蔡榮 徐洪銘

[摘要] 目的 探討脈沖式高容量血濾對膿毒癥休克的患者臨床療效及細胞學(xué)研究。 方法 選取2015年6月～2016年11月余姚市人民醫(yī)院ICU住院的膿毒癥休克患者88例，根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組，每組各44例。其中對照組給予連續(xù)性血液凈化治療，觀察組采用脈沖式高容量血液濾過8-16方案治療。比較兩組患者治療前及治療3 d后乳酸、平均動脈壓（MAP）、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）評分，C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α），血栓調(diào)節(jié)蛋白（sTM）、血管性假血友病因子（vWF）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、E選擇素（CD62E）、可溶性細胞黏附因子-1（sICAM-1）的水平變化情況。 結(jié)果 治療3 d后，兩組患者乳酸、APACHEⅡ評分、CRP、IL-6、TNF-α、sTM、vWF、ET-1、CD62E、sICAM-1均低于治療前（P < 0.01），MAP高于治療前（P < 0.01）；其中觀察組中乳酸、APACHEⅡ評分、IL-6、TNF-α、vWF、ET-1、CD62E、sICAM-1低于對照組（P < 0.01），MAP高于對照組（P < 0.01）。 結(jié)論 脈沖式高容量血濾對膿毒癥休克患者具有較為肯定的臨床療效，可改善患者生命體征，可降低患者TNF-α、IL-6、CRP、vWF、ET-1、CD62E、sICAM-1的表達，對患者血管內(nèi)皮細胞具有調(diào)節(jié)作用。

[關(guān)鍵詞] 膿毒癥休克；脈沖式高容量血濾；細胞學(xué)；炎性因子

[中圖分類號] R459.7 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）03（b）-0171-04

Clinical efficacy and cytology of pulsed high volume blood filtration in patients with septic shock

CAI Rong XU Hongming

Department of Emergency， Yuyao People′s Hospital of Zhejiang Province， Zhejiang Province， Yuyao 315400， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect and cytology of pulsed high volume blood filtration in septic shock patients. Methods From June 2015 to November 2016， 88 patients with septic shock in ICU of Yuyao Peoples Hospital were selected. According to the different treatment methods， they were divided into control group and observation group， with 44 cases in each group. The control group was treated with continuous blood purification， and the observation group was treated with pulsed high-volume blood filtration 8-16. The levels of lactate， mean arterial pressure （MAP）， acute physiology and chronic health evaluation（APACHEⅡ） score， C-reactive protein （CRP）， interleukin 6 （IL-6）， tumor necrosis factor （TNF-α）， thrombomodulin （sTM）， von Willebrand factor （vWF）， endothelin-1 （ET-1）， E-selectin （CD62E）， soluble cell adhesion factor -1 （sICAM-1） before and after treatment for 3 days between two groups were compared. Results After 3 days of treatment， the levels of lactate， APACHEⅡ score， CRP， IL-6， TNF-α， sTM， vWF， ET-1， CD62E， sICAM-1 were lower than those before treatment （P < 0.01）， the MAP higher than before treatment （P < 0.01）. The levels of lactate， APACHEⅡ score， IL-6， TNF-α， vWF， ET-1， CD62E， sICAM-1 in the observation group were all lower than those of control group （P < 0.01）， the MAP in the observation group was higher than control group （P < 0.01）. Conclusion Pulsed high volume blood filtration has a positive clinical effect on patients with septic shock， which can improve the vital signs of patients and reduce the levels of TNF-α， IL-6， CRP， vWF， ET-1， CD62E and sICAM- 1 expression， suggesting that patients with vascular endothelial cells have a regulatory role.

