葉文燕+任建敏

[摘要] 目的 探討綜合護(hù)理對大劑量甲氨蝶呤治療急性淋巴細(xì)胞白血病的影響。 方法 選擇2015年1月～2016年1月在我院收治的急性淋巴細(xì)胞白血病患者80例，觀察組實(shí)施綜合護(hù)理，對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。比較兩組諾丁漢健康調(diào)查問卷評分，焦慮及抑郁評分，IgM、IgG及IgA水平變化，統(tǒng)計(jì)兩組6個月及1年生存率。 結(jié)果 觀察組諾丁漢健康調(diào)查問卷評分、焦慮及抑郁評分優(yōu)于對照組（P<0.05），IgM、IgG及IgA水平高于對照組（P<0.05），6個月及1年生存率高于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 有效的護(hù)理干預(yù)能顯著改善大劑量甲氨蝶呤治療者生活質(zhì)量、提高心理應(yīng)對能力及機(jī)體免疫力，延長生存時間。

[關(guān)鍵詞] 綜合護(hù)理；大劑量甲氨蝶呤；急性淋巴細(xì)胞白血?。幻庖吖δ?；心理狀況；生活質(zhì)量；生存時間

[中圖分類號] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）25-0150-04

Effect of comprehensive nursing on the clinical efficacy， psychological status and adverse events of high-dose methotrexate in the treatment of acute lymphocytic leukemia

YE Wenyan REN Jianmin

Department of Hematology， the Central Hospital of Lishui City in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of comprehensive nursing on the treatment of acute lymphoblastic leukemia with high dose methotrexate. Methods 80 patients with acute lymphoblastic leukemia treated in our hospital from January 2015 to January 2016 were enrolled in the study. The observation group was treated with comprehensive nursing. The control group was treated with routine nursing. The scores of Nottingham Health Questionnaire， anxiety and depression scores and the changes of IgM， IgG and IgA were compared between the two groups. The 6-month and 1-year survival rates were summed up. Results The scores of the Nottingham Health Questionnaire and the scores of anxiety and depression in the observation group were better than those in the control group（P<0.05）. The IgM， IgG and IgA levels in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Effective nursing intervention can significantly improve the quality of life of patients with high-dose methotrexate therapy， improve the psychological coping ability and immunity， and prolong the survival time.

[Key words] Comprehensive nursing； High-dose methotrexate； Acute lymphoblastic leukemia； Immune function； Psychological status； Quality of life； Survival time

急性淋巴細(xì)胞白血病屬于血液科較為常見的急性血液系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率高，尤其在高污染地區(qū)和石油開采地附近[1]。針對本病急性期治療上，多采用綜合化療，其中甲氨蝶呤是目前臨床上最為常用的抗急性淋巴細(xì)胞白血病化療藥物之一[2]，其能有效地抑制腫瘤細(xì)胞二氫葉酸還原酶活性進(jìn)而抑制腫瘤細(xì)胞的增殖與生長[3]，其臨床效果已被廣泛認(rèn)可，尤其適用于治療后緩解期間的鞏固療效，其對于降低疾病復(fù)發(fā)率以及改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病有重要價(jià)值[4]。

但大劑量使用甲氨蝶呤，其不良反應(yīng)及用藥風(fēng)險(xiǎn)等隨之增加[5]，此時有效的護(hù)理干預(yù)對提高患者耐受度，減輕不良反應(yīng)有重要意義[6]。本研究則主要探討綜合護(hù)理干預(yù)對使用大劑量甲氨蝶呤治療的急性淋巴細(xì)胞白血病患者的生活質(zhì)量、心理狀態(tài)等的綜合影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年1月在我院收治的急性淋巴細(xì)胞白血病患者80例，所有患者均使用大劑量甲氨蝶呤進(jìn)行治療，入組前簽署知情同意書且獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入組年齡18～50歲，入組前未使用抗腫瘤藥物治療、未行生物免疫治療、未行中醫(yī)中藥治療，排除合并嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙或功能不全者、合并精神疾病者、合并表達(dá)能力障礙者、文化程度低于小學(xué)者、實(shí)施免疫抑制治療者、既往合并失眠者、合并其他部位原發(fā)性惡性腫瘤者、對使用藥物過敏者、簽字拒絕入組者。按照隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，各40例，治療上均使用大劑量甲氨蝶呤治療，并按照體表面積計(jì)算用藥總量（3 g/m2），靜脈給藥，持續(xù)給藥時間維持24 h。其中觀察組：男25例，女15例，年齡18～50歲，平均（32.3±2.1）歲，病程1周～3個月，平均（15.1±2.3）d，形態(tài)學(xué)分型：L1型20例，L2型10例，L3型10例；免疫分型：T型2例，B型30例，未分型8例；臨床分型：高危32例，中危7例，低危1例。對照組：男26例，女14例，年齡18～50歲，平均（32.4±2.1）歲，病程1周～3個月，平均（15.0±2.3）d，形態(tài)學(xué)分型：L1型21例，L2型9例，L3型10例；免疫分型：T型3例，B型29例，未分型8例；臨床分型：高危31例，中危7例，低危2例。兩組性別、年齡、病程、形態(tài)學(xué)分型、免疫學(xué)分型以及臨床分型等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。endprint

