張曉嫣 孫怡春

200051上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院天山分院

孫怡春老師，現(xiàn)任上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院天山分院內(nèi)科主任，上海市基層名老中醫(yī)工作室傳承專(zhuān)家，上海中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授，上海市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)委員，上海市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病學(xué)科分會(huì)委員。從醫(yī)數(shù)十載，擅長(zhǎng)治療心血管疾病，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將老師治療心悸(心律失常)經(jīng)驗(yàn)整理如下。

心悸概述

心悸是指患者自覺(jué)心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚至不能自主的一種病癥。按病情輕重，臨床又有驚悸、怔忡之分[1]。有驚而悸，病情輕者為驚悸。無(wú)驚而悸或久病，或病重者為怔忡。心悸發(fā)作時(shí)常伴有胸悶氣短，甚則眩暈、喘促、暈厥，脈象或數(shù)或遲，又或如雀啄。見(jiàn)于各種器質(zhì)性心血管病變引起的心臟激動(dòng)起源異常、心搏頻率異常、節(jié)律異常以及沖動(dòng)傳導(dǎo)異常等任何一項(xiàng)異常，可分為心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩和心律不齊等，臨床以心悸癥狀為突出表現(xiàn)的均歸屬于心悸病癥范疇。在心血管系統(tǒng)疾病中，心律失常是危急重癥之一，其危害在于不但可以加重原有的心臟疾病，而且還可以導(dǎo)致患者猝死，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康[2]。多年來(lái)對(duì)于抗心律失常藥物的研究并沒(méi)有明顯的突破，而中醫(yī)藥在心悸的治療上則有廣闊的舞臺(tái)[3]。

病因病機(jī)

關(guān)于心悸的病因病機(jī)，隋·巢元方在《諸病源候論·卷一·風(fēng)驚悸候》中指出：“風(fēng)驚悸者，由體虛，心氣不足，心之府為風(fēng)邪所乘，或恐懼憂(yōu)迫，令心氣虛，亦受于風(fēng)邪，風(fēng)邪搏于心，則驚不自安，驚不已，則悸動(dòng)不定”。《濟(jì)生方·驚悸》中謂：“夫驚悸者，心虛膽怯之所致也”。成無(wú)己在《傷寒明理論·悸》中將“心悸之由”概括為氣虛與飲停，“心悸之由，不越兩種，一者虛也，二者飲也。其停飲者，由水停心下，心為火而惡水，水既內(nèi)停，心不自安，故為悸也”?！兜は姆ā氛J(rèn)為其發(fā)病責(zé)之虛與痰。王清任指出血瘀可致心悸，《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治證目》謂“心跳、心悸，用歸脾安神等方不效，用此法百發(fā)百中”。雖然歷代醫(yī)家對(duì)于心悸的認(rèn)識(shí)不盡相同，但是總的可概括為因外感、七情、體虛、飲食或他病傳變導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)的不足或失調(diào)，以及各種病理產(chǎn)物阻于局部，致使心失所養(yǎng)，心脈不暢[4]。本病可分虛實(shí)兩端，虛者不外氣血陰陽(yáng)虧損；實(shí)者多為痰飲瘀血、心火熾盛，且虛實(shí)之間又可兼夾錯(cuò)雜[5]。孫主任悉心研習(xí)岐黃之道30余載，立足于中醫(yī)經(jīng)典，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出心悸的發(fā)病特點(diǎn)為“因虛而發(fā)”，責(zé)之氣血陰陽(yáng)不足。心悸的主病位在心，兼病位與肺腎肝脾和六腑皆可能有關(guān)[6]，但心居胸中，屬火，為陽(yáng)中之陽(yáng)，血脈運(yùn)行全賴(lài)心中陽(yáng)氣的流動(dòng)[7]。《素問(wèn)·平人氣象論》云：“心臟，血脈之氣也”。如心氣不足，鼓動(dòng)失常，心動(dòng)乏力則悸，故孫主任“溯本求源”，認(rèn)為心之氣血陰陽(yáng)失調(diào)，心神失養(yǎng)則悸，此屬心臟本虛之證[8]。再者《內(nèi)經(jīng)》謂“心藏神”，神既以心為舍，即以心中之氣血為保護(hù)，當(dāng)心中氣血虧損，失其保護(hù)之職，心中神明遂覺(jué)不能自主而心悸之疾作焉?！端貑?wèn)·五臟生成篇第十》：“諸血者，皆屬于心”。血為氣之母，心血虧虛，血不養(yǎng)神，動(dòng)而為悸，故心血虧虛是心悸發(fā)生的關(guān)鍵所在?！兜は姆āん@悸怔忡》云：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也”。有虛則必有瘀，孫主任認(rèn)為瘀血是心悸發(fā)病的重要病理環(huán)節(jié)，氣虛者，不能生血、行血，則血液生化無(wú)源而有血虛血瘀[9]，所以活血化瘀在整個(gè)治療中需貫穿始終。

