張媛媛+朱明玥+高冬梅

[摘要] 目的 探討教師標準化病人（TSP）在婦產科學臨床教學實踐中的應用價值。 方法 選擇在新疆醫(yī)科大學第三臨床學院見習的2013級五年制臨床醫(yī)學專業(yè)115名學生為研究對象，將其隨機分為兩組，實驗組60名，對照組55名，分別進行TSP教學和常規(guī)教學。教學結束后對兩組學生進行理論及臨床技能考核；同時，就教學情況對兩組學生進行教學滿意度調查。 結果 實驗組學生對教學的滿意度高于對照組，實驗組學生的理論成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；兩組學生的書寫完整病歷成績差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；實驗組學生病史采集、婦科檢查、診斷依據、鑒別診斷、醫(yī)患溝通的成績高于對照組（P < 0.05）；在制訂診療計劃及接診態(tài)度方面，兩組學生成績差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 在婦產科學臨床教學中，應用TSP可以提高醫(yī)學生的臨床實踐技能。

[關鍵詞] 婦產科學；臨床教學；教師標準化病人

[中圖分類號] G650 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（a）-0145-05

[Abstract] Objective To explore the application value of teachers standardized patients （TSP） in clinical teaching practice of obstetrics and gynecology. Methods A total of 115 students from the five-year clinical medicine specialty of 2013 in the Third Clinical Medical College of Xinjiang Medical University were selected as research objects and randomly divided into two groups： experimental group （60 students） and control group （55 students）. They were taken TSP teaching and regular teaching respectively. At the end of the teaching， the theoretical and clinical skills in the two groups were assessed； at the same time， the teaching satisfaction of the two groups for the teaching situation was surveyed. Results The satisfactory rate of the students in the experimental group was significantly higher than that in the control group， the theoretical scores of the students in the experimental group were significantly higher than those in the control group， the differences were all statistically significant （P < 0.05）. There was no statistically significant difference of the scores of writing complete medical records between the two groups （P > 0.05）. The scores of history-taking， gynecologic examination， diagnostic basis， differential diagnosis， doctor-patient communication in the students of experimental group were higher than those of the control group（P < 0.05）. While there was no statistically significant difference of the scores of making plans of diagnosis and treatment and the accept attitude between the two groups （P > 0.05）. Conclusion In the clinical teaching of obstetrics and gynecology， the application of TSP can improve the clinical practice skills of medical students.

[Key words] Obstetrics and gynecology； Clinical teaching； Teachers standardized patients

婦產科學是一門實踐性極強的科學，如何切實有效地進行臨床實踐是婦產科帶教老師面臨的主要問題。由于婦產科疾病診治過程中需要行暴露個人私密處的婦科檢查，很多患者拒絕成為醫(yī)學生實習的對象。因此，如何解決醫(yī)學生在婦產科教學中存在的教學病例少、患者排斥、學生積極性不高、動手操作能力差等問題，是婦產科教學面臨的困難。

標準化病人（standardized patients）是近年來提出的一種新的教學方法。指正常人或者慢性病患者模擬某一疾病的患者，經過訓練之后，在學生臨床學習或訓練過程中能夠扮演患者的角色，配合學生的病史采集和體格檢查，并且能夠表現出某一疾病患者的心理和社會特點。同時，標準化病人根據自己的感受在專門設計的表格上記錄并評估學生的操作技能[1]。教師標準化病人（teachers standardized patients，TSP）是由標準化病人而來，指由經驗豐富的臨床教師代替標準化病人扮演患者[2]。本文就TSP教學與傳統(tǒng)教學進行比較，探討TSP教學在婦產科教學實踐中的應用價值。endprint

1 對象與方法

1.1 對象

選擇新疆醫(yī)科大學2013級5年制臨床醫(yī)學專業(yè)115名學生為研究對象。

1.2 分組方法

將115名學生隨機分為兩組，實驗組60名，對照組55名。兩組學生均在大學二年級上學期開設婦產科學課程，并完成診斷學，解剖學等基礎理論的學習。兩組學生的素質和學習知識情況相同，分別采用不同的方法進行臨床教學。實驗組采取TSP教學，對照組采取傳統(tǒng)以示教為主的帶教方法。

