā)癥少的微創(chuàng)外科技術(shù)被廣大的骨科臨床醫(yī)生所推崇。Gotfried[9]在DHS滑動加壓原理的基礎(chǔ)上設(shè)計出了PCCP，它由1塊鋼板、2枚股骨頸螺釘和3枚股骨干螺釘組成。具有靜力加壓和滑動加壓的作用，可以保持股骨良好的頸干角，允許患者早期部分或完全負(fù)重，同時可以刺激骨生長。減少了骨不愈合的風(fēng)險，提高骨折愈合率。2枚平行的股骨頸螺釘提供了更穩(wěn)定的雙軸系統(tǒng)，增強(qiáng)了抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，有效地防止股骨頸螺釘對股骨頭的切割[10]。Brandt等[11]利用尸體股骨粗隆間骨折模型對DHS和PCCP進(jìn)行生物力學(xué)評價，發(fā)現(xiàn)PCCP的雙軸固定技術(shù)可以提供旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性以及對外側(cè)壁的保護(hù)，且未發(fā)現(xiàn)股骨頭切出的情況，認(rèn)為PCCP固定更牢固穩(wěn)定。與DHS手術(shù)比較，PCCP具有手術(shù)時間短、失血少、輸血需求低、并發(fā)癥少的優(yōu)勢[12]。Ma等[13]通過薈萃分析，納入914例患者，結(jié)果表明，PCCP手術(shù)時間短、失血少、心血管事件發(fā)生率低，尤其適用于合并多種內(nèi)科疾病的老年患者。一些研究者報道，有生物力學(xué)優(yōu)勢、應(yīng)用廣泛的髓內(nèi)中心固定PFNA的臨床療效并不優(yōu)于髓外偏心固定的PCCP，PCCP與PFNA在術(shù)后疼痛、髖關(guān)節(jié)功能及術(shù)后并發(fā)癥方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），均獲得相似的臨床療效及再手術(shù)率[14]。

筆者認(rèn)為，針對老年患者股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療，PCCP因其具備手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、內(nèi)固定穩(wěn)定、骨折愈合率高、允許早期功能鍛煉等優(yōu)點，是理想的內(nèi)固定物。只要熟練操作，就可以避免剝離骨膜、縮短手術(shù)時間、減少失血量。操作重點和難點就在于牽引復(fù)位和切開固定，在C型臂的透視下復(fù)位滿意后，通過導(dǎo)向器就能順利完成鋼板、螺釘?shù)慕M裝。從本研究不難看出，影響老年患者手術(shù)的高危因素多，應(yīng)做好圍術(shù)期的管理，針對血壓、血糖及心肺功能等各項客觀指標(biāo)進(jìn)行術(shù)前調(diào)控。再依據(jù)個體差異，骨折類型、合并疾病狀況，進(jìn)行綜合評估，及早制定適宜的手術(shù)方案，縮短術(shù)前等待時間，積極地采取預(yù)防和控制術(shù)后并發(fā)癥等措施，均能取得較滿意的臨床效果。

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（收稿：2016-10-12 修回：2017-02-06）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

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1007-6948(2017)02-0201-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.028

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科（天津 300381）