羅程文，鄒贏波，譚媛，汪天虎（.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心胸外科，重慶40000；.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院心胸外科，重慶400）

原發(fā)性自發(fā)性氣胸（PSP）是胸心外科一種常見(jiàn)疾病，多見(jiàn)于單側(cè)發(fā)作。其特征之一就是易反復(fù)發(fā)作，甚至是在對(duì)側(cè)發(fā)作[1]。對(duì)單側(cè)首次發(fā)作的PSP，非手術(shù)治療短時(shí)間內(nèi)可獲得較好的治療效果，但復(fù)發(fā)率高。有研究表明，PSP第一次發(fā)作后經(jīng)保守治療后的復(fù)發(fā)率為16%～50%[2]。

外科干預(yù)是有效防止復(fù)發(fā)的手段之一，但術(shù)前CT檢查可發(fā)現(xiàn)多數(shù)單側(cè)自發(fā)性氣胸患者對(duì)側(cè)也存在肺大泡，而對(duì)側(cè)發(fā)生氣胸的概率約為20%[3-4]。是否同期行雙側(cè)肺大泡切除目前尚存在爭(zhēng)議，相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道也較少，本文旨在探討預(yù)防性處理對(duì)側(cè)肺大泡對(duì)于治療單側(cè)自發(fā)性氣胸的臨床療效。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料回顧性分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸心外科2013年6月至2016年6月收治的116例單側(cè)自發(fā)性氣胸患者臨床資料。全部患者均為單側(cè)自發(fā)性氣胸，術(shù)前檢查明確患有一側(cè)或雙側(cè)肺大泡。按照肺大泡生長(zhǎng)部位和處理方式的不同分為A、B、C組。A組40例，全部為單側(cè)自發(fā)性氣胸，患側(cè)出現(xiàn)肺大泡，行胸腔鏡患側(cè)肺大泡切除術(shù)；B組40例，全部為單側(cè)自發(fā)性氣胸，雙側(cè)出現(xiàn)肺大泡，只行胸腔鏡患側(cè)肺大泡切除術(shù)；C組36例，全部為單側(cè)自發(fā)性氣胸，雙側(cè)肺大泡，同期在胸腔鏡下行雙側(cè)肺大泡切除術(shù)。手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師為同一團(tuán)隊(duì)，術(shù)后護(hù)理、治療方案均采用相同標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因“單側(cè)自發(fā)性氣胸”入院，并有完整病例資料；（2）術(shù)前檢查明確有一側(cè)或雙側(cè)肺大泡；（3）在胸腔鏡下行肺大泡切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)自發(fā)性氣胸；（2）雙側(cè)肺大泡但未有氣胸發(fā)作；（3）雙肺彌漫性肺大泡；（4）既往接受過(guò)肺大泡切除術(shù)；（5）術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)。

1.2方法

1.2.1治療方法三組均使用雙腔氣管插管，靜脈吸入復(fù)合麻醉。A、B組常規(guī)行胸腔鏡肺大泡切除術(shù)；C組先行患側(cè)肺大泡切除術(shù)，術(shù)畢置管，重新將患者擺好手術(shù)體位后（注意胸引管管周墊高，防止壓閉管道），再行對(duì)側(cè)肺大泡切除術(shù)。具體手術(shù)操作過(guò)程：選取腋中線(xiàn)第4肋間做2～3 cm手術(shù)切口，行單孔肺大泡切除術(shù)。視肺大泡位置和胸腔粘連情況，可于腋前線(xiàn)第6或7肋間、腋后線(xiàn)第7或8肋間增加1.5 cm手術(shù)切口，行單操作孔、三孔肺大泡切除術(shù)。胸腔鏡下仔細(xì)探查胸腔及肺大泡情況，對(duì)于基底部較寬的肺大泡、大片空泡化肺組織或呈簇狀分布的多個(gè)肺大泡等多采用腔鏡切割吻合器處理，對(duì)于單個(gè)、基底部較窄的肺大泡多采用結(jié)扎、縫扎、電凝灼燒等辦法處理。必要時(shí)可請(qǐng)麻醉醫(yī)師膨肺檢查，確保無(wú)肺大泡遺漏。處理肺大泡后，膨肺試水，檢查有無(wú)出血及肺斷面漏氣。留置胸引管至胸膜頂，充分引流，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.2.2觀(guān)察指標(biāo)觀(guān)察三組患者術(shù)中、術(shù)后情況。（1）術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；（2）術(shù)后指標(biāo)：術(shù)后胸引管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后疼痛評(píng)分[采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分值為0～10分，分值越高，表示疼痛越劇烈]、術(shù)后對(duì)側(cè)氣胸發(fā)作情況。