[Key words] Sepsis shock； Pulsed high volume blood filtration； Cytology； Inflammatory factors

膿毒癥多由于感染大量革蘭陰性菌后機體出現(xiàn)的嚴重全身性炎癥綜合反應(yīng)，多發(fā)生于嚴重感染、重癥創(chuàng)傷后，重癥感染不及時救治最終成為膿毒癥休克[1]。據(jù)歐美發(fā)達國家流行病學(xué)顯示，每年嚴重膿毒癥的發(fā)病人數(shù)已超過1800萬人，而當(dāng)患者發(fā)展成為膿毒癥休克后，其死亡率可達到50%[2]。血液濾過是膿毒癥較為有效的治療方式之一，隨著發(fā)展臨床治療中逐漸出現(xiàn)了較新的高容量血液凈化技術(shù)，如持續(xù)高容量血液濾過及脈沖式高容量血液濾過都是對嚴重的膿毒癥患者具有較為肯定療效的血液濾過方式[3-4]。本研究擬觀察脈沖式高容量血液濾過治療對膿毒癥休克患者臨床效果及細胞學(xué)的影響，為本病的治療提供理論支持。現(xiàn)將報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2016年11月余姚市人民醫(yī)院ICU住院的膿毒癥休克患者88例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合美國胸科醫(yī)師學(xué)會、危重病醫(yī)學(xué)會、歐洲重癥監(jiān)護學(xué)會制訂的膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，并同時具備明確感染病灶，并在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)持續(xù)動脈低血壓特征的急性循環(huán)衰竭，經(jīng)足量容量復(fù)蘇后收縮壓低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或從基線下降了40 mmHg，平均動脈壓（MAP）低于60 mmHg，伴有組織灌注不足或器宮功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血流動力學(xué)不穩(wěn)定不能行血濾；②對本研究所用藥物過敏者；③合并急性心臟損傷或腦血管疾??；④合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病或原發(fā)免疫系統(tǒng)疾病；⑤合并急性傳染性疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療72 h內(nèi)死亡患者。根據(jù)治療方法不同將88例患者分為對照組和觀察組，每組各44例，兩組患者年齡、性別、感染疾病類型一般比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且經(jīng)患者及患者家屬均簽署情同意書。

1.2 方法

所有患者監(jiān)測生命體征，給予廣譜抗生素，容量復(fù)蘇并保持中心靜脈壓≥8 mmHg，可行機械通氣，靜脈給予小劑量激素治療，血管活性藥物等，糾正水電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。對照組給予連續(xù)性血液凈化治療，以連續(xù)性靜-靜脈血液過濾方式，采用置換液流速35 mL/（kg·h），連續(xù)24 h，治療3 d。觀察組采用脈沖式高容量血液濾過8-16方案，前期8 h以置換液流速70 mL/（kg·h），之后的16 h采用置換液流速35 mL/（kg·h），共進行3個循環(huán)。采用床旁血濾機（GAMBRO，型號：Prismaflex），兩組患者均肝素抗凝，監(jiān)測活化部分凝血酶時間使保持在正常范圍的2倍之內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

動態(tài)監(jiān)測患者的生命體征，比較兩組患者治療前及治療3 d后乳酸、MAP、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）評分的變化。觀察兩組患者治療前及治療3 d后患者C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素6（IL-6）、腫瘤細胞壞死因子（TNF-α）水平變化，抽取清晨靜脈血離心后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測[7]。觀察兩組患者治療前及治療3 d后血栓調(diào)節(jié)蛋白（sTM）、血管性假血友病因子（vWF）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、E選擇素（CD62E）、可溶性細胞黏附因子-1（sICAM-1）的水平變化情況，抽取患者空腹靜脈血3 mL，sICAM-1、CD62E、sTM、vWF采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測，ET-1采用放射免疫法[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者乳酸、MAP、APACHEⅡ評分變化的比較

治療前兩組患者乳酸、MAP、APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療3 d后，兩組患者乳酸、APACHEⅡ評分低于治療前（P < 0.01），MAP高于治療前（P < 0.01）；治療3 d后，觀察組乳酸、APACHEⅡ低于對照組（P < 0.01），MAP高于對照組（P < 0.01）。見表2。

2.2 兩組患者CRP、IL-6、TNF-α變化比較

治療前兩組患者CRP、IL-6、TNF-α比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療3 d后，兩組患者CRP、IL-6、TNF-α水平均低于治療前，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；其中觀察組IL-6、TNF-α水平與對照組比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01），而CRP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者sTM、vWF、ET-1、CD62E、sICAM-1表達比較

