王毓光

（浙江省常山縣中醫(yī)醫(yī)院<常山縣天馬中心衛(wèi)生院> 浙江 衢州 324200）

屈指肌腱鞘炎，又稱“彈響指”，好發(fā)部位在與掌骨頭相對(duì)應(yīng)的指屈肌腱纖維管的起始部[1]。各種損傷因素作用下，因屈指肌腱鞘慢性無(wú)菌性炎癥，導(dǎo)致腱鞘狹窄，進(jìn)而影響手指屈伸功能的一種疾病，因多數(shù)患者手指屈伸時(shí)有彈響出現(xiàn)，故名“彈響指”。嚴(yán)重者患指失去屈伸功能，呈伸直固定位或屈曲定位，是臨床上常見(jiàn)病、多發(fā)病。發(fā)病多與職業(yè)有關(guān)。本人選取我院2015年12月—2017年12月，骨科、疼痛科等門(mén)診及住院求治的60例屈指肌腱鞘炎中、后期出現(xiàn)彈響或屈伸受限的患者，運(yùn)用在伸屈不位的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，行針刀排切加藥物注射療法進(jìn)行治療，取得了較為滿意臨床療效，現(xiàn)將臨床情況報(bào)告分析如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組60例，計(jì)62個(gè)患指，其中男15例，女45例，女性發(fā)病比例達(dá)75%。選取的病例中，發(fā)病年齡在45歲～75歲之間。發(fā)病患者中，拇指50指，中指6指，食指4指，無(wú)名指及小指各1指。病程最短者15天，最長(zhǎng)者達(dá)8年。12例患者在伸屈困難和彈響的基礎(chǔ)上，合并患指明顯腫脹。來(lái)本院求診前在外院接受過(guò)針刀治療10例，接受過(guò)局部注射、理療、中西藥外用內(nèi)服治療者15例，占比41.7%，因治療效果不佳放棄治療，由他人介紹到本院求診。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照擬定，選擇患者。（1）發(fā)生明顯的絞鎖征，手指不能自主屈伸活動(dòng)；（2）掌指關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，屈伸活動(dòng)困難，手指屈伸活動(dòng)彈響及“扳機(jī)指”現(xiàn)象，近掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)有局限性壓痛，并可觸及較大硬結(jié)，部分病例可有患指合并腫脹，活動(dòng)明顯受限；（3）血常規(guī)、尿酸、腎功能、鳳濕四項(xiàng)檢查正常，排除非特異性感染、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；（4）常規(guī)手正側(cè)位X片提示無(wú)骨質(zhì)及關(guān)節(jié)破壞。

1.3 治療方法

患者取坐位，與術(shù)者面對(duì)面各坐于手術(shù)臺(tái)兩側(cè)，體弱者可取仰俯位，手術(shù)臺(tái)鋪上手術(shù)巾。將患側(cè)手掌心向上平放于治療臺(tái)上，手背下墊一薄棉墊，醫(yī)者先在患指伸直狀態(tài)下時(shí)找準(zhǔn)彈響硬結(jié)，并用記號(hào)筆標(biāo)記好需用針刀排切的縱行間距。常規(guī)消毒鋪巾局部麻醉后，術(shù)者用左手尺側(cè)三指輕壓患指，達(dá)患指稍過(guò)伸位，同時(shí)術(shù)者用左手拇指或食指指端仔細(xì)觸摸硬結(jié)及彈響位置，再次確認(rèn)需要針刀排切的間距及入針點(diǎn)。選取4號(hào)針刀，刀口與肌腱走行方向一致，選取硬結(jié)旁正中順勢(shì)刺入有突空感，稍提起針刀至皮下開(kāi)始行增厚狹窄的腱鞘排切3～5刀，可聞及腱鞘切開(kāi)的聲音。如需縱行排切的間距大于0.5cm以上，可選取2個(gè)入針刀點(diǎn)。撥出針刀，再囑患者取手指呈屈曲位，用相同方法在手指屈曲位行針刀排切法。術(shù)畢撥出針刀，屬患者屈伸患指，如屈伸自如，彈響消失，即提示手術(shù)成功。否則再重復(fù)一次，達(dá)到目的后即停止治療。局部用曲安萘德注射液0.25ml、羅哌卡因0.25ml加甲鈷銨0.5ml，配比為1.0ml行局部注射，術(shù)后囑患者過(guò)度掌屈背屈手指3下[2]，以進(jìn)一步松解尚有少許尚未達(dá)到徹底松解的殘余狹窄粘連。術(shù)后用創(chuàng)口帖帖敷，壓迫止血3～5min。如合并手指腫脹明顯，可予以小劑量的甘露醇針靜滴，以利尿消腫。部分病例可口服使用頭孢拉定膠囊、云南白藥膠囊、雙氯芬酸鈉膠囊等藥物輔助治療，可達(dá)到預(yù)防感染、活血化瘀、消炎鎮(zhèn)痛的作用。

