張蕾 韓小紅

【摘要】目的：總結(jié)鏡像心合并房間隔缺損患者的護(hù)理配合體會(huì)。方法：回顧我中心2017年1月至2017年12月期間收治的5例鏡像心合并房間隔缺損患者圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)。結(jié)論：根據(jù)鏡像心的患者一些特殊表現(xiàn)，采取對(duì)應(yīng)的圍手術(shù)期護(hù)理措施，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行和患者的積極恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】鏡像心;房間隔缺損;手術(shù)配合;圍手術(shù)期護(hù)理

正常人的心臟位于左胸腔內(nèi)，但是由于基因的改變，導(dǎo)致臨床一些患者的心臟出現(xiàn)于胸腔的右側(cè)，稱為“鏡像右位心”，此類患者多伴有，常伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。它屬于先天性心臟病的一種，心臟的主要變化為左右心房反位、大動(dòng)脈正常反位，但房室連接及心室與大動(dòng)脈連接通常一致。其發(fā)生率為1/10 000-2/10 000，雖然很少合并心血管的畸形，發(fā)生率不足10%，但其合并房間隔缺損確實(shí)臨床常見(jiàn)的合并癥[1-2]。由于解剖的改變導(dǎo)致了此類患者手術(shù)過(guò)程有別于常規(guī)的心臟手術(shù)，此外，其圍手術(shù)期護(hù)理也存在一些特異方面。為此，對(duì)此類患者必須做好的充分的準(zhǔn)備，我院成功了實(shí)施了5例此類患者并取得了良好的臨床效果，現(xiàn)將體會(huì)介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年1月至2017年12月收治的鏡像心合并房間隔缺損的5例患者為研究對(duì)象，其中男性患者3例，女性患者2例，平均年齡35.6±6.5歲，術(shù)前均經(jīng)胸超聲和胸部CT證實(shí)了患者右位心并合并房間隔缺損，所以患者均痊愈出院。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 病人的準(zhǔn)備

手術(shù)前一天到病房訪視病人，了解患者的基本情況，既往史、現(xiàn)病史、各種檢查結(jié)果，術(shù)前診斷，手術(shù)方式以及四肢活動(dòng)，皮膚，靜脈血管情況等。向患者及家屬自我介紹，手術(shù)室的一般環(huán)境，詳細(xì)的做好解釋工作，耐心回答問(wèn)題，消除或減輕患者的緊張感，做好心理護(hù)理。按醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、霧化、吸氧、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療，改善心功能，以增強(qiáng)手術(shù)耐受力;進(jìn)手術(shù)室前需用留置針保持一條靜脈通道通暢，配備急救或麻醉前用藥。

2.2 設(shè)備器械及手術(shù)室環(huán)境的準(zhǔn)備

手術(shù)當(dāng)天根據(jù)手術(shù)方式選擇各種器械包，敷料包，縫線，用物，檢查各種儀器設(shè)備的完好運(yùn)行正常，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。手術(shù)室的溫度設(shè)置在22℃-24℃，濕度在50%-60%，打開(kāi)水溫箱及水溫毯水循環(huán)，溫度設(shè)置在37℃一38℃，細(xì)微環(huán)節(jié)的護(hù)理能有效降低患者對(duì)手術(shù)室的恐懼，以良好的心理狀態(tài)就接受手術(shù)里的各種護(hù)理醫(yī)療活動(dòng)。

3 術(shù)中配合

3.1 巡回護(hù)士的配合

患者入手術(shù)室后，蓋上被子，注意保暖。與洗手護(hù)士嚴(yán)格按照手術(shù)室安全核查制度共同核對(duì)患者訊息，確認(rèn)無(wú)誤后，麻醉護(hù)士連接心電監(jiān)護(hù)，，巡回護(hù)士建立外周靜脈通路、評(píng)估皮膚情況。并協(xié)助麻醉醫(yī)生或麻醉護(hù)士建立動(dòng)脈通路，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。協(xié)助洗手護(hù)士鋪無(wú)菌臺(tái)，提供各種無(wú)菌物品。麻醉醫(yī)生放好氣管插管，開(kāi)放中心靜脈，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。外科醫(yī)生在全身麻醉后，導(dǎo)尿并連接膀胱溫導(dǎo)線。手術(shù)開(kāi)始后，巡回護(hù)士密切觀察患者生命體征，及手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)提供無(wú)菌物品，手術(shù)前，關(guān)心包前，關(guān)胸前和關(guān)胸后，與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)縫針，紗布和器械等并記錄。

