王小敏

（柳州市柳鐵中心醫(yī)院手術(shù)室 廣西 柳州 545007）

在1954年無(wú)瘤技術(shù)被COle提出[1]，是指在腫瘤手術(shù)中為減少和防止腫瘤細(xì)胞掉落、移植和播散而采取的一系列措，目的是為了防止腫瘤細(xì)胞經(jīng)血液、淋巴轉(zhuǎn)移，以及在手術(shù)創(chuàng)面種植。目前惡性腫瘤疾病高發(fā)、較年輕化，手術(shù)切除為首選治療方法，但能增加腫瘤細(xì)胞的種植與播散，而影響治療效果。經(jīng)研究證實(shí)，在腫瘤手術(shù)中采用無(wú)瘤技術(shù)可有效減少腫瘤細(xì)胞的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)，然而改善腫瘤患者的預(yù)后，延長(zhǎng)其無(wú)瘤生存期[2-3]。作為手術(shù)室的護(hù)士，應(yīng)關(guān)注和重視無(wú)瘤技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)瘤技術(shù)，減少腫瘤細(xì)胞醫(yī)源性的種植和轉(zhuǎn)移，提高腫瘤患者治愈率和延長(zhǎng)生存期有著重要意義，然而，在手術(shù)中我們將如何正確地運(yùn)用無(wú)瘤技術(shù)改善患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)其生命?，F(xiàn)綜述如下。

1.無(wú)瘤技術(shù)的要點(diǎn)

腫瘤的不可擠壓原則、銳性解剖原則、病灶整塊切除原則、隔離腫瘤原則、內(nèi)囊外剝離原則、減少癌細(xì)胞污染原則是無(wú)瘤技術(shù)的六大原則[4-5]。手術(shù)治療是惡性腫瘤最有效、最重要的治療方法。手術(shù)室護(hù)士參與整個(gè)手術(shù)過(guò)程，既是無(wú)瘤技術(shù)的研發(fā)者、執(zhí)行者、監(jiān)督者、改善者，又是受益者，因此必須遵循無(wú)瘤技術(shù)原則，時(shí)刻提醒自己和主刀醫(yī)生、督促低年資醫(yī)生正確操作，使無(wú)瘤技術(shù)在手術(shù)中正確地運(yùn)用和執(zhí)行，避免直接接觸腫瘤[6-7]。

2.無(wú)瘤技術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備階段

2.1 診斷性檢查

腫瘤患者手術(shù)前，比如甲狀腺、乳腺等腫瘤疾病，需切除部分組織進(jìn)行病理檢查，得知檢查結(jié)果后再安排擇期手術(shù)。這是完成診斷和治療的最佳選擇[8]。

2.2 無(wú)瘤技術(shù)前的用物準(zhǔn)備

準(zhǔn)備常規(guī)器械外，依腫瘤部位、手術(shù)方式、術(shù)者習(xí)慣等情況配備特殊器械，適當(dāng)添加器械數(shù)量，充分準(zhǔn)備各種敷料和血紗等。備切口牽開(kāi)保護(hù)器、溫蒸餾水、抗癌藥物等儀器設(shè)備。

3.無(wú)瘤技術(shù)在手術(shù)中的管理

3.1 手術(shù)臺(tái)的區(qū)域劃分

3.1.1術(shù)中嚴(yán)格區(qū)分有瘤區(qū)和無(wú)瘤區(qū) 器械護(hù)士準(zhǔn)備好切除腫瘤的相關(guān)器械，建立“瘤區(qū)”，切除腫瘤的過(guò)程中只能使用這些器械并放在指定位置，傳遞器械過(guò)程中用彎盤盛放手術(shù)器械。腫瘤被切除后，接觸過(guò)腫瘤的器械均放置于“瘤區(qū)”，禁止再使用于正常組織，避免將器械上的腫瘤細(xì)胞帶入其他組織。

3.1.2術(shù)中減少癌細(xì)胞的污染 接觸腫瘤時(shí)使用濕紗布?jí)|包裹，觸過(guò)瘤體或懷疑被腫瘤污染的紗布立即更換；禁止重復(fù)使用各種線，瘤區(qū)使用的縫針?lè)旁谡麴s水內(nèi)浸泡并清洗5分鐘以上，禁止使用縫合非瘤區(qū)組織；在腫瘤切除時(shí)，手術(shù)器械隨時(shí)可能被惡性腫瘤細(xì)胞污染，這種污染是隨機(jī)的、微觀的，不易被肉眼察覺(jué)，不經(jīng)處理再次使用會(huì)形成攜帶一脫落一種植鏈[9]。因此開(kāi)腹、關(guān)腹與術(shù)中接觸腫瘤的器械應(yīng)區(qū)分使用。必要時(shí)更換整套手術(shù)器械，條件限制時(shí)可將接觸腫瘤的器械置于無(wú)菌盆