辨證論治

心悸發(fā)病有虛實(shí)之分，表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，但仍以虛證為多，尤以心血虧虛為主。因此，在治療上孫主任認(rèn)為：治病求本，標(biāo)本兼治；病癥結(jié)合，重在扶正補(bǔ)虛，起到“正氣內(nèi)存，邪不可干”的目的。治宜補(bǔ)益氣血、養(yǎng)心安神。孫主任自擬養(yǎng)心安神方：當(dāng)歸15 g，熟地15 g，川芎12 g，白芍15 g，茯神15 g，酸棗仁15 g，合歡皮18 g，龍骨30 g，牡蠣30 g。養(yǎng)心安神方中以四物湯補(bǔ)血養(yǎng)血。四物湯，原出自唐·蘭道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》，主治跌打損傷、腸肚中瘀血，認(rèn)為凡是重傷、腸內(nèi)有瘀血者都可用該方；清·張秉成認(rèn)為其他補(bǔ)血方都是從四物湯演化而來(lái)，是中醫(yī)補(bǔ)血養(yǎng)血的經(jīng)典方劑[10]。從配伍上而言，方中熟地黃為君，甘溫滋膩，補(bǔ)血滋陰；當(dāng)歸，味辛性溫，主入血分，可補(bǔ)血行血，為臣藥；川芎，辛溫走竄，可活血行氣，祛瘀止痛，為佐藥；白芍，味酸性寒，可養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，柔肝止痛，斂陰止汗，為佐藥。其中熟地、芍藥是“血中血藥”，以補(bǔ)血為主，當(dāng)歸、川芎是“血中氣藥”，有活血的作用，全方既補(bǔ)血，也能活血，可使補(bǔ)而不滯，營(yíng)血調(diào)和[11]?！夺t(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》卷一：“乃肝經(jīng)調(diào)血之專(zhuān)劑，非心經(jīng)生血之主方也。當(dāng)歸甘溫和血，川芎辛溫和血，芍藥酸寒?dāng)垦?，地黃甘平補(bǔ)血。四物具生長(zhǎng)收藏之用，故能使?fàn)I氣安行經(jīng)隧也?！逼浯危S著現(xiàn)代藥理的深入研究，發(fā)現(xiàn)四物湯有效成分之間相互協(xié)同，共同發(fā)揮治療血虛和血瘀的療效[12]?！侗静輩R言》：“酸棗仁，均補(bǔ)五藏，如心氣不足，驚悸怔忡，神明失守”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“合歡，味甘平。主安五臟，利心志，令人歡樂(lè)無(wú)憂(yōu)……生山谷”。茯神、酸棗仁、合歡皮同歸心、肝經(jīng)，養(yǎng)肝血，安心神，使血不虛[13，14]。肝藏血，血舍魂；心藏神，血養(yǎng)心。三藥合用，寧心安神，平衡心神。龍骨甘澀平、歸心肝腎經(jīng)，牡蠣咸微寒、歸肝膽腎經(jīng)，二者重鎮(zhèn)安神，可收斂浮越之陽(yáng)氣[15]。其中龍骨又可逐濕斂氣，安神止汗；牡蠣則解毒安神，鎮(zhèn)驚清心，對(duì)失眠多夢(mèng)、易受驚者效果更佳，更可對(duì)交感神經(jīng)興奮作用進(jìn)行抑制[16]。

