孫婷+張琳+常艷微

摘要：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”是《金匱要略》提出的痰飲病治療大法。通過從痰飲病成因，痰飲與水飲的相關(guān)性，溫藥和之的含義與腎性水腫的關(guān)系及其具體臨床運用為出發(fā)點對“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”進行理論探討。痰飲為患，應(yīng)用溫運、溫化之類的藥物溫陽行水。臨床中應(yīng)根據(jù)痰飲部位、輕重等因素制定具體治法，辨證施治。

關(guān)鍵詞：痰飲；溫藥和之；慢性腎臟病

中圖分類號：R256.51文獻標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2018）01-0015-02

1從病機角度闡釋痰飲與腎性水腫的聯(lián)系

腎臟病性水腫是由于各種腎臟疾病所導(dǎo)致的頭面部、四肢、甚至全身部位的浮腫的一種疾病[1]，中醫(yī)藥治療在改善腎源性水腫、提高患者生活質(zhì)量方面具有優(yōu)勢。從中醫(yī)病機角度分析，腎性水腫發(fā)病機制復(fù)雜、涉及因素眾多。其中，痰飲為患系腎性水腫發(fā)生、發(fā)展的重要原因。早在《素問·經(jīng)脈別論》即有“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”之論斷。生理狀態(tài)下，人體水液的正常運行有賴于脾的轉(zhuǎn)輸上行，肺的通調(diào)肅降，腎的溫煦氣化。病理狀態(tài)下，水液不能正常運行則聚而為痰，痰飲的生成實應(yīng)責(zé)之于肺、脾、腎三臟功能的失常，誠如嚴用和《濟生方》謂“人之七道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患，調(diào)攝失逆，氣道閉塞，水飲停膈而結(jié)成痰”。若機體陽氣衰微，則脾陽無力運化水濕，腎陽亦無力溫化水液，水液運化不利則生痰飲病，故素體陽虛之人易患痰飲病，反之，寒濕之邪亦較易侵襲素體陽虛之人。所以痰飲病實為本虛標(biāo)實，陽虛陰盛之證，而腎臟病患者，多見腎陽衰微，無力溫煦氣化，水液停聚于體內(nèi)則成痰飲，即臨床上所見的腎性水腫。

2從訓(xùn)詁角度闡釋痰飲與腎性水腫的聯(lián)系

中醫(yī)學(xué)作為一門根植于中國傳統(tǒng)文化的醫(yī)學(xué)體系，其發(fā)展進程具有鮮明的中國文化特征，對于古代經(jīng)典醫(yī)理論述的闡釋與理解，往往需要借助其他中國文化研究學(xué)科專業(yè)的知識，而文字訓(xùn)詁作為文言文釋義的主要途徑，對中醫(yī)古代經(jīng)典文獻的認知具有重要意義，而“痰飲”的文字訓(xùn)詁結(jié)果為深入闡釋痰飲與腎性水腫的關(guān)系提供了幫助。唐代以前，“痰”字與“淡”字相通，直至宋代楊仁齋《直指方》才以粘稠濃濁的水津稱為“痰”，故仲景所謂“痰飲”實為“淡飲”。正如程林云：“痰飲，《脈經(jīng)》、《千金翼》俱作淡飲，當(dāng)以淡飲為是”?！暗蓖ā板！保墩f文解字》云：“澹，水搖也?！毙稳菟▌訐u的樣子。直至唐代，痰飲始分為二論，一直沿用至今。黃伯思《法貼刊誤》云：“‘淡，古‘淡液之‘淡，‘干古干濕之‘干，今人以‘淡作‘痰，以‘干作‘乾，非也?！薄毒霸廊珪ぬ碉嫛吩疲骸疤抵陲嫞m曰同類，而實有不同也，粘稠者為痰，清晰者為飲，得熱化的為痰，得寒化的為飲。”柯韻伯《時方歌括》云：“痰之與飲，其由自別，其狀亦殊，痰質(zhì)稠沾，飲為清水。”又云：“陽盛陰虛，則水液煎熬而成痰，陰盛陽虛則水津聚而為飲?！薄蹲C因脈治·痰癥論》云：“飲主水，寒多熱少，痰主乎火，寒少熱多。”由此可知，因于火而成者為痰，因于濕而成者為飲，痰質(zhì)粘稠，飲質(zhì)清晰。故仲景所謂痰飲實為今之水飲。腎性水腫的特點是首發(fā)于組織疏松部位，如晨起眼瞼及顏面部浮腫，后逐漸發(fā)展至雙下肢、足踝部水腫，嚴重時可累及全身，甚至?xí)l(fā)生胸水、腹水等[2]，此即水飲特點。