1.2 護(hù)理干預(yù)方法

1.2.1 觀察組 首先在本科室成立專職護(hù)理管理小組，組長由護(hù)士長擔(dān)任，組員選取臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富、綜合素質(zhì)過硬的高年資護(hù)理人員，入組前結(jié)合患者個體化病情及實(shí)際情況，為患者及其家屬展開積極心理護(hù)理及健康教育，為患者講解本病治療的有效性和必要性以及治療過程中需要注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或不良反應(yīng)。提高對患者治療過程中病情觀察重要性的重視，定期檢測其生化指標(biāo)和生命體征變化情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師進(jìn)行處理，定期對患者治療期間自我感受進(jìn)行了解，尤其在使用化療藥物期間，加強(qiáng)對患者患者病情變化的觀察，并針對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或不良反應(yīng)進(jìn)行預(yù)見性處理，整個治療過程中應(yīng)做到24 h護(hù)理人員陪護(hù)與觀察。

1.2.2 對照組 以醫(yī)師為主導(dǎo)，護(hù)理上完全遵醫(yī)囑進(jìn)行工作。

1.3 觀察指標(biāo)

比較干預(yù)后兩組諾丁漢健康調(diào)查問卷評分情況，兩組干預(yù)前后焦慮及抑郁評分情況，干預(yù)后兩組IgM、IgG及IgA水平變化情況，對比兩組6個月及1年生存率。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

通過諾丁漢健康調(diào)查問卷進(jìn)行生活質(zhì)量評價(jià)[8]，主要分析精力、疼痛程度、情感變化、睡眠質(zhì)量、社會生活適應(yīng)能力及軀體活動能力等6個項(xiàng)目，所有入住評價(jià)項(xiàng)目滿分均為100分，分值越高提示生活質(zhì)量越低。焦慮及抑郁評價(jià)分別使用漢密頓焦慮量表（HAMA）和漢密頓抑郁量表（HAMD）進(jìn)行[9]：前者總計(jì)14大項(xiàng)目，通過0～4分評價(jià)，分值>7分為存在焦慮，后者總計(jì)24大項(xiàng)目，通過5分及3分法評價(jià)，分值>8分為存在抑郁，免疫功能評定主要包括體液免疫功能與細(xì)胞免疫功能，其中體液免疫功能測定采用使用酶聯(lián)免疫法，分別對體內(nèi)IgG（23.6～9.6 mg/L）、IgA（3.14～4.66 mg/L）及IgM（3.05～3.85 mg/L）水平進(jìn)行測定，細(xì)胞免疫主要測定其CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)以及CD4+/CD8+比值，通過美國BD FRCS Calihur流式細(xì)胞儀行自動分析及計(jì)算。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，使用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組諾丁漢健康調(diào)查問卷評分比較

見表1。觀察組精力評分、疼痛程度評分、情感變化評分、睡眠質(zhì)量評分、社會生活適應(yīng)能力評分及軀體活動能力評分等均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組干預(yù)前后焦慮及抑郁評分情況比較

見表2。 兩組干預(yù)前焦慮及抑郁評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組焦慮及抑郁評分均優(yōu)于干預(yù)前（P<0.05），且干預(yù)后，觀察組焦慮及抑郁評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 干預(yù)后兩組IgM、IgG及IgA水平比較

見表3。干預(yù)后觀察組IgM、IgG及IgA水平均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組1年生存情況比較

