董瀟男綜述，唐閩、張澍審校

壓力感知技術(shù)是近年來(lái)迅速發(fā)展的新技術(shù)，可使消融導(dǎo)管頭端在標(biāo)測(cè)和消融時(shí)實(shí)時(shí)感知和反饋與組織貼靠的壓力大小。臨床研究證實(shí)，注重壓力監(jiān)測(cè)可顯著改善射頻消融效率，提高操作安全性。貼靠壓力逐步成為影響射頻消融治療心房顫動(dòng)成功率的關(guān)鍵[1]；新近研究表明，心臟不同位置的壓力分布不同，壓力感知技術(shù)亦可影響室性心律失常消融治療后的短期和長(zhǎng)期預(yù)后[2-5]。本文旨在總結(jié)壓力導(dǎo)管治療室性心律失常的最新研究進(jìn)展，為今后臨床應(yīng)用提供文獻(xiàn)依據(jù)。

1 貼靠壓力影響消融損傷效果

射頻消融是利用消融導(dǎo)管頭端的熱效應(yīng)造成心肌組織持續(xù)性透壁損傷，進(jìn)而起到治療心律失常的效果。其釋放出的能量常常受心動(dòng)周期、呼吸運(yùn)動(dòng)、導(dǎo)管移位和血流散失等的影響。目前傳統(tǒng)指導(dǎo)貼靠的指標(biāo)，包括透視下導(dǎo)管位置、消融時(shí)阻抗變化、心內(nèi)單極電圖ST段改變等[6,7]都難以全面評(píng)價(jià)導(dǎo)管與組織貼靠的優(yōu)劣。

離體和在體實(shí)驗(yàn)均證實(shí)，導(dǎo)管頭端與組織貼靠的壓力大小顯著影響消融區(qū)域壞死直徑和深度。隨著貼靠壓力增加，消融壞死面積增大，越易產(chǎn)生透壁損傷和氣爆[8,9]。在基質(zhì)標(biāo)測(cè)中，導(dǎo)管貼靠不良會(huì)降低電解剖圖的精確程度，影響局部電位辨別。

2 心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)時(shí)的壓力特征

2.1 左心室心腔內(nèi)的壓力特征

左心室內(nèi)的壓力特征因消融導(dǎo)管路徑不同（動(dòng)脈逆行法和穿間隔法）而存在差異。導(dǎo)管頭端與心肌垂直貼靠時(shí)軸向力最大，有人將此時(shí)的導(dǎo)管矢量方向定義為貼靠良好。研究發(fā)現(xiàn)，在左心室進(jìn)行標(biāo)測(cè)時(shí)，導(dǎo)管頭端多數(shù)情況下與心肌組織方向垂直[10]。因此，在左心室構(gòu)建三維解剖圖，尋找靶點(diǎn)過(guò)程中，可不必對(duì)導(dǎo)管矢量方向過(guò)分重視。Jesel等[10]發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用穿間隔法在左心室內(nèi)進(jìn)行三維標(biāo)測(cè)和消融時(shí)的平均感知壓力為15 g。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示，左心室內(nèi)標(biāo)測(cè)時(shí)的平均壓力為（39±18）g[2]。導(dǎo)管在左心室的貼靠壓力相對(duì)較高，主要原因是左心室心肌組織較厚，導(dǎo)管與心肌貼靠穩(wěn)定，致使軸向壓力增加。

不同路徑影響導(dǎo)管貼靠壓力。Mizuno等[3]用動(dòng)脈逆行法標(biāo)測(cè)時(shí)，左心室平均壓力為（10.5±9.2）g。而同時(shí)換用穿房間隔入路時(shí)，壓力增加到（13.9±10.2）g。穿房間隔和動(dòng)脈逆行法相結(jié)合，比單用逆行法獲得的壓力高。Jesel等[10]也強(qiáng)調(diào)，穿房間隔與動(dòng)脈逆行法相比，導(dǎo)管頭端壓力從16 g下降到了14 g。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管由房間隔進(jìn)入左心室時(shí)，41%的標(biāo)測(cè)點(diǎn)壓力＞20 g；而采用動(dòng)脈逆行法時(shí)，僅有30%的標(biāo)測(cè)點(diǎn)壓力＞20 g。由此可見(jiàn)，兩種不同導(dǎo)管路徑可顯著影響導(dǎo)管頭端的貼靠壓力，影響消融效率。