治療前兩組sTM、vWF、ET-1、CD62E、sICAM-1比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療3 d后，兩組患者sTM、vWF、ET-1、CD62E、sICAM-1低于治療前，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；其中觀察組vWF、ET-1、CD62E、sICAM-1均低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表4。

3 討論

膿毒血癥是臨床危重癥，病因病機復(fù)雜，合并休克后病死率極高，因此臨床學(xué)者們在治療膿毒癥休克時紛紛將更多重心投入到發(fā)病各環(huán)節(jié)中去尋找有效降低患者死亡率的治療方法[9]。膿毒癥休克一旦明確就應(yīng)立即行積極的液體復(fù)蘇，然而機體組織水腫及血管滲漏同樣是膿毒癥的兩大特征[10-11]，因此在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上，行血液濾過減少機體炎癥因子、降低水腫、減少血管滲漏也是逆轉(zhuǎn)休克的關(guān)鍵目的。眾所周知，IL-6、TNF-a是膿毒癥時內(nèi)皮細胞釋放的炎癥因子，早期治療膿毒癥休克的思路是有效阻斷機體大量炎癥因子，然而死亡率并沒有出現(xiàn)明顯的下降。越來越多臨床學(xué)者發(fā)現(xiàn)膿毒癥休克患者的疾病過程中血管內(nèi)皮功能嚴重受損，進而出現(xiàn)血管滲漏逐步嚴重，引發(fā)機體凝血機制紊亂、免疫細胞受抑制等[12]。內(nèi)皮細胞既是炎癥因子攻擊的靶細胞，同時當(dāng)炎癥因子攻擊時，內(nèi)皮細胞會被激活釋放細胞間黏附分子等導(dǎo)致循環(huán)、免疫及凝血功能進一步紊亂，加重機體休克，sTM、vWF、ET-1、CD62E、sICAM-1均是血管內(nèi)皮受損的重要標(biāo)志，可反映血管內(nèi)皮受損程度[13-14]。

高容量血液濾過是在連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過模式之上發(fā)展而來，由于連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過的臨床使用結(jié)果尚未達到理論預(yù)期中完全降低循環(huán)中炎癥因子及細胞因子的效果。有學(xué)者認為可能與細胞因子效應(yīng)及細胞代謝動力學(xué)的復(fù)雜性相關(guān)，因此脈沖式高容量血濾通過增加治療置換液劑量，加速血泵流速等方式，更快更有效的穩(wěn)定內(nèi)循環(huán)環(huán)境，清除體內(nèi)廢物[15]。目前采用的方案為8-16方案，基于多室藥物代謝動力學(xué)原理及血藥濃度后滯原理，此方案下可以對絕大多數(shù)炎癥介質(zhì)起到脈沖式清除。因此采用脈沖式高容量血濾可以抑制內(nèi)皮細胞局部激活，抑制血清中炎癥因子及內(nèi)皮細胞分泌的免疫球蛋白超家族等[16]。

本研究結(jié)果提示，兩組患者生命體征均改善，但觀察組患者生命體征改善較對照組更佳，且兩組患者治療后CRP、IL-6、TNF-α及vWF、ET-1、CD62E、sICAM-1均較治療前降低，觀察組患者降低程度較對照組優(yōu)。此結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[17-20]。

綜上所述，脈沖式高容量血濾對膿毒癥休克患者具有較為肯定的臨床療效，可改善患者生命體征，可降低患者TNF-α、IL-6、CRP、vWF、ET-1、CD62E、sICAM-1的表達，提示對患者血管內(nèi)皮細胞具有調(diào)節(jié)作用，但本研究尚存不足之處，并未對患者長期預(yù)后、轉(zhuǎn)歸進行統(tǒng)計分析，日后的研究可增加觀察內(nèi)容，增加實驗樣本量，以論證上述推測。

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（收稿日期：2017-11-14 本文編輯：萬 平）