見圖1。觀察組6個月生存率為90.0%，1年生存率為72.5%；對照組6個月生存率為70.0%，1年生存率為45.0%，觀察組6個月及1年生存率均顯著高于對照組（P<0.05）。

3 討論

急性淋巴細(xì)胞白血病其主要來源于B族或T族淋巴祖細(xì)胞，其中原始淋巴細(xì)胞在骨髓異常增生與聚集情況下出現(xiàn)顯著增生而導(dǎo)致機(jī)體正常造血功能受限[10]，出現(xiàn)貧血、血小板減少以及中性粒細(xì)胞整體水平降低等[11]，其中原始性淋巴細(xì)胞還將侵入髓外組織，如腦膜、性腺、胸腺以及肝臟、脾臟等，引起相應(yīng)組織器官的病變[12]。甲氨蝶呤屬于目前臨床應(yīng)用較為廣泛的抗葉酸類制劑，能有效地抑制二氫葉酸還原酶活性，繼而起到治療急性淋巴細(xì)胞白血病的作用。但當(dāng)大劑量使用甲氨蝶呤時[13]，機(jī)體耐受性受到影響，容易出現(xiàn)消化道、口腔黏膜、胃腸道等多種不適[14]，進(jìn)而影響患者治療依從性，為更好地提高針對本病的治療效果，有效的護(hù)理干預(yù)必不可少[15]。故本研究采取綜合化護(hù)理干預(yù)用確保針對急性淋巴細(xì)胞白血病患者使用大劑量甲氨蝶呤化療的順利進(jìn)行。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，相對于常規(guī)護(hù)理，諾丁漢健康調(diào)查問卷評分中，觀察組精力評分、疼痛程度評分、情感變化評分、睡眠質(zhì)量評分、社會生活適應(yīng)能力評分及軀體活動能力評分等均顯著高于對照組。提示針對急性淋巴細(xì)胞白血病患者使用大劑量甲氨蝶呤治療過程中，行有效的護(hù)理干預(yù)，對于提高患者生活質(zhì)量有重要意義。另外針對兩組干預(yù)前及干預(yù)后焦慮及抑郁評分情況比較發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，觀察組及對照組焦慮及抑郁評分均優(yōu)于干預(yù)前，且干預(yù)后，觀察組焦慮及抑郁評分評分優(yōu)于干預(yù)后對照組。證實(shí)針對急性淋巴細(xì)胞白血病患者使用大劑量甲氨蝶呤治療過程中，行有效的護(hù)理干預(yù)，能調(diào)整患者心理狀況，減輕心理壓力，提高治療信心。同時針對干預(yù)后兩組IgM、IgG及IgA水平比較發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組IgM、IgG及IgA水平均顯著高于對照組。說明針對急性淋巴細(xì)胞白血病患者使用大劑量甲氨蝶呤治療過程中，行有效的護(hù)理干預(yù)，在提高患者體液免疫功能方面有一定臨床價(jià)值。最后針對兩組1年生存情況比較發(fā)現(xiàn)，觀察組6個月及1年生存率均顯著高于對照組。證實(shí)針對急性淋巴細(xì)胞白血病患者使用大劑量甲氨蝶呤治療過程中，行有效的綜合護(hù)理干預(yù)，對于提高患者生存率，延長患者生存時間有積極效果。

有效的綜合護(hù)理干預(yù)，通過專業(yè)化的護(hù)理業(yè)務(wù)技能，并對甲氨蝶呤治療的藥理作用與不良反應(yīng)做到心中有數(shù)[16]，在化療過程中注重對患者病情的觀察[17]，及時且準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑[18]，顯著防止或減少、減輕不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者治療耐受度及治療自信心，進(jìn)而改善護(hù)患關(guān)系[19]，提高治療依從性，故患者治療期間生活質(zhì)量得到提高，心理壓力減輕，同時食欲相應(yīng)得到改善[20]，積極面對現(xiàn)狀，配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行治療，故機(jī)體免疫力得到提高，最后延長生存時間。endprint

綜上所述，針對急性淋巴細(xì)胞白血病患者使用大劑量甲氨蝶呤治療過程中，行有效的護(hù)理干預(yù)，能顯著改善患者生活質(zhì)量、提高心理應(yīng)對能力及機(jī)體免疫力，延長其生存時間。

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