左心室不同區(qū)域壓力特征也不同。左心室前基底部和間隔部的壓力較低[10]。Tilz等[4]將左心室分成11個(gè)區(qū)，最高壓力值位于左心室下基底部和后基底部，與Jesel等[10]結(jié)果一致。同時(shí)，Jesel等[10]也發(fā)現(xiàn)，靠近心尖的間隔部和心尖偏下區(qū)域，穿房間隔法得到的壓力值更大。造成壓力分布不均的原因很多。導(dǎo)管逆行動(dòng)脈的彎型使軸向力減低，貼靠壓力下降。穿間隔用可控鞘管亦可增加導(dǎo)管穩(wěn)定性和貼靠壓力[11]。

2.2 右心室心腔內(nèi)的壓力特征

右心室心腔內(nèi)的標(biāo)測(cè)壓力特征和左心室相似，總體上壓力比左心室低。Jesel等[10]發(fā)現(xiàn)，右心室的5個(gè)解剖區(qū)域的壓力分布有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；右心室心尖部的壓力最低，約為9 g。而在實(shí)際臨床操作中，右心室心尖比較容易到位，壓力較高。但當(dāng)患者病情較重時(shí)，術(shù)者為避免心包填塞而更加仔細(xì)操作導(dǎo)管，或使用可控鞘進(jìn)行標(biāo)測(cè)和消融，則獲得的壓力值可能相對(duì)較低[11]。同時(shí)，Jesel等[10]也發(fā)現(xiàn)，右心室游離壁的壓力值較高，這與致心律失常性右心室心肌病的靶點(diǎn)分布特點(diǎn)有關(guān)，術(shù)者更多地集中在右心室游離壁進(jìn)行導(dǎo)管操作，導(dǎo)致局部壓力值較高，分布特征與其他解剖區(qū)域差異明顯。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，在導(dǎo)管不易到位的情況下，長(zhǎng)鞘的使用也會(huì)在一定程度上增加導(dǎo)管的穩(wěn)定性，從而提高貼靠程度，增加標(biāo)測(cè)消融時(shí)的壓力值。故低壓力區(qū)一般位于游離壁底部或者右心室流出道偏后的位置，但也有可能因心臟結(jié)構(gòu)異?；蛘邆€(gè)體差異，導(dǎo)致壓力分布特點(diǎn)不一致。另外，也可因解剖分區(qū)過(guò)于細(xì)致，統(tǒng)計(jì)上的困難導(dǎo)致計(jì)算時(shí)不夠精確，使結(jié)果存在爭(zhēng)議。截至目前，關(guān)于報(bào)道右心室標(biāo)測(cè)和消融的壓力特征的文獻(xiàn)仍十分有限[10]。

2.3 主動(dòng)脈根部的壓力特征

本研究小組[12]發(fā)現(xiàn)，在主動(dòng)脈竇內(nèi)（左冠狀動(dòng)脈竇、右冠狀動(dòng)脈竇）進(jìn)行三維標(biāo)測(cè)和消融時(shí)，不同解剖區(qū)域也存在著明顯的壓力特征：主動(dòng)脈瓣上的壓力雖然略低于瓣下壓力，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；左冠狀動(dòng)脈竇的壓力值最高，平均壓力為（17.1±5.9）g，明顯高于右冠狀動(dòng)脈竇[（9.4±6.6）g]和主動(dòng)脈二尖瓣復(fù)合體[（14.4±7.9）g]，右冠狀動(dòng)脈竇中的壓力值往往最低；在心大靜脈遠(yuǎn)端進(jìn)行標(biāo)測(cè)和消融時(shí)的壓力為（22.1±7.9）g，其壓力均值在主動(dòng)脈根部和附近區(qū)域中最高。這可能與左冠狀動(dòng)脈竇和右冠狀動(dòng)脈竇的解剖位置不同、導(dǎo)管到位時(shí)所需彎型不同有關(guān)，左冠狀動(dòng)脈竇由于和導(dǎo)管彎型方向一致，故貼靠較高，導(dǎo)管的軸向力較大。同時(shí)，該研究還發(fā)現(xiàn)，貼靠力-時(shí)間積分（FTI）的分布和貼靠壓力與壓力分布特點(diǎn)一致。分析表明，校正年齡和性別后，主動(dòng)脈竇內(nèi)導(dǎo)管頭端標(biāo)記到的壓力高低與患者體重指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，與主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑呈正相關(guān)。這進(jìn)一步說(shuō)明，心臟本身的形狀以及主動(dòng)脈瓣環(huán)的大小都會(huì)影響導(dǎo)管貼靠的好壞。

