胡一淼 綜述 吳君旭 審校

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院心胸外科，阜陽 236000)

肺癌在全球男性癌癥死亡率中占首位，并已取代乳腺癌成為發(fā)達(dá)國家女性癌癥死亡的主要原因[1]。目前，早期肺癌主要采取以手術(shù)為主的綜合治療手段。更好實現(xiàn)手術(shù)的微創(chuàng)性一直是臨床研究的熱點，隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，單孔胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)逐步得到推廣，適用范圍也從最初的肺組織活檢擴(kuò)展至肺段、肺葉、全肺及袖式切除。本文就目前單孔VATS治療肺癌的安全性、療效以及手術(shù)技巧進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

1 單孔VATS治療肺癌的歷史演變

1992年Roviaro等[2]首次報道電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)用于肺癌的外科治療，被譽(yù)為肺癌外科治療的革命性進(jìn)步和里程碑。傳統(tǒng)VATS一般由一個5 cm左右切口，加2個1 cm左右輔助切口組成。隨著微創(chuàng)快速康復(fù)理念的日漸深入，更多學(xué)者嘗試單孔胸腔鏡手術(shù)：腔鏡器械及胸腔內(nèi)所有手術(shù)操作均經(jīng)單一切口(3～5 cm)完成。單孔VATS最早應(yīng)用于非復(fù)雜胸膜相關(guān)疾病的診斷與治療。2004年Rocco等[3]首次報道單孔胸腔鏡楔形切除用于肺組織活檢及自發(fā)性氣胸治療。隨后Jutley等[4]對單孔與三孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸進(jìn)行對比，結(jié)果顯示單孔VATS術(shù)后疼痛較輕，可減少術(shù)后費用及麻木感覺異常的發(fā)生。Rocco等[5]2006年報道單孔VATS在縱隔淋巴結(jié)采樣與分期中應(yīng)用的可行性，表明其在肺癌根治術(shù)中應(yīng)用的潛力。2011年Gonzalez等[6]首次報道單孔胸腔鏡下肺葉切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，2年后Gonzalez-Rivas等[7]報道首例單孔胸腔鏡下行肺動脈袖式切除治療ⅢB期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)。2013年Rocco等[8]報道644例單孔胸腔鏡肺癌切除，其中28.9%為非解剖性肺楔形切除術(shù)，表明單孔VATS治療肺小結(jié)節(jié)切除是可行的。目前，對單孔VATS治療肺癌的適應(yīng)證尚無明確界定，Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期肺癌患者可行單孔VATS，術(shù)式也由最初作為診斷方法的淋巴結(jié)活檢發(fā)展為復(fù)雜度更高和難度更大的切除方式，如肺段切除[9]、肺葉切除[10]、全肺切除[11]、袖式切除[7，12]及隆突成形[13]等。

2 單孔VATS治療肺癌的安全性與療效

單孔VATS是指術(shù)者經(jīng)一長不超過2.0 cm皮膚切口而完成的手術(shù)操作[14]。然而，單孔VATS切口長度并無明確規(guī)定，肺葉切除者一般不低于3 cm[15]。

單孔胸腔鏡在光學(xué)和人體工程學(xué)方面具有一定特點和優(yōu)勢。在光學(xué)方面：單孔胸腔鏡鏡頭和器械經(jīng)同一切口進(jìn)入胸腔，類似于開放術(shù)式在同一矢狀平面下進(jìn)行操作，產(chǎn)生的視覺誤差小，視野直達(dá)靶病灶[16]。這可能是開放式直接轉(zhuǎn)為單孔VATS安全可行的理論依據(jù)[17]。在人體工程學(xué)方面：單孔VATS術(shù)者及助手以最小的脖頸屈曲及身體扭轉(zhuǎn)運動面對顯示器，可有效提高術(shù)者術(shù)后主觀舒適度[16]。

