任靜,魏軍平

1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053; 2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)以視網(wǎng)膜血管滲漏、新生血管形成和纖維增生為特征,是糖尿病(diabetes mellitus,DM)最常見的血管并發(fā)癥之一[1]。隨著糖尿病發(fā)病率的逐年升高,DR發(fā)病率也隨之上升[2]。中醫(yī)學(xué)中,本病被稱為“消渴目病”“消渴內(nèi)障”“云霧移睛”“視瞻昏渺”,多認(rèn)為其因消渴日久,傷陰耗氣,久病入絡(luò),瘀血阻滯,脈絡(luò)失養(yǎng)而發(fā)病[3]。玄府學(xué)說作為中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)的重要組成部分,在臨床各科的診療及理論研究中發(fā)揮著重要的作用,為中醫(yī)藥防治疾病拓寬了視野。玄府是中醫(yī)學(xué)中最細(xì)微的結(jié)構(gòu),是氣液神機(jī)出入的道路和門戶,其病理生理特征與DR的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)?；诖?本文擬探析玄府在DR中的致病機(jī)制及風(fēng)藥開玄在DR治療中的應(yīng)用。

1 玄府理論概述

“玄府”一詞首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》:“所謂玄府者,汗空也?！敝傅氖呛箍住⒚?并指出玄府是運(yùn)行營衛(wèi)氣機(jī)的孔道[4]。后世醫(yī)家對(duì)“玄府”的內(nèi)涵進(jìn)行了繼承與拓展。金代醫(yī)家劉完素提出了廣義玄府,認(rèn)為玄府是廣泛地存在于周身各處的、具有開闔性的細(xì)微結(jié)構(gòu),是氣機(jī)升降出入的孔道,正如其在《素問玄機(jī)原病式》中所言:“然玄府者,無物不有,人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之萬物,盡皆有之,乃氣機(jī)出入升降之道路門戶也”[5]。另外,劉完素對(duì)運(yùn)行于玄府的物質(zhì)進(jìn)行了拓展延伸——玄府為“精神、榮衛(wèi)、血?dú)狻⒔蛞撼鋈肓餍兄y理”[5],認(rèn)為玄府的生理功能為宣通氣機(jī)、滲灌津血、轉(zhuǎn)輸神機(jī),兼具結(jié)構(gòu)及功能的雙重內(nèi)涵。明代張景岳在《類經(jīng)》中提到:“汗屬水,水色玄,汗之所居,故曰玄府,從空而出,故曰汗空,然汗由氣化,出乎玄微,是亦玄府之義?！闭J(rèn)為玄府是玄微細(xì)小結(jié)構(gòu)。清代周學(xué)海認(rèn)為,經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中的孫絡(luò)進(jìn)一步分化形成的細(xì)微結(jié)構(gòu)即為玄府,并可參與津液氣血的運(yùn)行[6]。因此,玄府宜開闔有度,貴開通,忌閉闔。若玄府郁閉則氣血精津無以升降,若玄府開通過度,則氣血精津外泄,致諸病生。