1.3 TSP的選取

TSP選取的標準：具有5年以上的婦產科臨床帶教經驗；同時符合以下原則：一是必須對護理教學工作充滿熱忱，且專業(yè)文化水平和臨床護理經驗均符合要求。熱愛教育事業(yè)，對工作認真負責；二是需要具備良好的表達能力和溝通能力，保證可以將護理相關知識向學生講述清楚。有良好的邏輯思維能力；具有一定的表演和模仿能力；具有良好的記憶力和注意力。同時，還需要具備足夠的耐心和責任心。另外，還需要保證工作時間滿足學生的教學及考核的需要。

TSP的培訓：①理論知識學習。組織帶教教師學習標準化病人的相關理論知識，全面闡述標準化病人在國內外的應用現狀，提高帶教教師教學的積極性和責任心，以便更好地勝任TSP工作。②編寫標準病歷，并進行綜合演示聯系。需要根據教學目標編寫標準化病例，保證病例都是婦科臨床上的常見病和多發(fā)病，并且還需要保證護理操作具有共性，同時又具有特殊性，操作及溝通問題的難度需要由淺入深，注意激發(fā)學生學習的興趣。標準化病例編制完成之后，TSP需要按照劇本進行表演，盡量做到逼真扮演各種病人，形成高度逼真的TSP演示。另外，演示之后需要學生在仿真模型人身上練習操作技能，提高學生的實踐操作能力。

1.4 編寫病例

按照教學大綱需要掌握的內容，教師根據教學需要選取產科和婦科典型的病例，以臨床癥狀為學習病例的問題起點，結合大量鑒別診斷信息，編寫教學病案。如編寫子宮內膜癌的教學病案時，參考功能失調性子宮出血、子宮黏膜下肌瘤或內膜息肉、宮頸管癌等相似病例的臨床癥狀，注意將鑒別點編入病案，多方位的設計教學環(huán)節(jié)。根據每一個臨床病例編寫TSP劇本，TSP可有意設置障礙，模擬患者的焦慮、抗拒、不配合的心態(tài)，訓練學生對患者的溝通技巧，應付各種特殊情況的技巧。

1.5 考核與評估

從三個方面對兩組學生進行考核和評估。第一，對兩組學生進行教學滿意度調查。第二，對兩組學生進行客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE），從接診態(tài)度、病史采集、溝通技巧、臨床思維、健康指導，及尊重患者的知情同意權、隱私權等方面為每名醫(yī)學生打分，以評價他們的臨床能力。第三，根據教學大綱要求進行命題理論考試，分為客觀題及主觀題，以考試成績作為客觀評價指標。采用主觀評價、客觀評價的方法，對應用標準化病人教學的效果進行評價。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生教學滿意度調查比較

調查結果表明，實驗組學生對教學的整體滿意度（課程設置、教學形式、課堂氣氛、學習收獲、學習收獲、接診自信力相加之和）明顯高于對照組學生，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組學生理論成績比較

實驗組學生的理論成績明顯高于對照組學生，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），兩組學生完整病歷書寫成績比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組學生OSCE成績比較

實驗組學生病史采集、婦科檢查、診斷依據、鑒別診斷、醫(yī)患溝通的成績高于對照組學生（P < 0.05），在制訂診療計劃及接診態(tài)度方面，兩組學生成績比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 兩組學生操作考試成績比較

