溫陽化濕法治療類風濕關(guān)節(jié)炎伴焦慮抑郁

郭德強，張春芳，姜 昕，焦 爽，李天宇，張澤權(quán)

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種常見的以慢性多關(guān)節(jié)炎癥為主要臨床表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病[1]。病理變化主要表現(xiàn)為滑膜炎，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊的破壞，心、肺、腎、動脈、神經(jīng)及眼等臟器也可受累[2]。其患病率因種族、地理環(huán)境等因素不同而異[3]。RA患者病情反復(fù)遷延，難以治愈，導致患者心理負擔重，容易產(chǎn)生焦慮抑郁狀態(tài)。焦慮抑郁狀態(tài)是一類重要的心境狀態(tài)，以持久的心境低落為主要特征，常伴有睡眠障礙、食欲減退、體質(zhì)量減輕等變化[4]。由于關(guān)節(jié)變形，活動受限，甚至喪失日常自理能力，又加之心境低落，RA伴焦慮抑郁已嚴重影響人們的生活質(zhì)量。

1 古今對類風濕關(guān)節(jié)炎伴焦慮抑郁的認識

1.1 歷代古籍對RA伴焦慮抑郁的記載 RA伴焦慮抑郁病名古籍未見載錄，類風濕關(guān)節(jié)炎屬于“痹證”范疇，焦慮抑郁在中醫(yī)統(tǒng)稱為“情志病”，兩者表現(xiàn)都有述及。《素問·痹論》云：“凡痹之客五臟者，肺痹者，煩滿喘而嘔……厥氣上則恐；肝痹者，夜臥則驚”[5]。論述了風寒濕邪侵及人體而形成體痹，病久不愈，營衛(wèi)氣血虛弱，外邪內(nèi)傳于臟腑，阻閉經(jīng)氣，經(jīng)脈運行不暢而發(fā)生痹證伴有情志改變?！端貑枴け静≌摗吩疲骸懊癫∝誓娑鴩偅瑹嵘趦?nèi)，氣痹于外，足脛痠疼，反生心悸懊熱，暴煩而復(fù)厥。”論述了陽氣郁閉可導致足脛酸疼而發(fā)生痹證伴情志異常。《素問·五臟生成》：“赤脈之至也……思慮而心虛，故邪從之?！闭f明思慮傷心，心神耗傷，風寒濕內(nèi)侵于臟腑而發(fā)為本病。華佗《中藏經(jīng)》曰：“氣痹者，愁憂思喜怒過多，則氣結(jié)于上……留于上，則胸腹痹而不能食，注于下則腰腳重而不能行?！笔状翁岢銎咔橹卤哉f，論述了七情失調(diào)為本病的內(nèi)在因素，然其傷及臟腑而發(fā)為痹證伴有情志病。李中梓《醫(yī)宗必讀》云：“心合脈而痹氣居之，故脈不通……心火衰則邪乘之，故神怯而恐。”論述外感風寒濕邪而為痹病，但神志藏于臟腑，不能被邪氣所侵害，然其心火衰，又被外邪所侵襲故發(fā)為神怯而恐?？虑佟秱畞硖K集》“濕留骨節(jié)，故疼痛；太陽之氣不宣，故煩?！闭J為脾胃功能虛弱，或外濕內(nèi)趨則會形成內(nèi)外濕相合的證候，流注關(guān)節(jié)則關(guān)節(jié)疼痛，外邪郁閉肌表，阻遏陽氣運行故煩。尤怡《醫(yī)學讀書記》“是故氣痹、精少，皆能生寒，不必謂其定責陽虛也?！闭J識到情志失調(diào)影響了正常臟腑功能，內(nèi)外邪氣均可入于肌腠、經(jīng)絡(luò)及骨節(jié)筋脈之間，氣血阻痹，運行不暢而發(fā)為痹證。

以此總結(jié)歷代記載，對于RA伴焦慮抑郁的認識不外乎正氣虧虛、外邪六淫、氣血陰陽失調(diào)三大因素。

1.2 近代醫(yī)家對RA伴焦慮抑郁的認識 孫玥等[6]研究表明，RA患者中抑郁癥的發(fā)生率為61.8%，有抑郁表現(xiàn)的RA患者臨床癥狀重，生活質(zhì)量差，焦慮抑郁與疾病的活動度密切相關(guān)。朱躍蘭等[7]認為，腎精虧損為RA伴抑郁發(fā)病的根本，絡(luò)脈痹阻為本病發(fā)生的關(guān)鍵，情緒抑郁為本病的外在表現(xiàn)，制定了補腎解郁、活血通絡(luò)的治療大法。房定亞教授[8]常常用四逆散合百合地黃湯治療，采用疏肝解郁、養(yǎng)心安神為法，對類風濕關(guān)節(jié)炎伴焦慮抑郁的治療取得較好的療效。馮興華教授認為，痹證從肝論治，認為痹癥多為慢性病，病久不愈往往造成心理精神壓力，將焦慮、情志不遂納入辨證要素，認為外感六淫、臟腑內(nèi)傷為本病的病因病機，治療當疏肝理氣，并重視防治結(jié)合[9]。褚靜[10]認為，情志失調(diào)導致肝的疏泄功能失常，肝氣郁滯，氣血運行不暢是痹證伴郁證的病因病機，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、情志抑郁的癥狀，提出疏肝解郁，理氣止痛的治法。殷海波教授[11]認為情志因素影響臟腑氣機，氣血運行不暢，甚則變生痰濁、瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)為本病的病因病機，對于本病的治療和預(yù)防都有重要意義。余文雯[12]認為肝腎陰虛、氣滯血瘀為RA伴焦慮抑郁的病因病機，制定了以養(yǎng)血、清熱、除煩為治療大法。邱月云等[13]認為痹證和郁病的病理關(guān)鍵在于肝主疏泄功能失常，也是痰瘀形成的主要因素，提出疏肝理氣、化痰活血的治療方法。