2.4 肺動(dòng)脈竇的壓力特征

本研究小組[13]對(duì)肺動(dòng)脈瓣進(jìn)行三維標(biāo)測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)，肺動(dòng)脈瓣上的平均壓力顯著高于肺動(dòng)脈瓣下（即高位右心室流出道）的壓力[（18.58±6.61）g vs （9.53±6.46）g]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；肺動(dòng)脈左瓣、右瓣和前瓣的平均壓力分別為（18.56±8.2）g、（16.38±5.6）g 和（11.83±6.7）g，高位右心室流出道偏間隔部和偏游離壁部分別為（8.79±4.3）g 和（10.84±8.7）g。研究者分析認(rèn)為，瓣上壓力較高可能與導(dǎo)管呈倒“U”型有關(guān)，導(dǎo)管頭端與肺動(dòng)脈竇緊密貼靠，產(chǎn)生較高的軸向力，故平均壓力值較高。而在瓣下進(jìn)行消融時(shí)，由于導(dǎo)管在右心室流出道的可移動(dòng)性較大，尤其在高位右心室流出道標(biāo)測(cè)時(shí)，導(dǎo)管不易到位，同軸性也不好，壓力值明顯較低，反映出一定程度的貼靠不良。同時(shí)，分析顯示，肺動(dòng)脈竇內(nèi)的標(biāo)測(cè)壓力與患者的體重指數(shù)、右心室流出道直徑、主肺動(dòng)脈直徑有關(guān)。由此可見(jiàn)，影響壓力大小的不僅包括解剖區(qū)域的差異，還與個(gè)體心臟形狀和右心室流出道、肺動(dòng)脈直徑等解剖值的差異相關(guān)。

3 心外膜標(biāo)測(cè)時(shí)的壓力特征

在心外膜標(biāo)測(cè)和消融時(shí)，導(dǎo)管貼靠方向尤為重要。貼靠方向不好會(huì)導(dǎo)致消融靶點(diǎn)不精確，使消融面積增加，不僅影響治療效果，也可增加潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。由于心包腔空間狹小，導(dǎo)管操作難度大，保持良好貼靠壓力的難度更大。當(dāng)術(shù)者使導(dǎo)管頭端垂直貼靠心肌時(shí)，與導(dǎo)管接觸的組織凹陷，同時(shí)導(dǎo)管頭端也會(huì)被壁層心包覆蓋，嚴(yán)重影響頭端的貼靠壓力。

心外膜不同區(qū)域的壓力特征也不同，主要原因是導(dǎo)管貼靠方向存在差異。因前位法穿刺心包，使得導(dǎo)管不易垂直貼靠，故心尖部和心臟側(cè)壁的壓力值較低。此外，使用可調(diào)彎鞘可在一定程度上保持導(dǎo)管和頭端方向穩(wěn)定，有助于導(dǎo)管貼靠[10]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，在心外膜消融時(shí)，因?yàn)閷?dǎo)管維持良好貼靠所需的軸向力較大，所以心外膜壓力整體高于心內(nèi)膜。而壁層心包作用于導(dǎo)管的壓力會(huì)影響心外膜消融效果，這也是心外膜消融點(diǎn)比心內(nèi)膜消融點(diǎn)較淺、較寬的原因[2]。在心外膜消融時(shí)，壓力＜10 g即可形成一個(gè)有效的消融點(diǎn)，但消融處導(dǎo)管貼靠壓力大小與心肌壞死深度和范圍沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Jesel等[10]發(fā)現(xiàn)，心外膜標(biāo)測(cè)和消融時(shí)壓力值較心內(nèi)膜高的主要原因是導(dǎo)管頭端貼靠方向不良。

此外，由于導(dǎo)管方向未完全指向心肌，誤消融也時(shí)常發(fā)生，尤其是肺，因此在消融心外膜時(shí)，首要考慮的是操作的安全性，故導(dǎo)管貼靠方向十分重要，其次才是貼靠時(shí)的壓力大小。