3.1.3術(shù)中標(biāo)本的管理 妥善保管手術(shù)切下的標(biāo)本。瘤體及淋巴結(jié)連同手術(shù)刀及手術(shù)器械放入指定容器內(nèi)，洗手護(hù)士不可用手直接接觸。進(jìn)行快速冰凍檢查時(shí)，標(biāo)本應(yīng)另行放置并及時(shí)送檢。

3.2 防止腹腔鏡器械引起腫瘤轉(zhuǎn)移

腹腔鏡腫瘤手術(shù)時(shí)，術(shù)中暫時(shí)不用的器械應(yīng)將頭端浸于無(wú)菌蒸餾水中，用蒸餾水由上往下沖洗。當(dāng)腫瘤取出腹腔后，接觸過(guò)腫瘤的腹腔鏡器械應(yīng)放置在“瘤區(qū)”，在瘤區(qū)使用過(guò)的電凝鉤、超聲刀等不能在腹壁切口處使用，參與手術(shù)的人員需更換手套，使用未接觸過(guò)腫瘤的器械關(guān)閉切口[10]。

3.3 手術(shù)切口的管理

3.3.1手術(shù)切口的大小 腫瘤手術(shù)與普通外科手術(shù)的切口要求不同，腫瘤手術(shù)切口不宜追求小切口。手術(shù)視野應(yīng)充分暴露在術(shù)野內(nèi)，直視下能完成整個(gè)手術(shù)操作，防止因切口過(guò)小增加對(duì)腫物的擠壓和翻動(dòng)，合適的手術(shù)切口可減少對(duì)腫瘤的刺激與牽拉，也利于術(shù)中出血等意外情況的處理。

3.3.2手術(shù)切口的保護(hù) 保護(hù)手術(shù)切口目的是預(yù)防癌細(xì)胞種植于切口，腹部手術(shù)時(shí)方法有：（1）使用切口保護(hù)：首先將腹膜保護(hù)巾縫合于兩側(cè)腹膜，再上腹壁牽開(kāi)器，然后將腹膜保護(hù)巾與切口上下角嚴(yán)密縫合，起到保護(hù)腹膜及切口的作用；（2）用切口牽開(kāi)保護(hù)器置入切口內(nèi)保護(hù)腹膜、切口緣及正常組織。

3.4 手術(shù)技術(shù)要求

3.4.1手術(shù)體腔探查 探查時(shí)以病灶為中點(diǎn)，由遠(yuǎn)向近進(jìn)行，先探查肝、脾、盆腔、腹主動(dòng)脈、周圍淋巴結(jié)及腫瘤兩端，最后探查原發(fā)病灶及受累臟器。禁忌擠壓腫塊，動(dòng)作輕柔，減少探查次數(shù)，過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腫瘤已破裂，用紗布?jí)|或生物蛋白膠封閉瘤體后再更換手套和器械。

3.4.2病灶整塊切除 病灶整塊切除是指整個(gè)操作形成連續(xù)的解剖過(guò)程；是將原發(fā)腫瘤和周圍侵犯組織及器官以及周邊淋巴結(jié)整塊切除的過(guò)程。如先將原發(fā)腫瘤全部切除再進(jìn)行周圍侵犯組織及器官切除再進(jìn)行淋巴結(jié)清掃等做法均有違無(wú)瘤原則。因?yàn)槟[瘤非整塊切除可以導(dǎo)致血管和淋巴管中癌細(xì)胞自斷端逸出污染并種植于周邊的正常組織和腹腔其他器官。因此，微轉(zhuǎn)移灶的逸出、種植、轉(zhuǎn)移可直接影響病人的預(yù)后。

3.4.3防止穿刺孔惡性腫瘤細(xì)胞種植 腹腔中含有游離惡性腫瘤細(xì)胞，氣腹壓力偏低或消失時(shí)，切口或套管密封圈處有漏氣時(shí)，使腹腔內(nèi)脫落的惡性腫瘤細(xì)胞污染切口，術(shù)中應(yīng)隨時(shí)檢查切口和套管的密封性，因此選用帶螺紋的穿刺器或帶有保護(hù)傘防脫出的一次性微創(chuàng)穿刺器，或?qū)⒋┐糖士p合固定于腹壁，防止戳卡上下移動(dòng)增加腹壁穿刺孔種植轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)[11]。