3.2 器械護(hù)士的配合

洗手穿無(wú)菌衣鋪無(wú)菌臺(tái)，整理無(wú)菌物品及器械，體外循環(huán)管道。協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪無(wú)菌單，妥善固定電刀、吸引器（包括自體血回輸吸引管）等。再次嚴(yán)格按照手術(shù)室安全核查制度與手術(shù)醫(yī)生，麻醉醫(yī)師共同核對(duì)病人確認(rèn)無(wú)誤后，開(kāi)始手術(shù)。常規(guī)逐層切開(kāi)皮膚，正中胸骨切口，先天性心臟病的常規(guī)探查是否存下其它畸形，確定無(wú)其它畸形后，著手建立體外循環(huán)，由于患者心臟異位，無(wú)法進(jìn)行常規(guī)的上下腔插管，針對(duì)此問(wèn)題，我們采取以下插管方式動(dòng)脈插管仍為常規(guī)的動(dòng)脈插管，靜脈插管我們選擇主肺動(dòng)脈來(lái)建立體外循環(huán)。體外建立后，常規(guī)阻斷升主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈根部順行灌注含血晶體停跳液（4：1），一般劑量為15-20ml.kg，待心臟停止電活動(dòng)后，表面覆蓋冰泥，增加心肌保護(hù)效果[3]。手術(shù)入徑選擇為左心房，切開(kāi)左心房一般可見(jiàn)房間隔缺損位置，同時(shí)探查無(wú)合并其它心內(nèi)畸形后，選擇自體心包或者異種心包，裁剪合適的大小后，使用prone線連續(xù)縫合，縫合結(jié)束后，進(jìn)行多次肺復(fù)張，檢查有無(wú)漏血并進(jìn)行左心系統(tǒng)排氣，減少術(shù)后冠脈進(jìn)氣的風(fēng)險(xiǎn)，提高心臟的復(fù)跳率，左后，關(guān)閉左心房，開(kāi)放升主動(dòng)脈阻斷鉗，待心臟成功復(fù)跳后，經(jīng)食道超聲評(píng)估房間隔修補(bǔ)的情況，確定無(wú)殘余漏之后，逐步減少體外循環(huán)輔助量，待1 L/min后，停止體外循環(huán)，依次撤掉動(dòng)脈靜脈插管，徹底止血，常規(guī)留置縱隔、心包兩根引流管，在心包關(guān)閉之前，器械護(hù)士配合巡回護(hù)士清點(diǎn)紗布、器械、縫針齊全方可關(guān)閉心包，再次徹底止血，利用不銹鋼鋼絲捆綁胸骨，待止血徹底后，器械護(hù)士配合巡回護(hù)士清點(diǎn)紗布、器械、縫針，如有縫針丟失，除了常規(guī)的記錄上報(bào)以外，應(yīng)急診X線檢查，確保不在患者體內(nèi)，保證患者權(quán)利，提高醫(yī)療治療，逐層縫合肌層、皮下組織及皮膚，敷料掩蓋胸部切口，確認(rèn)一切后，配合麻醉醫(yī)師及主刀醫(yī)師安送重癥監(jiān)護(hù)室，轉(zhuǎn)用途中注意患者的生命體征變化，在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)，與管床護(hù)士做好患者的交接工作，告知患者的一般情況及手術(shù)過(guò)程，同時(shí)核查患者全身皮膚情況，確認(rèn)無(wú)誤后在交接單上簽字后方可離開(kāi)。同時(shí)器械護(hù)士處理各種污物，清洗器械，并按照相關(guān)規(guī)定完成器械的包裝工作。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 呼吸循環(huán)系統(tǒng)