1.2.3隨訪(fǎng)所有患者隨訪(fǎng)2～36個(gè)月，觀(guān)察“氣胸側(cè)”和“對(duì)側(cè)”的氣胸復(fù)發(fā)情況。本院患者追蹤觀(guān)察電子病歷及影像學(xué)資料，術(shù)后于外院復(fù)診患者采用電話(huà)隨訪(fǎng)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)量資料采用表示，若符合正態(tài)分布則三組數(shù)據(jù)對(duì)比采用單因素方差分析，三組數(shù)據(jù)的多重比較采用SNK-q檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1三組患者一般資料比較三組患者的年齡、男性比例、抽煙比例、體重指數(shù)（BMI）評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1　三組患者一般資料比較

2.2三組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較C組的手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用[（136.94±16.87）min、（59 731.53±10 450.69）元]較其余兩組[A 組：（61.62±16.65）min、（36 851.68±5 124.75）元，B 組：（68.50±12.25）min、（37 779.43±5 364.75）元]高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=9.826、9.173，P＜0.01），而 A、B 組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.053、0.447）。三組患者在術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分上比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2　三組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

表2　三組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

項(xiàng)目A 組（n=40）B 組（n=40）C 組（n=36）F P術(shù)中出血量（mL）術(shù)后疼痛評(píng)分（分）術(shù)后拔管時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）39.50±12.8 6.10±1.03 4.21±1.22 6.78±2.67 40.37±12.31 6.02±1.04 5.42±2.34 8.42±3.66 43.61±9.30 6.27±0.94 5.16±1.94 7.83±2.03 1.815 1.854 1.118 2.111 0.326 0.425 0.519 0.139

2.3三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較所有患者隨訪(fǎng) 2～36個(gè)月，平均（14.71±8.54）個(gè)月。三組均無(wú)死亡病例。三組患者術(shù)后肺部感染、切口感染、肺不張等發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪(fǎng)期間，A組患者中有2例（5.0%）出現(xiàn)對(duì)側(cè)氣胸發(fā)作，B組患者中有7例（17.5%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而C組未見(jiàn)氣胸復(fù)發(fā)。A、B組復(fù)發(fā)患者均再次行胸腔鏡肺大泡切除術(shù)，2次住院費(fèi)用為（76 526.64±1 626.11）元，與C組住院費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3　三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3　討　論

PSP是一種常見(jiàn)的胸科疾病，好發(fā)于中青年，其病因尚未完全明確。有研究顯示，PSP與抽煙、大氣壓強(qiáng)、空氣質(zhì)量等關(guān)系密切，瘦高體型長(zhǎng)期以來(lái)被當(dāng)作PSP的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素[5-6]。目前，也有研究表示PSP患者中低BMI者占較大比例[7]。

PSP大部分表現(xiàn)為單側(cè)氣胸發(fā)作，其特征之一就是易反復(fù)發(fā)作，甚至是在對(duì)側(cè)發(fā)作。其治療主要有2個(gè)目的，一是排除胸膜腔積氣，緩解患者癥狀；一是防止氣胸復(fù)發(fā)。保守治療（如吸氧觀(guān)察、穿刺抽氣、置管引流等）在短時(shí)間內(nèi)可取得良好的治療效果，但復(fù)發(fā)率高。有資料顯示，首次發(fā)作經(jīng)保守治療后的復(fù)發(fā)率為16%～50%[2]。