辨病論治

孫主任在臨床診治中強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，中醫(yī)與西醫(yī)綜合思辨。經(jīng)過(guò)辨病，明確疾病的診斷，有的放矢。根據(jù)心悸的不同病因，靈活臨癥。病因?yàn)榭焖傩孕穆墒С?，多為痰、火、瘀互結(jié)。夾火者，加用黃連、淡竹葉清心瀉火；夾痰者，加用瓜蔞、膽南星、貝母清熱化痰；夾瘀者，加用丹參、丹皮、三七活血化瘀。如為心陽(yáng)不振，可加桂枝、炙甘草溫通心陽(yáng)。甲狀腺功能亢進(jìn)者多屬氣陰兩虛，治療上加用生脈散加減，浙貝母、山慈菇、玄參等以化痰軟堅(jiān)散結(jié)。

驗(yàn)案舉例：患者，女，70歲。2017年3月29日，因“反復(fù)心慌2年，加重1周”就診。既往有頻發(fā)室早病史，長(zhǎng)期服用心律平、索他洛爾片。初診時(shí)患者神疲乏力，心慌頭暈，動(dòng)則尤甚，胃納欠馨，大便干結(jié)，夜寐不佳。查體：BP 100/60 mmHg?？诖綗o(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)充盈，兩肺呼吸音粗，未及干濕啰音。心率84次/min，律不齊，1 min可及4～6個(gè)早搏。雙下肢無(wú)浮腫。少神，面色少華，形體消瘦，舌淡，苔薄，脈細(xì)。心電圖示竇性心律，頻發(fā)室早。孫主任經(jīng)診中醫(yī)診斷為心悸，辨證為心血不足。西醫(yī)診斷為心律失常(室性早搏)。治予補(bǔ)益氣血、養(yǎng)心安神為基礎(chǔ)，以養(yǎng)心安神方加減14劑。以四物湯補(bǔ)血養(yǎng)血，取赤芍而代白芍，取其祛瘀生新之意。加黃芪15 g補(bǔ)氣以補(bǔ)血；加葶藶子30 g，現(xiàn)代藥理研究該藥具有類(lèi)洋地黃的強(qiáng)心作用，抗快速心律失常；加郁金15 g活血行氣；加遠(yuǎn)志9 g、琥珀粉2 g鎮(zhèn)靜安神。4月12日二診，患者精神胃納好轉(zhuǎn)，心慌發(fā)作次數(shù)減少，睡眠改善，大便欠暢，時(shí)有腹脹。查體：心率80次/min，律不齊，一分鐘可及3～5個(gè)早搏。舌淡，苔薄，脈細(xì)。孫主任經(jīng)診后將上方去琥珀粉，加香附9 g、陳皮9 g以理氣消脹通便，14劑。4月24日三診，患者訴2周內(nèi)心慌發(fā)作僅有2次，大便通暢，夜寐轉(zhuǎn)佳。查體：心率74次/min，律齊。舌淡，苔薄，脈細(xì)。查動(dòng)態(tài)心電圖：竇律，最慢心率69次/min，最快心率104次/min，單個(gè)房早16次，單個(gè)室早340次，未見(jiàn)ST-T改變。囑停用心律平及索他洛爾。原方去朱茯神，14劑。5月10日四診、5月24日五診，患者停用抗心律失常藥后心悸無(wú)加重，無(wú)明顯其他不適主訴，故效不更方，原方續(xù)服1個(gè)月。6月7日六診，患者無(wú)心悸，便干。舌紅，苔薄白，脈細(xì)。查體：心率75次/min，律齊。復(fù)查動(dòng)態(tài)血壓：竇律，平均心率72次/min，最慢心率55次/min，最快心率104次/min，房早37個(gè)，單個(gè)房早33個(gè)，2陣成對(duì)房早；室早189個(gè)，呈多源性，單個(gè)室早184個(gè)，1陣成對(duì)室早，1陣室性二聯(lián)律，間歇性T波低平。加用倍他樂(lè)克緩釋片23.75 mg口服，1次/d。原方加火麻仁15 g潤(rùn)腸通便，14劑?；颊叨ㄆ趶?fù)診至今，無(wú)明顯心悸發(fā)作，癥情平穩(wěn)，中藥隨癥加減。