多項大宗病例研究顯示，單孔VATS治療肺癌安全可行。Rocco等[8]對644例單孔VATS進(jìn)行回顧，認(rèn)為經(jīng)嚴(yán)格的培訓(xùn)，由簡單到復(fù)雜逐步過渡，單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)安全可行。Xie等[18]回顧1063例單中心單孔VATS，中轉(zhuǎn)率為4.6%，早期肺癌總生存率和無病生存率分別為98%、96%，顯示單孔VATS治療肺部疾病是安全有效的。既往有肺葉切除史，即使胸腔粘連較重者再行單孔胸腔鏡肺葉切除也是可行的[19]，隨著單孔VATS應(yīng)用范圍的逐漸擴(kuò)大，多項對比研究顯示其巨大的應(yīng)用潛力。

2.1 單孔與多孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的比較

單孔VATS治療肺癌能明顯減輕術(shù)后疼痛，提高患者生存質(zhì)量[20，21]。2014年McElnay等[22]首次將單孔與多孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)進(jìn)行對比，單孔15例，多孔95例，2組患者在24 h嗎啡用量(P=0.84)、疼痛視覺模擬評分(P=0.65)無統(tǒng)計學(xué)差異，但單孔較多孔組24 h嗎啡用量[19 mg(18.0～29.4 mg)vs. 23 mg(18.6～30.1 mg)]更低。Wang等[23]對單孔VATS與其他術(shù)式的對比研究結(jié)果顯示：單孔組疼痛視覺模擬評分24 h、48 h、72 h、1周、1個月分別為(5.51±1.62)、(4.17±1.44)、(3.21±1.32)、(1.83±0.47)、(0.79±0.49)分，明顯低于兩孔組(7.67±0.82)、(6.00±0.63)、(4.17±0.75)、(2.17±0.41)、(0.78±0.41)分和三孔組(7.88±1.20)、(6.24±1.24)、(4.52±1.26)、(2.20±0.50)、(1.08±0.40)分(P<0.05)。2016年張明等[24]回顧性分析28例早期NSCLC行單孔胸腔鏡肺葉切除，無中轉(zhuǎn)開胸、圍術(shù)期死亡、二次開胸及嚴(yán)重并發(fā)癥，證明該術(shù)式是安全可行的。

手術(shù)時間的長短不僅反映術(shù)者的熟練度、操作的復(fù)雜性，還體現(xiàn)對患者創(chuàng)傷的大小。2016年晉云鵬等[20]比較單孔(45例)與三孔(53例)胸腔鏡肺葉切除，單孔組手術(shù)時間較長(P<0.05)，但切口長度、術(shù)后疼痛評分及患者滿意度評分優(yōu)于三孔組。尹遜亮等[21]對324例周圍型NSCLC進(jìn)行療效分析，多孔VATS組(256例)經(jīng)傾向性匹配獲得68例與單孔組相同例數(shù)，結(jié)果顯示單孔組手術(shù)時間長。因所有器械均經(jīng)同一切口進(jìn)入胸腔，器械間的相互干擾影響操作和淋巴結(jié)的清掃，但隨著技術(shù)的提升，多項研究顯示后期手術(shù)時間已近傳統(tǒng)多孔操作時間。Shen等[25]分析連續(xù)411例的臨床資料，其中115例單孔VATS組剔除最初15例，與296例多孔VATS組經(jīng)傾向匹配獲得100對患者，單孔組與多孔組中轉(zhuǎn)率分別為2%、1%；單孔組肺葉切除時間明顯縮短(P<0.001)，但淋巴結(jié)清掃時間較長(P<0.001)，所以總用時相似(P=0.13)；淋巴結(jié)清掃數(shù)未見明顯差異[(21.4 ± 5.6)枚 vs.(20.9 ± 5.2)枚，P=0.54]，達(dá)到系統(tǒng)性清掃原則；2組無圍術(shù)期死亡者。韋海濤等[26]報道單孔(20例)與多孔(30例)VATS手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Wang等[27]進(jìn)行的傾向性匹配研究中，單孔VATS手術(shù)時間短于多孔VATS，原因在于該術(shù)者已經(jīng)積累足夠多的單孔VATS手術(shù)經(jīng)驗，能夠大大縮短手術(shù)時間?？梢?，術(shù)者通過學(xué)習(xí)和經(jīng)歷一定病例數(shù)的實踐積累，手術(shù)時間縮短的同時，還可增加淋巴結(jié)清掃數(shù)。