近代醫(yī)家在總結(jié)古代典籍基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床形成了因機辨證的多維體系。既是對古代經(jīng)驗的挖掘，也是臨床經(jīng)驗的結(jié)晶。提高了對疾病的認識。

2 陽虛濕盛是RA伴焦慮抑郁的機理

2.1 陽氣充盛是生理基礎(chǔ) 腎陽為諸陽之本，人體五臟之陽氣，非此不能發(fā)，腎陽虛衰，命門之火不足，因此腎陽在陽虛濕盛中有著極其重要的地位。腎陽既能推動和激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)的各種功能，又能溫煦全身臟腑形體官竅，使其功能活動得以促進和發(fā)展，神機得以舒展。若陽氣虛損，興奮作用減弱，可見精神萎靡不振，其病理基礎(chǔ)則是陽虛則寒?！盧A患者病情反復(fù)遷延，久病損傷陽氣，人體陽氣虛衰，以致臟腑功能減退，腎陽、脾陽不振，精血化生緩慢，清竅失于濡養(yǎng)，容易產(chǎn)生焦慮抑郁。腎陽虛常常累及脾陽，脾腎陽虛是機體陽虛的病理基礎(chǔ)。脾之陽氣喜升浮，虛則反陷于下，再行斂降，則生氣遏抑不伸[4]。RA患者外濕侵襲，經(jīng)久不愈，又水濕內(nèi)生，內(nèi)外合邪，久之必損及脾腎之陽，致氣機不利，津液輸布障礙，致情志抑郁?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》說：“脾主憂愁……若在腎志為憂，亦意之憂也，故曰愁憂所在皆脾也”[5]。因此脾腎陽虛是RA伴焦慮抑郁的主要病因，脾腎陽虛是導致全身陽氣不足的主要因素。陽氣虛弱，無以上養(yǎng)頭目，鼓舞精神，陽氣充盛，則機體代謝正常運行，氣化、溫煦功能得以正常發(fā)揮，因此，陽氣充盛為生理基礎(chǔ)。

2.2 溫陽化濕是治療RA伴焦慮抑郁的關(guān)鍵 RA伴焦慮抑郁的發(fā)生不外乎風寒濕邪侵襲，久治不愈，疼痛日久，陽氣漸衰，脾腎失于溫養(yǎng)，脾陽不振而失健運，腎陽不充而致元神失養(yǎng)，濕濁內(nèi)生，阻遏陽氣不能宣通，滯著氣機，使臟腑經(jīng)絡(luò)氣行壅遏，升降失常，尤其是損傷脾陽，濕阻清陽使之運化無權(quán)，而造成焦慮抑郁的發(fā)生。因此陽虛濕盛是導致RA伴焦慮抑郁發(fā)生的主要原因。陽氣虧虛，不能制陰祛寒，以致陰寒內(nèi)盛，機體內(nèi)寒則收引血脈，血脈收縮則血液運行遲緩不暢，日久則可見血液停積在血脈和臟腑中，不通則痛?！端貑枴ちo大論》曰：“水郁之發(fā)……陽光不治，空積沉陰，白埃昏瞑，而乃發(fā)也”[16]。研究[17]表明，重度抑郁患者中，43%的患者至少有一種慢性疼痛，是正常人的4倍；抑郁的嚴重程度與疼痛癥狀的出現(xiàn)頻數(shù)呈正相關(guān)[23]。痹癥的發(fā)生由多種原因引起，然RA伴焦慮抑郁的發(fā)生由脾腎陽氣不足，氣機不暢而致疏泄不及，脾失運化引起臟腑氣血的變化而引起，因此治病尤要溫補陽氣[18]。腎陽為人體一身之元陽，肝氣又調(diào)暢一身之氣機，氣血為臟腑功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾氣健運則臟腑及機體的功能才能正常發(fā)揮，所以治療本病當溫補脾腎之陽。