術(shù)后積極維護(hù)心功能及循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定對(duì)患者影響至深，此外，由于術(shù)中創(chuàng)面大，患者體液流失較大，故術(shù)后應(yīng)改善組織灌注，同時(shí)積極預(yù)防內(nèi)環(huán)境紊亂和控制心律失常的發(fā)生。此外，患者因術(shù)中麻醉、體外循環(huán)等因素會(huì)導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生低心排出量綜合征，術(shù)后應(yīng)使用各種血管活性藥物維持，同時(shí)減輕心臟前后負(fù)荷，維持肝腎功能的穩(wěn)定。此外，呼吸系統(tǒng)功能的的檢測(cè)做好呼吸系統(tǒng)的管理是心臟術(shù)后的重要部分，為此在術(shù)后常規(guī)檢測(cè)胸片檢查，吸氧、霧化、吸痰等措施，促進(jìn)患者肺功能穩(wěn)定，爭(zhēng)取早日拔除氣管插管，減少患者重癥監(jiān)護(hù)室的住院時(shí)間，減低感染風(fēng)險(xiǎn)[4]。

4.2 加強(qiáng)各種管道的護(hù)理

心臟手術(shù)由于創(chuàng)面大，導(dǎo)致術(shù)后出血的幾率很大。為此，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)各類引流管的護(hù)理，提早的發(fā)現(xiàn)出血，對(duì)患者的預(yù)后有積極的作用。注意觀察引流瓶中引流液的性質(zhì)和量：定時(shí)擠壓心包、縱隔引流管，30 min-60 min擠壓1次：若術(shù)后短期內(nèi)引流量成人>200 mL/h，連續(xù)三個(gè)小時(shí)以上抑或短時(shí)間內(nèi)有大量血性液體流出，提示患者可能存在活動(dòng)性出血，應(yīng)立即開(kāi)胸探查術(shù)，如情況緊急，可行床邊開(kāi)胸，同時(shí)應(yīng)用血液自體回收儀，回收血液，經(jīng)清洗后輸回患者體內(nèi)，保證患者循環(huán)的穩(wěn)定。

4.3 心理護(hù)理

隨著現(xiàn)在醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，護(hù)理模式也在更新其內(nèi)容，除了常規(guī)的醫(yī)療護(hù)理以外，現(xiàn)在心理護(hù)理也獲得越來(lái)越多的重視。由于患者對(duì)心臟疾病的恐懼以及術(shù)后直接入重癥監(jiān)護(hù)室，導(dǎo)致患者對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房中陌生的環(huán)境和緊張的氛圍、手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷和痛苦以應(yīng)激準(zhǔn)備不足，會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、煩躁等不良心理情緒，在一定程度上影響了患者的治療依從性。為此，有效的心理護(hù)理是治療的重要輔助措施，聆聽(tīng)他們的心聲：同時(shí)管床護(hù)士在病人清醒后應(yīng)告知其手術(shù)很順利以及充分休息的必要性，多采用鼓勵(lì)性語(yǔ)言，增加患者配合治療活動(dòng)的積極性，爭(zhēng)取早日回普通病房。

5 討論

因?yàn)榇祟惢颊叩男呐K位置與常人相佐，要求護(hù)士術(shù)前必須了解病情，充分估計(jì)手術(shù)的難度和可能出現(xiàn)的意外情況。此外，要求配合手術(shù)的器械護(hù)士有良好的專業(yè)知識(shí)技能，在手術(shù)過(guò)程中沉著冷靜，注意力高度集中，配合外科醫(yī)生完成手術(shù)過(guò)程及應(yīng)對(duì)各種可能出現(xiàn)的意外情況，提高手術(shù)成功率。

參考文獻(xiàn)

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