除手術(shù)時間，另一個比較受關(guān)注的是胸管留置時間和住院時間。張海等[28]對45例單孔和50例傳統(tǒng)三孔VATS進(jìn)行分析顯示：兩者術(shù)后3 d、1周、1個月疼痛評分分別為[(3.11±0.71)分vs.(3.58±0.54)分，P=0.001]、[(2.02±0.69)分vs.(2.50±0.81)分，P=0.003]、[(1.22±0.71)分vs.(1.72±0.63)分，P=0.010]，術(shù)后胸管留置時間為[(4.09±1.81)d vs.(5.62±3.33)d，P=0.006]，術(shù)后住院時間為[(6.84±2.32)d vs.(8.28±3.72)d，P=0.025]，結(jié)果表明單孔VATS除能減輕患者術(shù)后疼痛外，對縮短術(shù)后胸管留置時間及住院時間更有利。Mu等[29]進(jìn)行的一項有關(guān)單孔(58例)與三孔(347例)胸腔鏡肺葉或肺段切除術(shù)治療早期肺癌的研究中，經(jīng)傾向性匹配進(jìn)行再次分組，共獲得47對患者，結(jié)果顯示單孔組住院時間比三孔組更長[(6.83±4.17)d vs.(5.42±1.86) d，P=0.036]，分析可能是切口延遲愈合或者二期縫合所致。

肺癌手術(shù)中淋巴結(jié)清掃是根治性切除的重要組成部分，手術(shù)清掃足夠數(shù)量的淋巴結(jié)可以得到更好的分期及局部控制，并對診斷和輔助治療具有指導(dǎo)意義。單孔VATS淋巴結(jié)清掃數(shù)目能達(dá)到最低要求[30]，同時可減輕對患者的損傷，減少對淋巴細(xì)胞的抑制以及抑制促炎細(xì)胞因子的反應(yīng)，對保護(hù)術(shù)后機(jī)體細(xì)胞免疫功能起重要作用[31]，利于患者定期接受輔助治療[32]。Liu等[33]回顧性分析近10年VATS治療604例NSCLC的臨床資料，篩選后獲得538例(單孔組149例，多孔組389例)，結(jié)果顯示單孔肺葉切除組清掃淋巴結(jié)數(shù)明顯多于多孔組[(28.47±11.77) 枚vs. (25.23±11.30)枚，P=0.013]。

目前，單孔VATS用于肺癌根治術(shù)的時間較短，遠(yuǎn)期效果仍有待觀察。2017年Han等[34]單孔與傳統(tǒng)多孔VATS肺葉聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療Ⅰ期NSCLC的研究顯示：單孔、兩孔和三孔組中位隨訪時間分別為27.5月(1～53個月)、56.5月(4～69個月)和75.7月(1～124個月)；3年生存率分別為93.2%、93.7%和87.3%，3年無復(fù)發(fā)生存率分別為76.9%、87.5%和79.9%，單孔組與兩孔、三孔組生存率(P=0.753)和無復(fù)發(fā)生存率(P=0.656)無顯著差異。