手術(shù)治療是有效防止復(fù)發(fā)的手段之一，但通過(guò)術(shù)前胸部CT檢查可發(fā)現(xiàn)多數(shù)單側(cè)自發(fā)性氣胸患者對(duì)側(cè)也存在肺大泡[8]。對(duì)于PSP患者，胸部CT可探查到70%～88%的肺大泡或是肺部的隱匿病灶，并用于預(yù)測(cè)自發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，是術(shù)前比較重要的檢查項(xiàng)目[9]。有研究結(jié)果表示，對(duì)側(cè)存在肺大泡的PSP患者術(shù)后對(duì)側(cè)氣胸的發(fā)生率為20%～30%。

本研究中，C組患者的手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用明顯高于 A、B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而 A、B 組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者在術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間上比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。C組患者因同期行雙側(cè)手術(shù)，在術(shù)后疼痛評(píng)分上較A、B組更高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪(fǎng)期間，A組患者有2例（5%）出現(xiàn)對(duì)側(cè)氣胸發(fā)作，B組患者有7例（17.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而C組未見(jiàn)對(duì)側(cè)氣胸復(fù)發(fā)并且在隨訪(fǎng)中并未發(fā)生對(duì)側(cè)氣胸復(fù)發(fā)的情況。

A、B組均未預(yù)防性處理對(duì)側(cè)肺大泡，但兩組對(duì)側(cè)氣胸發(fā)作有明顯差異，也證明若對(duì)側(cè)存在肺大泡，其形成氣胸的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)增加。本研究中，復(fù)發(fā)患者均再次行胸腔鏡肺大泡切除術(shù)，2次總計(jì)住院費(fèi)用相較于同期雙側(cè)手術(shù)的C組費(fèi)用更高。比對(duì)上述數(shù)據(jù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于單側(cè)PSP患者同期行雙側(cè)胸腔鏡肺大泡切除術(shù)不僅安全可行，也可減少術(shù)后疼痛、術(shù)后拔管時(shí)間、出院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生，但其相對(duì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，高齡、基礎(chǔ)條件差等不能耐受長(zhǎng)時(shí)間麻醉的患者需仔細(xì)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

隨著外科微創(chuàng)技術(shù)和快速康復(fù)理念的快速發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)成為治療PSP的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。其有安全、有效、美觀(guān)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，加之有固定的手術(shù)流程，使雙側(cè)電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）被學(xué)者認(rèn)可[10]。而目前劍突下入路VATS的出現(xiàn)使同期處理雙側(cè)肺部病灶更加容易，相關(guān)報(bào)道也在不斷涌現(xiàn)[11-12]。

所以，作者認(rèn)為對(duì)于單側(cè)PSP合并對(duì)側(cè)肺大泡的患者，預(yù)防性處理對(duì)側(cè)肺大泡是一種可選擇的手術(shù)方式。在進(jìn)行充分的醫(yī)患溝通并取得患者知情同意后，可建議患方接受預(yù)防性對(duì)側(cè)肺大泡切除手術(shù)，以避免可能出現(xiàn)的再次麻醉及手術(shù)，減少住院次數(shù)和費(fèi)用，更重要的是可解除患者對(duì)“復(fù)發(fā)”的心理焦慮[13]。

本文是回顧性研究，目前研究的最大缺點(diǎn)為病例數(shù)量較少。未來(lái)需要更長(zhǎng)的隨訪(fǎng)周期，更大樣本量的研究。此外，本研究也還存在其他不足處，如翻動(dòng)體位對(duì)雙側(cè)手術(shù)在肺功能上是否存在影響還存在爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步的研究。

綜上所述，結(jié)合目前不斷發(fā)展的胸腔鏡技術(shù)和作者臨床經(jīng)驗(yàn)，本研究認(rèn)為預(yù)防性處理對(duì)側(cè)肺大泡有益于單側(cè)自發(fā)性氣胸的治療，在患者心理生理耐受基礎(chǔ)上，可建議其選擇預(yù)防性對(duì)側(cè)肺大泡切除手術(shù)。