實驗組學生操作考試成績優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

眾所周知，作為一個操作性極強的職業(yè)，醫(yī)生不僅要求扎實的理論基礎，更重要的是具備嫻熟的臨床技巧[3]。但長久以來，由于在醫(yī)學教育領域中，臨床操作資源不夠充足，醫(yī)學院學生總是陷入“理論多、實踐少”的尷尬局面。尤其近年來，隨著病人的自我保護意識不斷增強，學生們在患者身上進行實踐的機會也相應減少了許多[4]。而“標準化病人”的出現，就是為了彌補臨床操作資源上的這一空缺。標準化病人又稱為模擬病人（simulate patients），指那些經過標準化、系統(tǒng)化培訓后，能準確表現病人的實際臨床問題的正常人或病人[5]。與其他完整的測驗方法不同，標準化病人本身不是一種獨立的考試方法，它通常是許多臨床能力評估方法中的一部分[6]。這種由“標準化病人”充當的“活考卷”，能客觀全面地反映出學生臨床操作的綜合水平，突破以往考試只側重于理論知識的缺陷。用“標準化病人”來考查醫(yī)科生，除了能檢驗學生的學習成果，還可在教學中用來訓練學生臨床實踐的能力。教師通過對現場的錄像監(jiān)控，來了解學生接觸患者和與病人交流的全部過程，包括言談舉止、病史采集、查體方法、向病人解釋內容是否確切等；而學生也可通過錄像資料進行自我評價和相互評價。通過反饋，學生改進與患者的交流方式，糾正不正確的查體方法，從而更有效地訓練學生臨床實踐技能和培養(yǎng)學生解決臨床問題的能力[7]。

主要給實習生做臨床實踐，醫(yī)學部等單位的實習醫(yī)院，目前該院每年要接納數百名醫(yī)學等專業(yè)畢業(yè)生的實習，但由于患者并不配合，現在畢業(yè)生臨床實習的機會越來越少，這將直接影響醫(yī)學畢業(yè)生的質量和水平[8]。招募“標準化病人”還有其他一些不得已的苦衷，如病人及家屬對診療等服務水平的要求越來越高，稍不留意，就會引起醫(yī)患矛盾。更令人擔心的是，患者及其家屬的維權意識越來越強，稍不如意，就投訴甚至上法院。2004年在USMLE的第二部分中，首次采用標準化病人的考試方法[9]。參試者需完成12個病例，每個病例都在模擬醫(yī)生辦公室的環(huán)境內完成，有診臺、水池、計算機、血壓計等常規(guī)設備，考生在每個考站有15 min的時間接觸1位標準化病人，根據不同病人的簡要病例進行問診、體格檢查等，15 min后考生在門口的計算機上（或用紙筆）記錄病史和體格檢查的結果，10 min后交卷，然后進入下一病例。在綜合標準化病人對受試者的評價和考官對受試者記錄的病史和體格檢查結果的評判后，給出最終成績[10]。endprint

標準化病人的優(yōu)點可以歸納為以下幾點：①標準化病人克服了以往臨床教學或測驗中難以找到具有針對性的病例的問題，標準化病人可以根據需要使用，提高了測驗的有效性。②每個考生都可以面對同樣的病人和問題，提高了評估結果的可靠性。③標準化病人可以作為評價者對受試對象做出更加合理的評判，這是以往任何測驗手段所不能做到的。④標準化病人的考試手段可以有效規(guī)避醫(yī)學考試中涉及道德倫理方面的問題。⑤省略了考官參與觀察和評分，節(jié)省了考試的開支。⑥標準化病人考試方法更接近于臨床實際。標準化病人的缺點：訓練“演員病人”要有大量的資金和時間的投入，訓練成本比較高[11]。

婦產科學不僅要求醫(yī)生有扎實的理論基礎，更要具備嫻熟的臨床技巧。使學生將所學理論知識應用于臨床是婦產科教學的關鍵，這就要求他們完整地病史采集及正確地書寫病歷、準確地體格檢查及培養(yǎng)正確的臨床思維。傳統(tǒng)的臨床教學是在患者床旁進行問診及婦檢室進行婦科檢查[12]。由于這幾年醫(yī)學院校擴招，醫(yī)學生人數較多，無法保證每名學生都能與患者面對面交談。學習的婦科病種多，很難多次反復找到典型病例進行示教。隨著患者維權意識的增強，尤其婦產科疾病多涉及患者個人隱私，許多患者不愿意成為示教對象接受學生的問診和檢查，這些問題影響了婦產科學的教學質量和效果，醫(yī)學生對婦產科學的學習興趣及積極性下降。因此，在這種情況下，如何培養(yǎng)兼具扎實的理論知識和嫻熟的臨床技能的婦產科醫(yī)師，是婦產科學臨床教學的難點[13]。