1.4 療效評(píng)定

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考擬定。（1）治愈：指掌側(cè)局部無(wú)腫痛、無(wú)壓痛、自主伸屈活動(dòng)正常，無(wú)彈響及絞鎖現(xiàn)象。（2）好轉(zhuǎn)：指局部腫痛減輕，患指活動(dòng)時(shí)有輕微疼痛或有彈響但無(wú)絞鎖現(xiàn)象。（3）無(wú)效：所有癥狀無(wú)改善。

2.治療結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間2～6個(gè)月，平均4個(gè)月，每位患者最少門(mén)診或電話隨訪3次。60例62指患者一次性治愈58例60指，占96.6%，1例1指經(jīng)2次治療后治愈，占比0.17%。1例1指經(jīng)2次治療后好轉(zhuǎn)，占比0.17%。本組病例均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，3例出現(xiàn)針刀術(shù)后，手術(shù)部位及患指腫脹較前明顯，伸屈活動(dòng)受限加重，占5.0%，經(jīng)利尿脫水，預(yù)防性使用抗生素治療后，水腫漸消除，活動(dòng)正常。術(shù)后囑患者抬高患肢，一般3～7d腫脹即消退，腫脹最長(zhǎng)時(shí)間12天完全消退，均達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。

3.討論

在日常過(guò)度使用手指后，反復(fù)損傷不能做到有足夠的時(shí)間休息，以修復(fù)損傷的慢無(wú)菌性炎癥的腱鞘，屈指肌腱鞘損傷后引起炎性滲出、粘連、瘢痕和攣縮，增厚孿縮的腱鞘卡壓肌腱，造成局部動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，致使患指伸屈受限，指掌側(cè)橫紋處疼痛腫脹或彈響。該病可以嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，使之不能完成日常手指各種精細(xì)動(dòng)作。

在本組臨床資料60例患者中，有45例為女性，說(shuō)明頻繁使用手工操作的職業(yè)及家庭婦女，為本病的多發(fā)群體。

針刀治療主要是對(duì)屈指肌腱鞘第一環(huán)狀韌帶（腱鞘滑車(chē)）近側(cè)緣進(jìn)行徹底切開(kāi)松解，此處為形成狹窄的起始部。為避免多次切割帶來(lái)的副作用，針刀治療的關(guān)鍵是治療前仔細(xì)判斷病變的部位。

該病的病理構(gòu)架是一個(gè)半環(huán)狀腱鞘卡壓屈指肌腱，用針刀切開(kāi)腱鞘纖維環(huán)，手指部的力學(xué)平衡就得到恢復(fù)[4]。本案例針刀治療的要點(diǎn)在于運(yùn)用手指伸位針刀排切基礎(chǔ)上，加用患指屈曲位針刀排切，可行之有效的解除患指伸曲困難兩種狀態(tài)下的不同部位的卡壓，明顯提高臨床治療的有效率和治愈率，減少?gòu)?fù)發(fā)率。

有臨床資料報(bào)道本病運(yùn)用針刀治療可能產(chǎn)生并發(fā)癥，主要有屈指肌腱斷裂、粘連、指神經(jīng)損傷及術(shù)后創(chuàng)口感染。本組60例62指采用伸屈雙位狀態(tài)下，針刀排切術(shù)后無(wú)一例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

現(xiàn)將總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。（1）針刀手術(shù)操作要求高，屬微創(chuàng)閉合狀態(tài)下手術(shù)，施術(shù)者務(wù)必要熟練掌握該部位的運(yùn)動(dòng)精細(xì)解剖學(xué)。（2）嚴(yán)格按照無(wú)菌手術(shù)規(guī)范操作。（3）針刀切割的部位應(yīng)集中于發(fā)生狹窄的病變組織局部。采用患指伸位和屈位等不同狀態(tài)下，行針刀排切，可明顯提高針刀治療效果，對(duì)于防治復(fù)發(fā)，可有效提高有效率和治愈率且可減少針刀針次，是本人經(jīng)10多年摸索出有效方法。（4）針刀排切只能沿肌腱走行方向，不可斜行或垂直于肌腱。（5）針刀排切時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確到位，力爭(zhēng)以最少的切割次數(shù)，最小的損傷將狹窄的病變組織徹底切開(kāi)，爭(zhēng)取達(dá)到完全松解。（6）本組病例患者中，因術(shù)前均有明顯彈響，伸屈困難受限，部分病例合并患指腫脹，術(shù)后配合少量的消炎鎮(zhèn)痛液注射治療，經(jīng)臨床證實(shí)，術(shù)后腫痛癥狀改善快，術(shù)后當(dāng)晚就能正常睡眠休息。

由此可知，在伸屈雙位狀態(tài)下，行針刀排切配合使用局部注射，治療屈指肌腱鞘炎，具有安全性高、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、療效肯定等特點(diǎn)，適合基層醫(yī)療單位推廣應(yīng)用。