翁 杰，符 譽，尹秋實，范偉強，韓 霖

(海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，海口 570102)

·經驗交流·

胰十二指腸切除術輔以外支架引流對胰漏的預防價值研究

翁 杰，符 譽，尹秋實，范偉強，韓 霖

(海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，?？?570102)

目的 探討胰十二指腸切除術(PD)輔以外支架引流對胰漏的預防價值。方法 62例PD患者隨機分為支架組(n=32)及對照組(n=30)，支架組在PD術后給予胰管支架外引流，對照組給予胰管支撐管外引流。對比兩組患者PD術后胰漏及其相關并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率、住院時間及費用等。結果 支架組胰漏發(fā)生率(3.1%)顯著低于對照組(23.3%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組病死率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。支架組住院時間及引流管留置時間均較對照組顯著縮短(P<0.05)，但兩組住院總費用相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 PD術后胰管支架外引流較支撐管外引流更有利于減少胰漏的發(fā)生率，并且縮短住院時間。

胰十二指腸切除術；支架；外引流；支撐管

胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)是治療壺腹部及胰頭腫瘤的常規(guī)術式，其操作復雜，術后并發(fā)癥發(fā)生率在30.0%～55.0%。其中胰漏是最常見的手術并發(fā)癥之一，發(fā)生率可達20.5%～32.5%[1-2]，一旦發(fā)生胰漏將嚴重影響手術效果和預后，增加患者的負擔[3]。PD術后預防性胰液引流有助于減少胰漏的發(fā)生率及胰漏的嚴重程度[4]。目前，胰液引流方式主要包括胰管支撐管及胰管支架，有研究發(fā)現胰管支撐管外引流與內引流相比有助于減少胰漏的發(fā)生率[5]。目前，有關胰管外支架引流胰管支撐管外引流對胰漏的預防價值少見隨機對照研究。為此，本研究對2013年6月至2016年5月來本院采用PD術后胰管外支架引流胰管與支撐管外引流患者的胰漏發(fā)生率進行了隨機對照研究，以探討胰管外支架引流對胰漏的預防價值。

表1 兩組患者術前情況對比

表2 兩組胰漏及其相關發(fā)癥發(fā)生率、病死率及住院情況對比

a：P<0.05，與對照組比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本院2013年6月至2016年5月擬行PD手術患者為研究對象。納入標準：(1)已確診胰頭癌或壺腹周圍癌，并且具有PD手術指征；(2)術前明確腫瘤部位、侵犯程度、胰管和膽管擴張程度、膽紅素情況等；(3)自愿納入研究并對引流方案的依從性良好。排除標準：(1)術前伴有胰管嚴重受損，胰管嚴重變形或已并發(fā)胰漏；(2)術前曾行胰膽管引流，或已經使用生長抑素及其類似物者；(3)一般情況差，嚴重營養(yǎng)不良，合并嚴重心肺疾病而無法耐受手術；(4)存在PD手術禁忌證。共計62例患者納入研究，按照患者就診順序依次編號，采用隨機數字表法分組，編號所對應的隨機數為奇數者納入支架組(n=32)，為偶數者納入對照組(n=30)。所有患者均簽署知情同意書，并經本院倫理委員會審核通過。兩組年齡、性別、腫瘤部位、胰管/膽管擴張程度、黃疸程度等情況差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 手術方法 兩組患者均行標準PD術加腹膜后淋巴結清掃，消化道重建均采用Child方法采用胰腸吻合，術后均于吻合口處放置腹腔引流管。支架組于胰管內置入支架行外引流，對照組置入胰管支撐管進行外引流。術后兩組患者均給予生長抑素治療3～5 d。

1.3 觀察指標 觀察術后胰漏的發(fā)生率，胰漏的診斷標準為術后引流量每日大于50 mL，并且引流液淀粉酶水平在血清淀粉酶水平3倍以上，持續(xù)3 d以上。觀察兩組患者術后胰漏相關并發(fā)癥發(fā)生率包括腹腔出血、腹腔內感染、消化道出血等；對比兩組患者住院時間、引流管留置時間、住院費用及病死率。

2 結 果

2.1 兩組胰漏及其相關并發(fā)癥發(fā)生率 支架組發(fā)生胰漏1例，并引發(fā)腹腔出血而死亡；對照組發(fā)生胰漏7例，2例患者出現腹腔出血，并發(fā)上消化道出血及腹腔感染各1例，其中1例因消化道出血而死亡，其余3患者均經持續(xù)引流、應用生長抑素等治療后胰漏消失。支架組胰漏發(fā)生率(3.1%)顯著低于對照組(23.3%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組患者住院情況 支架組住院時間及引流管留置時間均較對照組顯著縮短(P<0.05)，但兩組住院總費用相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

3 討 論

胰漏是PD術后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生的相關因素包括男性、胰管直徑、胰腸吻合方式、胰腺硬度、術后出血較多、術后未使用生長抑素等[6-7]。本研究兩組患者上述危險因素的分布情況差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，因此具有對比價值。PD術后胰漏的預防措施及效果目前尚無定論，各家報道不一。劉巍等[8]認為不同的吻合方式胰漏的發(fā)生率不同，針對胰腺較軟的患者建議采用捆綁式胰腸吻合，而胰管空腸吻合對胰管擴張患者具有優(yōu)勢。一項Meta分析指出胰十二指腸切除術捆綁式胰腸吻合與常規(guī)胰腸吻合、胰管對黏膜端側吻合與套入式胰腸吻合術后胰漏的發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[9]。一項基于2 504例隨機對照病例的Meta分析指出，胰胃吻合輔以外支架引流對胰漏的預防價值最高[10]。王剛等[5]對比分析了110例胰管支撐管外引流與109例內引流的胰漏發(fā)生率，結果發(fā)現支撐管外引流患者胰漏的發(fā)生率為13.6%，較內引流(22.6%)顯著降低，認為胰管支撐管外引流可有效降低PD術后胰漏的發(fā)生率，并且安全可行。

本組資料對比分析了胰管支架外引流與支撐管外引流對PD術后胰漏的預防價值，結果表明胰管外支架引流較支撐管外引流更有利于降低胰漏的發(fā)生。筆者體會胰管支架較胰管支撐管更有利于長期保持胰管的通暢，避免胰管過度彎曲或變形，并且具有較好的可塑性和伸展性[11]，因此，較支撐管更有利于減少胰漏的發(fā)生。一項Meta分析表明胰管外支架的應用較內支架更有利減少胰漏及胃腸功能紊亂的發(fā)生[12]。盡管胰管支架的價格高于支撐管，但本研究發(fā)現胰管支架較支撐管引流有利于縮短住院時間及引流管留置時間，并未明顯增加住院費用。因此，筆者認為胰管外支架引流更加適合于PD患者。

總之，PD術后胰管支架外引流較支撐管外引流更有利于減少胰漏的發(fā)生率，并且縮短住院時間，值得臨床推廣應用。但本研究納入病例數量有限，并且均采用標準PD術式及Child腸道重建模式，尚存在一定的局限性。有關PD術后胰管支架外引流的應用價值仍有待于大樣本、多中心隨機對照研究。

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翁杰(1978-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事肝膽胰腺外科手術臨床方面的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.24.033

R619.9

B

1671-8348(2017)24-3415-03

2016-12-22

2017-03-10)