3 溫陽化濕法的臨床應(yīng)用

3.1 溫陽化濕法在RA伴焦慮抑郁中的應(yīng)用 溫陽化濕具有溫補人體陽氣，溫散寒滯，開達氣機的作用。RA伴焦慮抑郁的病機以陽虛濕盛為主，常涉及腎陽虛、脾陽虛，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，心境低落，言語動作減少，常常伴有食欲降低，睡眠障礙等[19]。故治療常以溫陽化濕為主。《靈樞·歲露》說“寒則皮膚急而腠理閉?！敝w痹癥日久遷延不愈，反復(fù)被外邪所侵襲，傷及腎陽，腎陽虛則機體溫煦氣化功能不足，致臟腑功能減退，造成生理功能活動抑制或衰退，或陰寒之邪彌漫，脾陽虛則運化功能及輸布津液功能減退或障礙，氣機紊亂，興奮功能減退，因此陽虛濕盛是RA伴焦慮抑郁的主要病機。女性為本病的好發(fā)人群，女性屬陰，常伴有畏寒肢冷，表現(xiàn)為腎陽虛，如喻昌言：“唯求辛通溫陽益氣……常用麻、桂、辛、烏、附辛散發(fā)表，使邪氣從表而解”。常用中藥有補骨脂、淫羊藿、狗脊、續(xù)斷、桑寄生等溫潤腎陽之品。《類證治裁·痹論》云：“諸痹良由陽氣先虛……風寒濕邪乘虛而襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹”[20]，陸繼芹等[21]認為，陽氣不足者無力抵抗陰邪的入侵，肌表經(jīng)絡(luò)容易遭受風寒濕等邪氣的侵襲，氣血經(jīng)絡(luò)被邪氣閉阻而引起經(jīng)絡(luò)、肌膚、關(guān)節(jié)筋骨疼痛，患者陽虛常伴有焦慮抑郁、性格內(nèi)向等癥狀，提出溫陽補陽，祛風散寒除濕的治法。常用鹿茸、附子、干姜之品以增強溫陽之力。

3.2 RA伴焦慮抑郁的辨證論治

3.2.1 兼血虛型 特點以關(guān)節(jié)疼痛腫脹，畏寒肢涼，表情淡漠，不欲言語，面色無華，納呆為主，此型RA伴焦慮多由稟賦素虧，加之痹病日久不愈，損傷正氣，臟腑功能衰退，而致脾腎陽氣虧虛，氣血不足。腎陽不足，脾胃失于運化，氣血生化無源，脾腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，氣血不行，痹阻經(jīng)絡(luò)，則情志不暢。治之以補血，唯有溫陽化濕補血，則氣血周流，百骸得養(yǎng)。焦慮自愈。方用獨活寄生湯加減。

3.2.2 兼血瘀型 特點以關(guān)節(jié)刺痛，畏寒肢涼，腹脹、納呆，神倦懶動，情志抑郁或性情急躁為主。血為氣之母，氣為血之帥，氣行則血行，陽氣虧虛不足以推動血液運行，則血必瘀。久病多瘀，久病多虛?！妒備洝分性疲骸叭粢騻蹆?nèi)動經(jīng)絡(luò)……瘀積不散，則為腫為痛”[22]。絡(luò)脈為血氣交匯之所，為血氣滲慣、溝通之處，濡筋骨而利關(guān)節(jié)，有調(diào)營氣、流經(jīng)氣、行氣血、化精血之功。血瘀滯于絡(luò)脈，則內(nèi)不能滋養(yǎng)臟腑，外不能榮營衛(wèi)。血瘀則血行遲緩，臟腑失于血氣灌注，清竅失養(yǎng)，元神失養(yǎng)而見情志異常，血瘀于心脈不能榮養(yǎng)心神而見心悸、怔忡。治療當溫陽調(diào)氣活血，方用溫腎折郁湯合身痛逐瘀湯加減。

3.2.3 兼外感型 特點以關(guān)節(jié)疼痛腫脹，畏寒怕冷，遇寒則疼痛加重，腹脹、納呆，惡風為主?！鹅`樞·五變》云：“粗理而肉不堅者，善病痹”[23]?！毒霸廊珪分姓f：“凡諸郁滯氣血……或表或里或臟或腑，一有滯逆，皆為之郁”[24]。并提出“因郁而病”，“因病而郁”。趙獻可又提出“傷風、傷濕，除直中外，凡外感者俱作郁者”，陽氣虧虛，腠理不密，又感受外邪侵襲，氣血郁遏而發(fā)為本病。治宜溫陽解表，方用黃芪桂枝五物湯加減。

4 結(jié)語

RA伴焦慮抑郁的診治要注意溫陽化濕，重視陽虛濕盛在疾病的發(fā)生發(fā)展中的病理機制。由于類風濕患者長期慢性疼痛，加之藥物的不良反應(yīng)，RA伴抑郁的人群越來越多，因此溫陽化濕法應(yīng)用較為廣泛。氣血為神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾腎陽虛則氣血推動無力，經(jīng)絡(luò)瘀滯，人體氣、陽伸展無力，神機疲弱，不得伸展，內(nèi)不能濡養(yǎng)臟腑，外不能顧護機表，使疾病反復(fù)發(fā)作。溫陽化濕法在應(yīng)用中要明確病性關(guān)鍵在脾腎陽虛，是相兼為病還是相繼為病，臨床用藥有所側(cè)重。