楊利娟++單楠++蔡常昕++張莉

摘要：縣級公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革一項重要任務(wù)，延慶縣醫(yī)院作為北京市唯一一家全國縣級公立醫(yī)院改革試點單位，于2014年12月28日零時正式實施醫(yī)藥分開，邁出了公立醫(yī)院改革最重要的一步。同時采取一系列措施創(chuàng)新醫(yī)院管理模式，提升醫(yī)院服務(wù)能力，加強上下聯(lián)動，推進分級診療，完善醫(yī)院內(nèi)部考核與獎懲機制、加強人才培養(yǎng)，保障縣級公立醫(yī)院改革各項工作的同步推進與協(xié)同發(fā)展。

關(guān)鍵詞：縣級公立醫(yī)院；改革；實踐；探索

中圖分類號：R197.3 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）19-0004-02

延慶作為全國第一批311家縣級公立醫(yī)院綜合改革試點縣，在國家和北京市醫(yī)改相關(guān)部門的指導(dǎo)和支持下，按照國家關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見穩(wěn)步推進。延慶縣醫(yī)院是延慶地區(qū)唯一一家二級綜合醫(yī)院，以破除“以藥補醫(yī)”機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，于2014年12月28日零時正式實施“醫(yī)藥分開”改革，并統(tǒng)籌推進醫(yī)聯(lián)體及分級診療制度建設(shè)，重點加強人才、技術(shù)、學(xué)科等核心能力建設(shè)。本研究旨對延慶縣醫(yī)院醫(yī)改進展情況進行評述，總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)，為進一步推動北京市公立醫(yī)院改革提出建議。

1 縣級公立醫(yī)院改革總體進程

1.1破除“以藥補醫(yī)”，建立醫(yī)院運行機制

破除以藥補醫(yī)，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則調(diào)研，完成取消藥品加成、掛號費和診療費，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費改革。門診醫(yī)事服務(wù)費按醫(yī)師級別分級定價，門診普通與主治醫(yī)師30元、副主任醫(yī)師50元、主任醫(yī)師70元、國內(nèi)知名專家90元，急診醫(yī)事服務(wù)費50元，醫(yī)保、新農(nóng)合定額支付門診醫(yī)事服務(wù)費28元、急診48元；住院醫(yī)師服務(wù)費每床每天60元，由醫(yī)保與新農(nóng)合按比例支付。

改革啟動以來，醫(yī)院運行平穩(wěn)，醫(yī)藥分開改革按照“平移轉(zhuǎn)換”、控制醫(yī)療費用過快增長、政府對醫(yī)院補貼未增加，醫(yī)院收益不減少，群眾負(fù)擔(dān)得減輕的改革思路，初步呈現(xiàn)出“三降、三升”的改革效果，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)良性健康發(fā)展。①患者就醫(yī)藥品費用較以往最高降低15%，其中長期用藥的慢性病患者醫(yī)藥費用支出明顯減少。政府通過加強基本醫(yī)保、大病保險、應(yīng)急救助、醫(yī)療救助和商業(yè)保險等多重保障制度的銜接，增加對醫(yī)保和新農(nóng)合的投入，持續(xù)提升群眾醫(yī)療保障水平。②患者選擇基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的趨勢上升，選擇縣級醫(yī)院就診的趨勢下降，醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量提升。③隨著醫(yī)事服務(wù)費的實施，縣醫(yī)院專家號率由2014年的19.3%降至2015年的6.9%，下降12.4%。有93%的門診患者傾向普通門診，醫(yī)院普通門診人次占比上升，專家門診人次占比下降，不僅有效引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，而且使專家能有更多的時間為有疑難雜癥的患者提供服務(wù)。

1.2創(chuàng)新管理模式，提升醫(yī)院管理能力

1.2.1探索三級醫(yī)院托管縣級醫(yī)院新模式 在分級診療及醫(yī)聯(lián)體政策引導(dǎo)下，醫(yī)療機構(gòu)間通過縱向或橫向的醫(yī)療資源整合，不斷進行著合作、聯(lián)合、兼并等模式的探索，2015年延慶縣政府與北京大學(xué)第三醫(yī)院簽訂合作共建協(xié)議并組建理事會，任命執(zhí)行院長，合理界定政府和公立醫(yī)院責(zé)權(quán)關(guān)系，落實縣級公立醫(yī)院獨立法人地位和自主經(jīng)營管理權(quán)。理事會負(fù)責(zé)審議北醫(yī)三院延慶醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年度財務(wù)預(yù)決算、基本建設(shè)項目、大型儀器設(shè)備購置、大額資金使用、高值固定資產(chǎn)處置、運營情況監(jiān)督等重大事宜。