3.4.4避免因氣腹造成惡性腫瘤細(xì)胞種植

無(wú)氣腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)穿刺孔的惡性腫瘤細(xì)胞種植率減少3倍，因術(shù)中CO2流量和壓力的大小、以及氣腹溫度及其維持的時(shí)間跟腫瘤轉(zhuǎn)移有密切的關(guān)聯(lián)，當(dāng)CO2氣體進(jìn)入腹腔前將氣體加溫至37℃時(shí)再建立氣腹，可有效降低腫瘤細(xì)胞的霧化狀態(tài)。術(shù)中應(yīng)隨時(shí)控制氣腹的壓力≤2.00kPa(15mm Hg)，流量＜10L/min[12]；氣腹?fàn)顟B(tài)下腹腔成為一個(gè)密閉的高壓容器，氣流不斷地從穿刺孔進(jìn)出，形成渦流，或術(shù)畢撤消CO2氣腹時(shí)，打開(kāi)套管閥門使CO2從套管內(nèi)逸出，在氣壓或煙霧作用下，使氣體攜帶惡性腫瘤細(xì)胞種植于穿刺孔處，致“煙囪效應(yīng)”或“噴霧作用”[13]。

4.術(shù)中沖洗液的應(yīng)用及化療藥的使用

4.1 沖洗液的應(yīng)用

正確的沖洗可以預(yù)防感染和防止惡性腫瘤細(xì)胞殘留，起到避免惡性腫瘤細(xì)胞移植和擴(kuò)散的作用[14]。沖洗液應(yīng)放置在單獨(dú)的無(wú)菌容器內(nèi)，禁止將沖洗液放入被污染的無(wú)菌容器內(nèi)。

4.2 43℃的蒸餾水

袁惠萍等[15]報(bào)道了應(yīng)用溫?zé)岬蜐B液對(duì)腫瘤組織細(xì)胞破損率影響的研究結(jié)果表明：43℃的蒸餾水用于腫瘤細(xì)胞3min可有效使腫瘤細(xì)胞破損。將沖洗液灌滿創(chuàng)面各間隙并停留3～5min，再吸出，反復(fù)沖洗2～3次，應(yīng)用吸引器吸凈，禁紗布擦吸，避免癌細(xì)胞種植。腹腔鏡腫瘤手術(shù)結(jié)束前用43℃的無(wú)菌蒸餾水沖洗戳卡切口周圍的腹壁。最后再用溫生理鹽水進(jìn)行沖洗。

4.3 碘伏溶液

0.2%～0.5%的碘伏溶液可用于沖洗手術(shù)切口、腹腔、盆腔，逼免腫瘤種植[16]。碘伏沖洗后用吸引器吸凈，再用生理鹽水沖洗2～3次。

4.4 腹腔內(nèi)灌注化療

術(shù)者將配置好的化療藥物直接注入手術(shù)部位，使種植或游離的腫瘤細(xì)胞浸泡在高濃度藥物中，增強(qiáng)抗腫瘤藥物直接殺傷惡性腫瘤細(xì)胞的作用。有效降低腹腔內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)和肝轉(zhuǎn)移，明顯提高生存率[17]。

5.展望

無(wú)瘤技術(shù)是手術(shù)室護(hù)士操作的重要組成部分，繼于無(wú)菌技術(shù)之后，對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量管理保證手術(shù)效果的關(guān)鍵之一，是手術(shù)室護(hù)士義不容辭的責(zé)任和義務(wù)[18]。在實(shí)際工作中，我們往往忽略了腹腔鏡腫瘤手術(shù)的無(wú)瘤技術(shù)運(yùn)用，因此手術(shù)室護(hù)士除了必須嚴(yán)格遵循腫瘤外科的常規(guī)無(wú)瘤技術(shù)外，應(yīng)加強(qiáng)腹腔鏡手術(shù)所特有的無(wú)瘤技術(shù)，我們要更新觀念，加強(qiáng)責(zé)任心，逐步完善相關(guān)的護(hù)理實(shí)踐指南和操作規(guī)范，提高手術(shù)室護(hù)士的無(wú)瘤技術(shù)執(zhí)行率。優(yōu)化手術(shù)過(guò)程中的無(wú)瘤配合，避免造成醫(yī)源性腫瘤播散，給患者爭(zhēng)取最佳的療效，保障患者利益。對(duì)于無(wú)瘤技術(shù)護(hù)理教育的欠缺、運(yùn)用的不規(guī)范、認(rèn)知的不足、職責(zé)定位不明確等，需進(jìn)一步研究、改進(jìn)及完善。

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