劉建軍，于艷華 ，宗 剛

（1.淄博市公安局臨淄分局，山東 淄博 255400；2.淄博市臨淄區(qū)中醫(yī)院，山東 淄博 255400）

·經(jīng)驗(yàn)交流·

四種穿刺法抽取尸體血液的比較分析

劉建軍1，于艷華2，宗 剛1

（1.淄博市公安局臨淄分局，山東 淄博 255400；2.淄博市臨淄區(qū)中醫(yī)院，山東 淄博 255400）

法醫(yī)病理學(xué)；靜脈穿刺；鎖骨下靜脈；頸內(nèi)靜脈；股靜脈；尸體血液

在法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)中常需要采集死者血液進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的檢驗(yàn)［如碳氧血紅蛋白（carboxyhemoglobin，HbCO）飽和度的測(cè)定、乙醇、毒品、毒物、DNA檢測(cè)、個(gè)體識(shí)別等］，尸體解剖過(guò)程中可以采集心臟或血管內(nèi)血液，但實(shí)踐中部分案件需要在尸表檢驗(yàn)過(guò)程中通過(guò)體表定位取血，這就要求法醫(yī)工作人員掌握多種體表穿刺或微創(chuàng)下尸體血液抽取的方法。筆者認(rèn)為，不論哪種方法，穿刺點(diǎn)定位是否精準(zhǔn)是取血成功的關(guān)鍵，進(jìn)針的角度與方向的把握對(duì)于成功取血也是至關(guān)重要的。在此將常用的體外穿刺法按抽取尸體血液部位的不同分為以下4種，并將每種方法的操作定位及優(yōu)缺點(diǎn)簡(jiǎn)述如下，供同行參考。

1 心前區(qū)穿刺法

心是一個(gè)中空的肌性纖維器官，周?chē)孕陌?，斜位于胸腔的中縱隔內(nèi)。心約2/3位于正中線(xiàn)的左側(cè)，1/3位于正中線(xiàn)的右側(cè)。前方對(duì)向胸骨體和第2～6肋軟骨；后方平對(duì)第5～8胸椎，兩側(cè)與胸膜腔和肺相鄰；上方連接出入心的大血管；下方鄰膈。心的長(zhǎng)軸自右肩斜向左肋下區(qū)，與身體正中線(xiàn)呈45°。心底部被出入心的大血管根部和心包折返緣所固定。心被心間隔分為左、右心房和左、右心室，同側(cè)心房和心室借房室口相通[1]。心的體表投影通常用4點(diǎn)連線(xiàn)法來(lái)確定：左上點(diǎn)在左側(cè)第2肋軟骨下緣，距胸骨側(cè)緣約1.2cm處；右上點(diǎn)在右側(cè)第3肋軟骨上緣，距胸骨右側(cè)緣約1.0cm處；左下點(diǎn)在左側(cè)第5肋間隙，距前正中線(xiàn)7.0～9.0cm處；右下點(diǎn)在右側(cè)第6胸肋關(guān)節(jié)處。左右上點(diǎn)的連線(xiàn)為心的上界，左上、左下點(diǎn)間向左微凸的弧形線(xiàn)為心左界，右上、右下點(diǎn)間向右微凸的弧形線(xiàn)為心右界[2]。筆者選擇的4個(gè)穿刺點(diǎn)與心臟相對(duì)應(yīng)的部位是決定抽到心血的關(guān)鍵。由于心臟在胸腔內(nèi)的解剖位置（除右位心外），右側(cè)第3肋間隙胸骨旁0.5～1.0cm處的穿刺點(diǎn)，應(yīng)位于右心房或上下腔靜脈入心房交界處，所以此處心血抽取成功率較高；左側(cè)第3肋間隙胸骨旁0.5～2.0cm處的穿刺點(diǎn)，應(yīng)位于左心房或肺動(dòng)、靜脈，心血抽取率也高；而其余穿刺部位，由于心室肌肉較厚心室腔往往呈腔隙狀，殘留血量較少，且穿刺針頭也難于準(zhǔn)確停留在心室腔內(nèi)，所以穿刺抽血效果較差。用一次性腰椎穿刺針（18#）在穿刺點(diǎn)垂直表面進(jìn)針，一次性完全插入針體后拔出針芯，連接一次性注射器（5mL），然后邊退針邊抽動(dòng)注射器活塞，直至抽到血液為止。常用穿刺點(diǎn)及穿刺成功率由高到低順序?yàn)椋河倚夭康?肋間隙（胸骨旁0.5～1.0 cm），左胸部第3肋間隙（胸骨旁0.5～2.0cm），左胸部第4肋間隙（胸骨旁0.5～5.0 cm），左胸部第5肋間隙（胸骨旁0.5～5.0cm）[3]，詳見(jiàn)圖 1。

圖1 心前區(qū)常用穿刺點(diǎn)圖示

2 鎖骨下靜脈穿刺法

鎖骨下靜脈是腋靜脈的直接延續(xù)，自第1肋外側(cè)緣向內(nèi)側(cè)走行，經(jīng)鎖骨與前斜角肌之間，向內(nèi)在胸鎖關(guān)節(jié)后方與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈[1]，然后左右頭臂靜脈向下匯合形成上腔靜脈。鎖骨下靜脈位置固定，較表淺，體表標(biāo)志明顯，容易定位，管腔較大，直徑1.0～2.0cm，成人粗如拇指，利于靜脈穿刺，用一次性注射器（30mL）即可完成穿刺[4]。由于解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，以右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺為宜。鎖骨上入路，在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣與鎖骨上緣相交角的尖部向外0.5～1.0cm處為穿刺點(diǎn)，針頭與身體正中線(xiàn)或與鎖骨呈45°，與冠狀面保持水平或稍向前15°，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)處，進(jìn)針的深度通常為2.5～4.0cm，操作時(shí)要邊進(jìn)針邊抽吸，直至抽到血液為止；鎖骨下入路，在鎖骨中點(diǎn)下緣下方1.0～1.5cm，再偏外側(cè)1.0cm處為穿刺點(diǎn)，針尖指向胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨形成的夾角平分線(xiàn)上1.0 cm處，緊貼在鎖骨的后下方進(jìn)針，深度通常為3.0～4.0cm，邊進(jìn)針邊抽吸，直至抽到血液為止（圖2）。