4 導(dǎo)管貼靠壓力影響雙極電位振幅

王靖等[14]發(fā)現(xiàn)，右心室流出道室性早搏多起源于電壓移行區(qū)。Mizuno等[3]和Okumura等[8]報(bào)道了組織貼靠壓力和心電圖雙極電位振幅存在相關(guān)性。Jesel等[10]發(fā)現(xiàn)，7 g是左心室內(nèi)標(biāo)測(cè)正常雙極電壓（＞1.5 mV）的最佳預(yù)測(cè)值。Mizuno等[3]也發(fā)現(xiàn)，雙極電壓振幅隨壓力增大，到20 g后不再變化，而貼靠壓力過(guò)低可導(dǎo)致電壓振幅小。統(tǒng)計(jì)分析顯示，8 g是左心室舒張期達(dá)到正常雙極電壓的最佳壓力預(yù)測(cè)值，而在右心室內(nèi)，達(dá)到正常雙極電壓（＞1.5 mV）的最佳壓力值是9 g[3,10]。在心外膜標(biāo)測(cè)時(shí)，導(dǎo)管頭端雙極電壓隨著貼靠壓力的增大而升高，但在10 g后不再增加。Jesel等[10]發(fā)現(xiàn)，達(dá)到正常電壓（＞1.5 mV）的最佳預(yù)測(cè)值是4 g。但受心外膜脂肪的影響，有些區(qū)域的點(diǎn)可能無(wú)法達(dá)到正常雙極電壓。Mizuno等[3]計(jì)算出在心臟舒張期心外膜的貼靠壓力達(dá)到8 g時(shí)，可標(biāo)測(cè)出正常的電位振幅。由于Jesel等[10]的研究只將符合垂直貼靠的點(diǎn)納入分析，所以得到的結(jié)果與Mizuno等[3]的研究結(jié)果不同。總體上，二者報(bào)道的壓力和電壓振幅的變化趨勢(shì)是一致的。

5 壓力感知導(dǎo)管消融室性心律失常的安全性和有效性研究

壓力感知導(dǎo)管治療室性心律失常不增加手術(shù)并發(fā)癥，在治療效果上和非壓力感知導(dǎo)管無(wú)顯著差異[5]。以往研究已證實(shí)，射頻消融治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)時(shí)，貼靠壓力過(guò)低和心房顫動(dòng)高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[1,15]。與心房顫動(dòng)消融不同，導(dǎo)管在心室內(nèi)的活動(dòng)空間相對(duì)較大，可移動(dòng)自由度更高，位置難以維持，導(dǎo)管頭端貼靠不容易穩(wěn)定，導(dǎo)致消融時(shí)能量更易散失，消融點(diǎn)損傷范圍和深度不夠理想。這是目前壓力感知導(dǎo)管治療室性心律失常的獲益尚未得到公認(rèn)的重要原因。但也有研究報(bào)道，將壓力感知導(dǎo)管和機(jī)器人技術(shù)相結(jié)合，通過(guò)磁場(chǎng)定位和體表心電圖標(biāo)測(cè)，采用遠(yuǎn)程操控的方法，也可以實(shí)現(xiàn)心律失常的射頻消融治療[16]。未來(lái)隨著該項(xiàng)新技術(shù)的臨床應(yīng)用增加，可能會(huì)極大提高室性心律失常的標(biāo)測(cè)和消融效率，在減少放電次數(shù)和手術(shù)時(shí)間、降低射線(xiàn)劑量、增加患者獲益和遠(yuǎn)期成功率等方面獲得新的突破。

6 展望

壓力感知導(dǎo)管技術(shù)是心律失常領(lǐng)域近年來(lái)快速發(fā)展和應(yīng)用的技術(shù)，通過(guò)實(shí)時(shí)顯示導(dǎo)管-組織貼靠壓力，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)電生理指標(biāo)指導(dǎo)標(biāo)測(cè)的不足。該技術(shù)不僅在心房顫動(dòng)消融中廣泛使用，更在室性心律失常的治療中發(fā)揮著重要作用；并結(jié)合高密度標(biāo)測(cè)技術(shù)，三維和X線(xiàn)影像融合技術(shù)及心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管技術(shù)，共同促進(jìn)了綠色電生理的發(fā)展。相信未來(lái)該技術(shù)會(huì)不斷改進(jìn)和提高，為室性心律失常的消融提供更好的指導(dǎo)。