以上均為回顧性研究，目前唯一的隨機(jī)對照研究是由Perna等[35]在2016年完成的。試驗對象被分為單孔(51例)和其他類型胸腔鏡組(55例)，對比術(shù)后疼痛和麻醉劑量主要評估指標(biāo)，以及胸管留置時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)中或30 d死亡率等次要指標(biāo)，結(jié)果顯示單孔胸腔鏡肺葉切除治療肺癌與其他胸腔鏡術(shù)式相比并無優(yōu)勢。該研究在疼痛差異界定和術(shù)式分類存在不足，缺乏長期隨訪結(jié)果，所以期待更多的研究來評估單孔VATS治療肺癌的近、遠(yuǎn)期療效。目前，有兩項前瞻性隨機(jī)對照試驗正在進(jìn)行：一項由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院聯(lián)合4個研究組參與的多中心隨機(jī)對照研究(NCT02933294)，目的是比較單孔與三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)在圍術(shù)期并發(fā)癥、長期生存、淋巴結(jié)清掃及局部復(fù)發(fā)等方面情況。另一項由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院進(jìn)行的隨機(jī)對照研究(NCT02462356)，目的是評估單孔和多孔胸腔鏡肺葉切除治療NSCLC的療效。Young等[36]報道半俯臥位下單孔VATS在減少術(shù)后疼痛方面可能具有很小的臨床效果。也許我們需要的不是大量的病例報告，而是更高質(zhì)量的臨床研究，期望上述兩項(NCT02933294、NCT02462356)前瞻性隨機(jī)研究能給予較明確的指導(dǎo)。

2.2 單孔與多孔胸腔鏡肺段切除術(shù)的比較

單孔VATS在肺段切除中也表現(xiàn)出較大優(yōu)勢。2012年Okada等[37]報道了102例胸腔鏡肺段切除治療cT1N0M0期NSCLC，總體生存率和5年無病生存率分別為89.8%、84.7%，隨訪5年，局部和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率分別為4.9%(5/102)、6.9%(7/102)。2014年龔澤剛等[38]對12例ⅠA期周圍型NSCLC行單孔胸腔鏡肺段切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)清掃(11.40±3.27)枚，無中轉(zhuǎn)開胸。2016年Han等[39]回顧性比較單孔(34例)與多孔(11例)胸腔鏡肺段切除：單孔VATS能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[3例vs. 2例，P=0.001]、縮短住院時間[(5.5 ± 4.1)d vs.(8.9 ± 5.3)d，P=0.029]。梁明強(qiáng)等[40]對27例早期NSCLC行單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)，通過觀察圍手術(shù)期資料、腫瘤手術(shù)效果及術(shù)后疼痛評分等指出：該術(shù)式治療早期NSCLC是安全可行的，是一種更微創(chuàng)的手術(shù)方法。由于單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床應(yīng)用時間并不長，在亞肺葉切除術(shù)中也處在起步階段，有待遠(yuǎn)期隨訪進(jìn)一步評估其療效。

3 單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的技巧

隨著單孔VATS治療肺癌在全球范圍內(nèi)開展，各大研究中心積累了大量經(jīng)驗和技巧體會。

2017年劉冰等[41]報道8例2 cm單孔胸腔鏡行肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃治療早期肺癌，無中轉(zhuǎn)開胸。目前，2 cm切口對于肺葉切除可能是最短長度，當(dāng)然切口長度應(yīng)依據(jù)病灶大小更切實際。常規(guī)單孔VATS切口一般取第5肋間腋中線位置，2016年Hernandez-Arenas等[42]報道劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療NSCLC。2015年Lin等[43]報道半俯臥位下行肺葉切除術(shù)的優(yōu)勢：采用半俯臥位既減輕助手雙上肢的疲勞程度，同時減少術(shù)者與助手的相互干擾；在此狀態(tài)，肺在重力作用下自然向前，后縱隔顯露佳，利于縱隔淋巴結(jié)清掃，減少手術(shù)對肺的牽拉損傷，也方便中轉(zhuǎn)為其他術(shù)式。由于前期經(jīng)驗不足或淋巴結(jié)鈣化粘連，105例中轉(zhuǎn)三孔、兩孔及開放手術(shù)分別有2、1、3例；術(shù)后1例乳糜胸，2例術(shù)后第2天出血，均經(jīng)保守治療治愈。Lin等[44]報道半俯臥位下單孔VATS在肺段切除和縱隔淋巴結(jié)清掃中具有同樣優(yōu)勢。