圖2 鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)圖示

3 頸內(nèi)靜脈穿刺法

頸內(nèi)靜脈起始于顱底靜脈孔的后部，向下與鎖骨上緣前后交叉，該點(diǎn)距胸鎖關(guān)節(jié)水平距離約3.4cm[5]。在胸鎖關(guān)節(jié)后方與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈[1]，然后左右頭臂靜脈向下匯合形成上腔靜脈。頸內(nèi)靜脈管徑平均為1.1 cm，右頸內(nèi)靜脈較粗與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線(xiàn)，且接近右心房，故為首選穿刺點(diǎn)[6]。穿刺時(shí)尸體取仰臥位，頭左偏，平右鎖骨上緣以右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處高點(diǎn)向右放兩橫指（兩橫指寬度約為3.4cm）處為穿刺點(diǎn)，用一次性注射器（30 mL）針頭與身體正中線(xiàn)成45°，與冠狀面保持水平或稍向前15°，進(jìn)針2.0～3.0cm抽吸即可[6]，詳見(jiàn)圖2。

4 腹股溝股靜脈穿刺法

股靜脈為腘靜脈向近側(cè)的直接延續(xù)，起自收肌腱裂孔處，向上與股動(dòng)脈伴行，位于股動(dòng)脈后方，逐漸轉(zhuǎn)至股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，至腹股溝韌帶深處移行為髂外靜脈。股靜脈除收集大腿深部靜脈外，主要收納大隱靜脈的血液[2]。股靜脈在腹股溝韌帶的稍下方位于股動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，臨床上常在此處做靜脈穿刺插管[1]。在腹股溝韌帶下方股靜脈穿刺點(diǎn)處，一次性注射器（30 mL）針頭與皮膚成30°～45°，沿股靜脈走向進(jìn)針，邊緩緩進(jìn)針邊抽吸，若未能抽出血液則先向深部刺入，采用邊退針邊抽吸直至有血液抽出為止。股靜脈穿刺點(diǎn)定位方法常采用垂線(xiàn)法：從臍部引一直線(xiàn)垂直于腹股溝，垂直交叉點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.3～0.5cm處為穿刺點(diǎn)；或以臍窩為中心向恥骨聯(lián)合上緣與髂前上棘的連線(xiàn)作垂線(xiàn)，與腹股溝的交叉點(diǎn)就是穿刺點(diǎn)（圖3）。

圖3 腹股溝股靜脈穿刺點(diǎn)圖示

5 四種穿刺法的優(yōu)缺點(diǎn)比較

心前區(qū)穿刺法適宜于大量采集血液，穿刺點(diǎn)選擇定位方便、范圍廣、成功率高；缺點(diǎn)在于，由于心臟位置較深，對(duì)穿刺工具要求較高，必須使用一次性腰椎穿刺針配合一次性注射器方可完成血液采集，受各種因素的影響有時(shí)容易采集到含血的組織液、胸腔血性積液等，而無(wú)法采集到真正的心腔血液。鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺法簡(jiǎn)單方便，易操作，成功率高，不需要腰椎穿刺針，僅用一次性注射器即可完成，并且不易被污染；缺點(diǎn)在于初學(xué)者穿刺定位、進(jìn)針角度與方向等不易把握，血液采集量相對(duì)有限，尸體血容量減少時(shí)，容易影響穿刺效果，需要調(diào)整尸體體位（如頭低腳高位）等。腹股溝股靜脈穿刺法，由于股靜脈位置較深，不易操作，成功率相對(duì)較低，可作為頭胸部嚴(yán)重開(kāi)放性外傷而下肢完好時(shí)的輔助方法，抽取血液時(shí)可適當(dāng)將死者同側(cè)下肢抬起，使血液回流到定位區(qū)。

[1]柏樹(shù)令，應(yīng)大君.系統(tǒng)解剖學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：186-224.

[2]劉樹(shù)偉，李瑞錫.局部解剖學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：85-260.

[3]李水德.尸體心前區(qū)體外抽心血最佳部位選擇[J].中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（6）：438-439.

[4]王玉輝.鎖骨下靜脈穿刺法采取尸體血液[J].中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志，2014，29（5）：487.

[5]杜湘珂，李軍，戴義華，等.國(guó)人頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)的局部應(yīng)用解剖[J].中華放射學(xué)雜志，1997，31（7）：45-46.

[6]鄭如超，李鵬，劉遠(yuǎn)喜，等.頸內(nèi)靜脈穿刺法抽取尸體血液[J].中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（6）：437.

2016-06-03）

（本文編輯：張建華；本文插圖：黎世瑩）

DF795.4

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10.3969/j.issn.1004-5619.2017.05.019

1004-5619（2017）05-0536-02

劉建軍（1975—），男，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)及法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)鑒定；E-mail：13371400627@163.com