在本研究中，將5年制臨床醫(yī)學生班分為兩組，實驗組采用TSP教學，對照組采用傳統(tǒng)的臨床教學，比較兩組學生在教學滿意度、書寫病歷、理論成績及OSCE成績方面有無差異[14]。在實驗組婦產科學臨床教學中采用TSP教學，避免了教學中典型病例缺乏，學習內容隨意性大，學習內容片面、零散的問題[15]。同時，避免了在保護患者的隱私與完成教學之間的矛盾，減少醫(yī)療糾紛，在一定程度上解決了臨床教學病例不足的問題。TSP對醫(yī)學生進行問診及體格檢查訓練，使每一個學生都有機會進行反復問診及體格檢查訓練，學生的臨床技能更熟練。TSP選用有豐富的臨床工作及帶教經驗的教師來扮演患者，他們對疾病的情況了解的非常清楚，可以更容易的闡述病情，省略掉許多培訓環(huán)節(jié)。避免了應用標準化病人的巨大消耗問題。同時，TSP 教學在一定程度上緩解了臨床教學資源匱乏的問題，克服了病人不愿配合、不能重復的缺點[16]。

實驗組采用教學滿意度調查表結果表明，93.3%的學生對課程設置滿意，100%的學生教學形式滿意，95%的學生認為課堂氣氛活躍，88.3%的學生認為學習收獲大，86.7%的學生認為增加了接診自信力。這與國外報道結果相似。在本次研究中，書寫完整病歷兩組學生的成績差異無統(tǒng)計學意義，婦產科學理論考試兩組學生的成績差異無統(tǒng)計學意義[17]。在醫(yī)學生接診態(tài)度和制訂治療計劃方面，兩組學生的OSCE評分差異無統(tǒng)計學意義；而在病史采集、婦科檢查、診斷依據、鑒別診斷、醫(yī)患溝通方面，實驗組學生的OSCE評分優(yōu)于對照組學生[18]。上述結果說明，采用TSP教學能夠充分調動學生學習的積極性、主動性，促進醫(yī)患溝通交流能力的培養(yǎng)，有助于學生早期建立“以病人為中心”的臨床思維。此外，TSP通過切身感受，對醫(yī)學生的問診、查體、最終個人隱私及態(tài)度上進行考核，及時指出不當或遺漏之處，提高醫(yī)學生對病人的尊重、保護病人隱私方面及醫(yī)患溝通的解決實際臨床問題能力。采用TSP可以提供統(tǒng)一的考核評分標準，公平、真實、客觀、有效地對每個醫(yī)學生進行評價，避免了傳統(tǒng)的床旁問診考試中教師主觀性及隨意性太強的問題[19]。

TSP有優(yōu)越性也有不足之處，教師所扮演的患者均有典型的臨床癥狀與體征，與真正的患者是有區(qū)別的，容易使學生缺乏對臨床婦產科疾病多樣性的認識。在考核中，TSP可能會不自覺地給學生一些暗示性問題及表現等。另外，婦科檢查及一些相關查體無法在TSP 身體上進行操作，學生只能口頭描述，缺乏實際操作訓練，為了彌補這一缺憾，我們應用了高級模擬人、模擬訓練器、模型輔助教學，盡可能地提高TSP 的教學效果。因此，在臨床教學中，采用TSP只是教學的輔助手段，并不能完全代替教師指導下對真實患者的床邊教學[20]。

總之，采用TSP進行的婦產科臨床教學模式受到了醫(yī)學生的肯定，提高了學生的學習興趣及與患者溝通的能力，增強了學生臨床學習的積極性，一定程度上緩解了臨床教學資源匱乏的問題，但TSP仍存在局限性，如何更好地將TSP應用于醫(yī)學教學中，仍需要我們不斷地探索和研究。

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（收稿日期：2017-02-15 本文編輯：張秀平）endprint