玄府學(xué)說已被廣泛地應(yīng)用于眼科,并取得了良好的療效。明代樓英首次將玄府學(xué)說引入眼科,認(rèn)為氣血精津郁結(jié)或虧虛均可致玄府閉塞,目昏不明[7]。明代醫(yī)家王肯堂在其所著的《證治準(zhǔn)繩》中,繼承并發(fā)展了玄府學(xué)說與眼病的關(guān)系,并提出了“玄府郁滯有偏”“內(nèi)絡(luò)閉郁,玄府不和”等病因病機(jī)[8]。明末醫(yī)家傅仁宇在繼承玄府學(xué)說的同時(shí),提出了“通光脈道淤塞”病機(jī)觀[9]。近現(xiàn)代醫(yī)家陳達(dá)夫?qū)⒘?jīng)與玄府聯(lián)系起來,揭示二者的密切關(guān)系[10]。龐贊襄提出了“目病多郁論”的病機(jī)。眼科玄府學(xué)說在歷代醫(yī)家的發(fā)展與完善下已成為指導(dǎo)臨床的重要基礎(chǔ)理論之一[11]?！吨袊t(yī)學(xué)百科全書·中醫(yī)眼科學(xué)》[12]對(duì)眼科玄府進(jìn)行了首次定義:“玄府,又稱元府。眼科玄府為精、氣、血等升降出入之通路門戶,若玄府郁滯,則目失濡養(yǎng)而減明,若玄府閉塞,目無滋養(yǎng)而三光絕?！庇袑W(xué)者提出,眼玄府包含了眼部血液循環(huán)系統(tǒng)、房水循環(huán)系統(tǒng)、從視網(wǎng)膜到視中樞的整個(gè)視路、視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸索的軸漿流[13-14]。趙云[15]認(rèn)為,視網(wǎng)膜的血液循環(huán)系統(tǒng)和內(nèi)、外屏障是一種玄府,是氣血精微運(yùn)行的通道,宜通不宜阻;兩種屏障亦是極微的孔隙,是另一種玄府,阻止氣血精微的滲漏,宜闔不宜開。另外,眼之所以能視物、辨五色,得益于在玄府中,充足的心血、暢旺的肝血、條達(dá)的肝氣和腎中所藏的五臟六腑精氣,借助脾、肺之氣的轉(zhuǎn)輸和運(yùn)化,循經(jīng)絡(luò)玄府上注于眼,并不斷滲灌,使神機(jī)息息運(yùn)轉(zhuǎn)。因此,玄府郁閉、開闔失司是諸多目病的基礎(chǔ)病機(jī)。

2 玄府郁閉與DR病機(jī)的相關(guān)性

2.1 玄府開闔失司是DR的基本病機(jī)DR是糖尿病最常見且嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一,早期多無自覺癥狀,隨著病情的發(fā)展會(huì)出現(xiàn)不同程度的視力減退。其病理進(jìn)展過程,一是微血管細(xì)胞發(fā)生損害,出現(xiàn)微血管擴(kuò)張、微動(dòng)脈瘤,視網(wǎng)膜內(nèi)外屏障功能遭到破壞出現(xiàn)滲漏;二是微血管閉塞,形成無灌注區(qū),視網(wǎng)膜缺血缺氧,進(jìn)而發(fā)展到增殖性病變。中醫(yī)將DR歸屬為“消渴目病”,其之本在于消渴日久導(dǎo)致氣血、陰陽、津液、氣機(jī)升降失調(diào),臟腑虛損。中醫(yī)認(rèn)為,消渴以陰虛為本,燥熱為標(biāo),氣血陰陽俱虛,瘀血伴隨全程。消渴目病病機(jī)與消渴病機(jī)聯(lián)系密切?！拔迮K六腑皆有玄府”[16],消渴所致的糖毒內(nèi)聚,玄府不利,氣血精微運(yùn)行不暢,輸布異常,氣血精微無以上注滋養(yǎng)目之玄府,或陰虛燥熱致其津液耗傷,目中玄府開闔失司。目中玄府開闔異常會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致氣、血、津、液上注于目,目中氣血陰津虧虛,血行滯澀,致使神光不能發(fā)越。隨著消渴進(jìn)展,波及下焦肝腎,水不涵木,精血陰液不足,目之玄府失養(yǎng),燥熱內(nèi)擾,熱灼血絡(luò),加重玄府的開闔失司,可出現(xiàn)視物不清甚則另生血絡(luò)。陰虛日久及陽,陰陽兩虛,氣血精津生化乏源、運(yùn)行受阻,玄府開闔功能嚴(yán)重受損,終致視物不明,神光衰微。因此,縱觀DR病機(jī)演變,玄府開闔失司貫穿始終是其基本病機(jī),氣血、陰陽、津液虧虛是其發(fā)展的內(nèi)在因素。