1.2.2加強重點學(xué)科及人才隊伍建設(shè) 依托三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源，以重點學(xué)科建設(shè)為核心，從院與院、科與科、人與人3個層面，加強學(xué)科帶頭人、業(yè)務(wù)骨干對延慶醫(yī)院的支持力度，聘任總院科室主任到延慶醫(yī)院任職，“扶學(xué)科、帶人才、傳技術(shù)、幫管理”，將精湛的醫(yī)療技術(shù)、規(guī)范的診療方法、豐富的管理經(jīng)驗傳遞下去[1]。建立總院專家出診常態(tài)化機制，由骨科、消化科、介入血管科、心血管科、泌尿外科、胸外科、風(fēng)濕免疫科、血液科、腎內(nèi)科、耳鼻喉科、皮膚科、內(nèi)分泌科、兒科等科室組成的專家定期來延慶出診、手術(shù)，制定相應(yīng)補償和管理制度，形成長效機制，以解決延慶及京西北地區(qū)百姓看病難、看專家難的問題。

1.3創(chuàng)建上下聯(lián)動機制

1.3.1加強區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè) 縣衛(wèi)計委牽頭組建延慶縣醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體，覆蓋區(qū)域內(nèi)7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，通過將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師與縣醫(yī)院?？乒歉舍t(yī)師捆綁，結(jié)成無縫銜接的技術(shù)協(xié)作團隊，借助手機微信平臺實現(xiàn)實時的醫(yī)療咨詢、業(yè)務(wù)指導(dǎo)；針對山區(qū)群眾就醫(yī)不便，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建立山區(qū)巡診服務(wù)新機制，成立山區(qū)巡回醫(yī)療隊定期巡診；與影像條件具備的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展遠程影像報告審核工作，基層放射科醫(yī)師對患者報告進行初寫后上傳至上級醫(yī)院，上級醫(yī)師審核后將報告返回，讓患者在社區(qū)就能享受到延慶醫(yī)院專家的服務(wù)，保障了影像科報告質(zhì)量，同時也提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師的技術(shù)水平，實現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的互補與共享。

1.3.2搭建分級診療管理平臺 通過實行網(wǎng)絡(luò)電話分時段預(yù)約掛號、醫(yī)生手機微信平臺等多種方式，實現(xiàn)二級與一級醫(yī)療機構(gòu)間的信息溝通、咨詢服務(wù)與快速預(yù)約轉(zhuǎn)診功能；同時開放轉(zhuǎn)診綠色通道，保證預(yù)約轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先就診；設(shè)立預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)窗口，明確標(biāo)識， 方便患者取號；門診部成立轉(zhuǎn)診服務(wù)團隊，協(xié)調(diào)解決緊急問題；院領(lǐng)導(dǎo)定期走訪社區(qū)，聽取意見，對轉(zhuǎn)診流程動態(tài)改進和持續(xù)完善。

1.4加強醫(yī)院內(nèi)部管理，提升綜合服務(wù)能力

1.4.1明確服務(wù)理念，提升服務(wù)能力 ①全面落實國家衛(wèi)計委關(guān)于《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃》實施方案，設(shè)定服務(wù)年，以“提升服務(wù)能力、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全”為工作目標(biāo)，保障改革工作順利進行；②暢通投訴渠道，并將投訴熱線對外公布，由專人負(fù)責(zé)，及時解決患者投訴，緩解醫(yī)患關(guān)系；③設(shè)立“文明服務(wù)專項考核獎”，在核定的工資總額內(nèi)拿出部分績效資金設(shè)立“文明服務(wù)考核專項獎”，按月發(fā)放，年終評選“文明服務(wù)先進科室”，以此激勵全院干部職工，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

1.4.2調(diào)整人事分配機制 ①落實縣級醫(yī)院用人自主權(quán)。中層干部的選拔與任免由單位按照規(guī)定程序自主實施，逐步由身份管理轉(zhuǎn)變?yōu)閸徫还芾?，新進人員實行公開招聘。②堅持以崗定薪、優(yōu)績優(yōu)酬，收入分配向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干及做出突出貢獻等人員傾斜，合理拉開收入差距。endprint