3“溫藥和之”對腎性水腫臨床治療的指導(dǎo)意義

飲為陰邪，易損傷陽氣，《金匱要略》提出的“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”為治飲之大法。沈明宗《沈注金匱要略》云：“此言痰飲屬陰，當(dāng)用溫藥也。脾失健運，水濕釀成痰飲，其性屬濕而為陰邪，故當(dāng)溫藥和之，即助陽而勝脾濕，俾陽運化，濕自除矣。”高學(xué)山《高注金匱要略》云：“夫飲之由來，大概起于腎脾肺之臟陽衰冷，成于三焦之腑化虛寒。溫藥和之，則陽回氣化而飲自去矣。”溫藥的含義在這里可以從兩方面分析，一方面為扶正：溫藥可以振奮機體陽氣，使陽旺則水飲得化；另一方面為祛邪，飲為陰邪，得溫則化[3]。此外，《說文解字》云：“和，相應(yīng)也?！焙?，在這里的意思為溫之不可太過，以和為度，還有一層引申義為“行、消、開、導(dǎo)”之意。魏荔彤《金匱要略方論本義》云：“言和之，則不耑事溫補，即有行消之品，亦概其義于溫藥之中，方謂和之，而不可謂補之、益之也。益痰飲之邪，因虛而成，而痰亦實物，必少有開導(dǎo)，總不出溫藥和之四字，其法盡矣?！惫试谀I性水腫的治療中，運用溫藥行“行、消、開、導(dǎo)”之法實為基礎(chǔ)之大法，個人認為“行”的臨床意義為行氣，“消”為消痰滌飲，有攻逐之義，“開”為開腠理，即發(fā)汗，“導(dǎo)”為導(dǎo)邪外出，即利小便。當(dāng)臨床中患者水飲較重較急且正氣未衰時，可遵循急則治其標(biāo)的原則，運用和之的引申義即行、消、開、導(dǎo)之法先治其標(biāo)，再用溫藥緩治其本。這句話指導(dǎo)我們在腎性水腫的治療中，不可專事溫補，要在補益之中配以消導(dǎo)之品，方能收到良好效果。如代表方劑腎氣丸。方中干地、山萸益腎陰攝精氣，山藥、茯苓淡滲健脾，澤瀉利小便以利水，丹皮清肝火，桂枝、附子溫通十二經(jīng)陽氣，全方補中有瀉，共奏溫補腎氣，溫化水飲之功。

4驗案舉隅

痰飲為體內(nèi)津液代謝障礙，停留于體內(nèi)而成的產(chǎn)物，臨床有水腫的特點，此特點與現(xiàn)代腎臟病的臨床表現(xiàn)有著一致性。故在臨床上，腎病可從痰飲論治。

患者翟某，女，40歲。主因雙下肢后間斷水腫2年余就診，查BUN 401ummol/L，CR 49ummol/L，UA 210ummol/L，現(xiàn)癥：雙眼瞼及顏面浮腫，勞累后及夜間雙下肢水腫，周身乏力，腰酸痛，時有頭痛頭暈，納可，寐欠安，多夢，眠淺易醒，醒后復(fù)難入睡，二便調(diào)，舌淡紅苔白微黃邊有齒痕，脈細，雙尺無力，診斷為水腫病，脾腎陽虛證，治以溫陽補腎健脾，藥用：附子50 g，干姜40 g，肉桂20 g，熟地30 g，生黃芪30 g，阿膠10 g，白術(shù)15 g，茯苓皮30 g，炒棗仁20 g，夜交藤30 g，獨活15 g，寄生30 g，當(dāng)歸15 g，炙甘草15 g?；颊叻?4劑后復(fù)診，乏力、畏寒癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，無水腫，納可，寐安，舌紅，苔薄白，脈細。后續(xù)間斷門診治療，至今未見復(fù)發(fā)。

5小結(jié)

綜上所述，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”實為痰飲病治療大法，若飲邪不甚急時，可用溫藥緩圖之，若飲邪過盛時則可先用攻逐之法祛之，再以溫藥善后。臨床應(yīng)用時應(yīng)明辨痰與飲的區(qū)別，分清寒熱虛實隨證施治，方能收到良好效果。

參考文獻：

[1]閆俊慧，宋俊生，馬路.經(jīng)方辨治腎源性水腫[J].吉林中醫(yī)藥，2011，31（9）：842-843.

[2]趙斌.腎性水腫辨治述略[J].浙江中醫(yī)雜志，2011，46（10）：757-758.

[3]武士鋒，趙菁莉，楊洪濤.楊洪濤教授運用附子溫陽治療慢性腎臟病的經(jīng)驗[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2009，10（11）：945-947.

（收稿日期：2017-10-10）endprint