2.2 日久瘀毒內(nèi)生是DR進(jìn)展的關(guān)鍵消渴的發(fā)生發(fā)展可歸因?yàn)樾_闔失常、郁滯不通,氣化不利,水液布散失常,病久糖毒聚集,累及機(jī)體臟腑正常功能。玄府開闔功能失常,氣血津液宣通、布散無能,滯于玄府,可變生為瘀血、痰濕、濁毒等病理產(chǎn)物,進(jìn)而與體內(nèi)的糖毒結(jié)合,留存或環(huán)行至目中玄府,玄府開闔失司進(jìn)一步加重。在消渴目病早期,陰液不足,目中玄府失養(yǎng),燥熱內(nèi)擾,熱灼血絡(luò),眼底可見點(diǎn)狀出血,多位于視網(wǎng)膜深部。玄府開闔失司,氣血運(yùn)行不暢,瘀血阻滯,可見視網(wǎng)膜微動(dòng)脈瘤,此期多為單純型病變[14]。中期邪熱進(jìn)一步耗氣傷陰,氣陰兩虛,水液代謝不暢,痰濁內(nèi)生,痰瘀互結(jié),進(jìn)一步影響玄府氣機(jī),可見黃白色蠟樣滲出及視網(wǎng)膜微動(dòng)脈瘤增多,此期多由單純型病變向增殖型病變過渡。后期陰損及陽,陰陽兩虛,痰瘀互結(jié),玄府閉塞,神機(jī)失用,眼底可見灰白色棉絮斑,標(biāo)志著視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重,患者視網(wǎng)膜可能已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)樵鲋承筒∽?視網(wǎng)膜出現(xiàn)大量玻璃體積血,新生血管和纖維血管增生,視力嚴(yán)重障礙,甚至完全失明。DR是一個(gè)逐漸發(fā)展的病變過程,以氣血、陰陽、津液虧虛為本,玄府開闔失司、郁閉不通是基本病機(jī),痰濕、瘀血、濁毒等病理產(chǎn)物與消渴日久所產(chǎn)生的糖毒相結(jié)合,蓄積化為瘀毒,是決定病情進(jìn)展的關(guān)鍵,與病情的輕重緩急及轉(zhuǎn)歸預(yù)后密切相關(guān)。

3 以“風(fēng)藥開玄”指導(dǎo)DR的治則治法

DR病性屬本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜,其發(fā)生發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)的演變過程。玄府開闔失司,郁滯不通,是DR的基本病機(jī),日久瘀毒內(nèi)生是病情進(jìn)展的關(guān)鍵,治療上當(dāng)以通為要?jiǎng)?wù)。當(dāng)祛實(shí)補(bǔ)虛,開通玄府,暢達(dá)氣血精液,順應(yīng)玄府貴開忌闔的生理特性。劉完素主張應(yīng)用風(fēng)藥開通玄府,宣通郁滯,布散氣血精津?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄·上品》云:“凡藥之質(zhì)輕而氣盛者,皆屬風(fēng)藥?！憋L(fēng)藥是一類類似風(fēng)木屬性的藥物,其味薄氣輕,作用廣泛,具有發(fā)散、走竄、上升、宣通之效?，F(xiàn)代醫(yī)家將風(fēng)藥分為5類:祛外風(fēng)類:包括祛風(fēng)散寒藥、祛風(fēng)勝濕藥、疏散風(fēng)熱藥,如桂枝、荊芥、防風(fēng)等;熄內(nèi)風(fēng)類:包括清熱熄風(fēng)藥、滋陰熄風(fēng)藥、平肝熄風(fēng)藥,如天麻、鉤藤、蔓荊子等;搜風(fēng)類:包括多種蟲類藥,如僵蠶、水蛭、烏梢蛇等;溫熄肝風(fēng)類:如黃芪、吳茱萸等;其他類:包括不以治療風(fēng)病為主,但可祛除風(fēng)邪之品,如姜黃、杏仁等[17]。風(fēng)藥作為通玄的核心藥物,契合了玄府以通為用的生理特點(diǎn),針對(duì)DR的病機(jī)特點(diǎn),祛實(shí)補(bǔ)虛,化痰瘀,祛毒邪,開通玄府,宣散郁結(jié),布散氣血精津,“使道路散而不結(jié),津液生而不枯,氣血利而不澀,則病日已矣”。因此,在DR的臨床治療中,利用風(fēng)藥的特性,辨明病因、病程及玄府郁閉程度,辨明虛、痰、濕、瘀等側(cè)重或膠結(jié)程度,靈活運(yùn)用風(fēng)藥調(diào)暢氣血精津運(yùn)行,恢復(fù)玄府正常生理結(jié)構(gòu)功能,則諸證得解[18]。