1.4.3加強醫(yī)院監(jiān)管 ①制定《院長任期目標(biāo)管理責(zé)任制考核細則》，進行年中、年末兩次考核，檢查和評分結(jié)果作為對院長任期考核的重要依據(jù)。②通過建立科室目標(biāo)管理責(zé)任制，健全完善以“成本控制”為核心的標(biāo)準(zhǔn)化管理體系，積極推進院務(wù)公開，發(fā)揮職工代表大會作用，落實民主管理。③通過完善醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)控管理體系，加強藥品管理、診療規(guī)范、行風(fēng)建設(shè)，強化問責(zé)約談制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

2 縣級公立醫(yī)院改革中存在的不足

2.1醫(yī)療服務(wù)價格亟待調(diào)整

實施醫(yī)藥分開后，雖將取消的藥品加成收入與新增的醫(yī)事服務(wù)費進行了平移，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的護理、操作、手術(shù)等診療費用尚未調(diào)整，醫(yī)務(wù)人員積極性不高。

2.2現(xiàn)行管理體制阻礙了醫(yī)聯(lián)體資源的整合

目前醫(yī)聯(lián)體是由跨行政隸屬關(guān)系、跨資產(chǎn)所屬范圍、不同級別、不同類別醫(yī)院，甚至是不同性質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)組建形成的統(tǒng)一體，不同的醫(yī)療機構(gòu)由不同的衛(wèi)生行政部門管理，條塊分割的管理格局阻礙了醫(yī)聯(lián)體的有效整合。雙方開展合作后，實行“七個不變、三個統(tǒng)一”，即財產(chǎn)歸屬關(guān)系不變，人員編制管理方式、隸屬關(guān)系不變，因此，在技術(shù)、人才交流互動層面開展了聯(lián)合聯(lián)動，但在更大層面的人、財、物還沒有實現(xiàn)有效統(tǒng)一。

2.3分級診療制度建設(shè)較為滯后

醫(yī)藥分開后，縣級醫(yī)院門急診量有所下降，但減少的主要為醫(yī)事服務(wù)費無法進行醫(yī)保報銷的自費患者，“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)趨勢尚未形成。

3 討論

隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，縣級公立醫(yī)院應(yīng)以加強醫(yī)院服務(wù)能力為主[2]，包括基本的醫(yī)院內(nèi)部管理能力提升和重點學(xué)科建設(shè)能力提升兩大方面。本研究認(rèn)為，服務(wù)能力的加強是公立醫(yī)院所有其他改革事項的基礎(chǔ)。

3.1繼續(xù)加強三級醫(yī)院對縣醫(yī)院的支持力度

充分利用三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源，使北醫(yī)三院的品牌優(yōu)勢、管理優(yōu)勢、技術(shù)優(yōu)勢、人才優(yōu)勢、科研優(yōu)勢、教學(xué)優(yōu)勢在京西北地區(qū)得以延伸和拓展，促進該地區(qū)衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，使延慶醫(yī)院在管理、技術(shù)、人才、科研與教學(xué)等方面的能力得到提升。修訂并調(diào)整延慶醫(yī)院各項規(guī)章制度，把提高科室技術(shù)水平和管理水平作為工作的主要目標(biāo)，在管理制度、醫(yī)療核心制度、質(zhì)量監(jiān)控體系等方面向總院看齊，為共同開展工作建立科學(xué)、順暢的業(yè)務(wù)銜接機制，逐漸縮小兩院間業(yè)務(wù)管理與業(yè)務(wù)流程上的差距。

3.2積極探索人事和薪酬制度的改革

統(tǒng)籌推進人事制度、薪酬分配制度等方面的改革，重點完成全院崗位說明書的制定，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，合理確定醫(yī)務(wù)人員收入水平，完善績效工資制度，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，重點向臨床一線、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位的人員傾斜，合理拉開收入差距，建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制。

3.3繼續(xù)推進分級診療、雙向轉(zhuǎn)診模式的建立

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要目標(biāo)就是建立社區(qū)首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療秩序。應(yīng)加強醫(yī)保、醫(yī)藥等配套政策的建設(shè)，在醫(yī)保政策方面，要對首診進行限制，拉大醫(yī)保與新農(nóng)合患者在二級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報銷比例的差距；在藥品方面，實現(xiàn)轉(zhuǎn)診患者在縣級醫(yī)院與一級醫(yī)院的用藥無法銜接，并共享醫(yī)聯(lián)體藥房資源，只要是醫(yī)聯(lián)體成員單位開具的處方，可在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)任何藥房取藥。

參考文獻：

[1]張莉.縣級醫(yī)院實施分級診療機制探討[J].中國醫(yī)院管理，2015，35（5）：70.

[2]來有文.西藏縣級公立醫(yī)院改革進展評述[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2016，35（9）：28.編輯/王海靜endprint