單孔VATS組織結(jié)構(gòu)的處理，各中心并未達(dá)成固定模式。Chen等[45]總結(jié)在單孔胸腔鏡肺葉切除方面的經(jīng)驗：操作進(jìn)程中，中上葉一般由后向前，下葉自下而上，如此可以使手術(shù)順利進(jìn)行并減少術(shù)中風(fēng)險的發(fā)生。2016年熊劍文等[46]對50例NSCLC行根治性切除，采用階梯式解剖技術(shù)，可以在減少手術(shù)器械相互干擾的同時清晰暴露視野、減少肺血管的損傷，無中轉(zhuǎn)開胸，2例因術(shù)中止血困難中轉(zhuǎn)兩孔胸腔鏡，術(shù)后1例乳糜胸和2例切口液化。

為解決鏡孔減少所帶來術(shù)野及操作中出現(xiàn)的困擾，Liu 等[47]嘗試將鏡身單獨經(jīng)操作孔旁腹腔trocar進(jìn)入胸腔，避免器械相互干擾的同時可以有效防止鏡子被污染模糊。另外，采用軟質(zhì)吸引器并適當(dāng)調(diào)整器械在切口中的位置，能使操作更易進(jìn)行[48]。傳統(tǒng)單孔VATS在視野方面較局限，Ibrahim等[49]報道胸腔鏡高清可彎曲鏡頭在Ⅰ期肺癌根治術(shù)中的優(yōu)勢，其不僅可以無死角的觀察整個胸腔，也可以在操作中由后向前確認(rèn)待切除組織后方的情況，對比研究表明其具有兩大優(yōu)勢：其一，可減輕術(shù)后疼痛(術(shù)后1 d平均疼痛評分0.5分)，并能較早出院(平均住院3.2 d)；其二，手術(shù)時間縮短(平均112.6 min)。

單孔胸腔鏡下的縱隔淋巴結(jié)清掃有一定難度，可能引起淋巴結(jié)破碎或棘手的出血問題。Liu等[50]對34例肺癌采用單孔VATS,清掃縱隔淋巴結(jié)平均8枚(5～19枚)，采用單孔胸腔鏡下無抓持整塊縱隔淋巴結(jié)清掃法，僅借助2種器械(吸引器和能量器械)進(jìn)行操作，該方法在簡化器械數(shù)量應(yīng)用的同時可降低淋巴結(jié)損傷的風(fēng)險。林宗武等[51]認(rèn)為半俯臥位下無抓持整塊縱隔淋巴結(jié)清掃法優(yōu)勢更明顯，46例肺葉切除術(shù)中無增加操作孔或中轉(zhuǎn)開胸，清掃縱隔淋巴結(jié)分別為(4.3±0.8)組和(11.8±4.9)枚。

3 結(jié)語與展望

單孔VATS從最初的肺結(jié)節(jié)楔形切除擴(kuò)展至肺葉切除、支氣管或肺動脈成形術(shù)等復(fù)雜術(shù)式。隨著麻醉和外科技術(shù)的發(fā)展，自主呼吸麻醉下行肺癌根治術(shù)，在減少麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的同時，可以加快術(shù)后康復(fù)、提高住院病床周轉(zhuǎn)率，此優(yōu)勢在單孔VATS中更加顯著。近幾年，隨著鏡身變得越來越細(xì)，在減少與其他器械干擾的同時縮短切口長度，未來的無線攝像系統(tǒng)可能并不占用手術(shù)切口，在不干擾其他器械的同時提供多向視角[52]，單孔VATS的微創(chuàng)優(yōu)勢會變得越來越明顯。