3.1 補(bǔ)虛開玄《醫(yī)學(xué)綱目·內(nèi)障》曰:“蓋目主氣血,盛則玄府得利,出入升降而明?！睔狻⒀侨梭w生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ),各種原因所致的氣血不足,精虧血少,都將造成玄府失養(yǎng),因虛而閉滯,氣血津液因滯而成實(shí),此類玄府病變虛實(shí)相間。治療當(dāng)以補(bǔ)為通,輔以開通之品,一方面以防虛不受補(bǔ)加重玄府郁閉,另一方面可引領(lǐng)補(bǔ)虛之品運(yùn)行輸布,充分發(fā)揮補(bǔ)養(yǎng)之功,起增效作用,臨床常用葛根、白芷、荊芥、防風(fēng)、羌活等辛散通玄藥,或全蝎、僵蠶、蜈蚣、僵蠶、地龍等蟲類通玄藥。對(duì)于陰血虧虛者,重在甘補(bǔ)滋潤,可配伍少量辛溫走烈之風(fēng)藥。對(duì)于陽虛者,如《脾胃論·脾胃勝衰論》言:“以諸風(fēng)藥,升發(fā)陽氣”“味薄風(fēng)藥升發(fā),以伸陽氣,則陰氣不病,陽氣生矣”,配伍辛溫之品,如麻黃、桂枝,助開通之力,但臨證時(shí)需依據(jù)病情調(diào)整用藥[19]。

3.2 理氣開玄百病皆生于氣?！端貑栃C(jī)原病式》曰:“人之眼耳鼻舌身意神能為用者,皆由升降出入之通利也。若目無所見……不能升降出入故也?！币虼?正常氣機(jī)運(yùn)動(dòng)是正常視瞻的基礎(chǔ)。DR患者常見玄府氣機(jī)郁閉,當(dāng)理氣通玄,常用辛香之品理氣、發(fā)散、香竄之性開通玄府,如柴胡、枳殼、青皮、香附、木香等,舒暢氣機(jī)、行氣散滯。風(fēng)藥暢達(dá)氣機(jī)之能,與理氣藥不同,是以順應(yīng)肝木升發(fā)之性為基礎(chǔ),順其性而行其滯,順其性而條達(dá)氣機(jī),使升發(fā)之機(jī)有序,氣血貫通周流,經(jīng)絡(luò)通達(dá)[17]。

3.3 剔痰開玄氣液流通于玄府,玄府開闔有度,氣血津液才能正常輸布。玄府開闔失司,氣機(jī)不暢,津液失于布散,停滯積聚,化為痰濁。李杲在《脾胃論》中云:“諸風(fēng)藥能勝濕?！憋L(fēng)藥可以憑借其辛溫、升散等特性,升散養(yǎng)氣,透達(dá)諸臟玄府,協(xié)調(diào)疏通臟腑氣機(jī),恢復(fù)氣液灌注,開通玄府,減輕痰濁泛溢蘊(yùn)結(jié)。風(fēng)藥在剔痰開玄方面具有3個(gè)作用:一是風(fēng)藥辛溫偏燥,可勝濕化痰,多用蒼術(shù)、白術(shù)、藿香等;二是風(fēng)藥可溫助脾陽,配伍健脾除濕藥,補(bǔ)而不滯,脾運(yùn)得健,痰濁自除,多用升麻、葛根、羌活、柴胡等;三是風(fēng)藥可宣散肺氣,“提壺揭蓋”,肺氣得疏則痰濕自去。另外,對(duì)于頑痰不化者,加用血肉有情之品的蟲類藥,可無微不入,無堅(jiān)不破,如地龍、僵蠶等[20]。

3.4 活血開玄瘀血既是病因又是病理產(chǎn)物,貫穿于DR的始終。瘀血阻塞孔竅,致玄府郁閉,滯留玄府,又可與痰濕、濁毒膠結(jié),形成瘀毒,治療時(shí)當(dāng)活血、開玄并用。《醫(yī)宗必讀》曰:“治血先治風(fēng),風(fēng)去血自通?！崩蔑L(fēng)藥辛散、走竄等多種特性,善于調(diào)暢氣機(jī),活血通脈,消除瘀滯,增強(qiáng)療效。另外,風(fēng)藥本身具有的活血作用已被歷代醫(yī)家所認(rèn)識(shí)?！侗静輩R言》提及羌活辛溫通達(dá),具有通暢血脈的作用,可祛血中之風(fēng),暢通氣血,開通玄府?！侗静菡访枋龃ㄜ盒陨粕?又走肝經(jīng),可活血通經(jīng),在諸風(fēng)藥中以活血著稱,其有效成分川芎嗪可抑制血管收縮、抗血小板聚集[21]。丹參具有祛瘀生新的作用,為調(diào)理血分之首藥,其有效成分丹參素可提高機(jī)體抗凝和纖溶活性、抑制血栓形成、降低全血黏度[22]。根據(jù)瘀毒形成的病因,靈活運(yùn)用風(fēng)藥開玄的特性,若六淫致瘀,運(yùn)用風(fēng)藥散邪化瘀;若肝脾不和致瘀,運(yùn)用風(fēng)藥調(diào)和肝脾散瘀;若瘀血發(fā)于肌表上部,運(yùn)用風(fēng)藥助活血化瘀[23]。瘀滯時(shí)間短者,可加用羌活、蟬蛻、防風(fēng)、木賊;血瘀日久或瘀毒深重者,可加用全蝎、僵蠶、水蛭、九香蟲等蟲類藥,以達(dá)搜風(fēng)逐瘀通絡(luò)之功。

4 結(jié)語

玄府理論是對(duì)中醫(yī)學(xué)微觀上認(rèn)識(shí)的補(bǔ)充,已廣泛運(yùn)用于臨床各科,且取得了卓越的成效。玄府郁閉則百病生,目病起。DR作為糖尿病引起的嚴(yán)重微血管并發(fā)癥之一,其發(fā)生發(fā)展與糖尿病密切相關(guān)。基于玄府理論及DR本虛標(biāo)實(shí)的病性,可從中醫(yī)微觀結(jié)構(gòu)層面進(jìn)一步認(rèn)識(shí)DR的發(fā)生發(fā)展。本文認(rèn)為,玄府開闔失司、郁滯不通,是DR的基本病機(jī),日久瘀毒內(nèi)生是病情進(jìn)展的關(guān)鍵?！帮L(fēng)藥”理論啟自軒岐,承自完素,被歷代醫(yī)家用于開通玄府。風(fēng)藥“升”“散”“躁”“動(dòng)”“透”“竄”的特性,在現(xiàn)代中醫(yī)臨床發(fā)揮著重要作用,同時(shí)也為DR的治療拓寬了視野。以風(fēng)藥運(yùn)用于DR治療中,具有開通郁閉玄府、補(bǔ)虛、行氣、剔痰、活血祛瘀等作用。因此,進(jìn)一步繼承發(fā)展玄府理論,探索風(fēng)藥的證治規(guī)律,對(duì)臨床疾病防治大有裨益。