武文瀟

【摘 要】目的：探討鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折繼發(fā)膝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素。方法：選擇2010年1月至2016年6月在我院接受鋼板內(nèi)固定治療的股骨遠(yuǎn)端骨折患者159例作為研究對象，翻閱患者病歷，記錄患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、個(gè)人史、體質(zhì)量指數(shù)、是否開放性骨折、術(shù)前ASA分級、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折分型、致傷方式、是否存在骨質(zhì)疏松、復(fù)位質(zhì)量、是否行CPM功能鍛煉、圍手術(shù)期并發(fā)癥、手術(shù)至負(fù)重時(shí)間等資料，觀察患者術(shù)后12個(gè)月內(nèi)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率及有關(guān)因素與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)性。結(jié)果：159例患者中創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率27.04%。單因素分析顯示高血壓、高脂血癥、長期吸煙史、長期飲酒史、術(shù)前ASA分級、鋼板類型、功能煅煉時(shí)間不是影響創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P>0.05），年齡、性別、糖尿病、骨質(zhì)疏松、6個(gè)月內(nèi)激素應(yīng)用史、體質(zhì)量指數(shù)、開放性骨折、復(fù)位質(zhì)量、圍手術(shù)期并發(fā)癥、骨折分型、是否行CPM煅煉是影響創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。Logistic分析結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松、骨折分型C型是影響鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折繼發(fā)膝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），良好的解剖復(fù)位是鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折繼發(fā)膝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的保護(hù)性因素（P<0.05）。結(jié)論：股骨遠(yuǎn)端骨折鋼板內(nèi)固定治療后易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，臨床手術(shù)治療時(shí)應(yīng)重視患者的骨折損傷程度，明確是否合并骨質(zhì)疏松，力爭達(dá)到良好的解剖復(fù)位，以降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】股骨遠(yuǎn)端骨折；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；鋼板內(nèi)固定；危險(xiǎn)因素

【中圖分類號】R683.42

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1005-0019（2018）05-005-01

股骨遠(yuǎn)端骨折指發(fā)生于股骨下端距關(guān)節(jié)面<15cm的骨折，約占股骨骨折的3%～6%，多為高能量骨折，治療不當(dāng)易并發(fā)畸形及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[1]。股骨遠(yuǎn)端骨折多為高能量交通傷和運(yùn)動(dòng)損傷，根據(jù)Müller分型可分為A型（股骨髁上骨折）、B型（髁部骨折）、C型（髁間并髁上骨折），多為粉碎性骨折且骨皮質(zhì)缺失、移位嚴(yán)重，常并存髁上、髁間及膝關(guān)節(jié)骨折，多累及膝關(guān)節(jié)[2]。股骨運(yùn)端骨折骨塊受局部肌肉牽拉表現(xiàn)極不穩(wěn)定，難以牢固固定，易導(dǎo)致骨折畸形、感染、膝關(guān)節(jié)功能受累等并發(fā)癥[3]。鎖定加壓鋼板內(nèi)固定屬于側(cè)方內(nèi)固定物，通過加壓螺釘把持復(fù)位固定骨折端，可提供穩(wěn)定堅(jiān)固的固定，是治療股骨遠(yuǎn)端骨折的常見內(nèi)固定方式[4]。但因股骨遠(yuǎn)端骨折部位的解剖特點(diǎn)及功能要求，內(nèi)固定術(shù)后仍有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎常見的并發(fā)癥，明確創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行針對性防治，可極大提高患者的生活質(zhì)量。本研究回顧性分析2010年1月至2016年12月在我院接受鋼板內(nèi)固定治療的股骨遠(yuǎn)端骨折患者159例患者的臨床資料，探討不同因素對創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2016年6月在我院接受鋼板內(nèi)固定治療的股骨遠(yuǎn)端骨折患者159例作為研究對象，所有均有外部損傷史，有局部疼痛、畸形、反?；顒?dòng)、骨摩擦音等癥狀和體征，經(jīng)X線檢查確診為股骨遠(yuǎn)端骨折；無神經(jīng)損傷和手術(shù)禁忌癥，行擇期切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)患者；有完整的隨訪資料可供分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并脛腓骨骨折者；合并神經(jīng)血管損傷者；陳舊性骨折者；合并原發(fā)或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤者；既往膝關(guān)節(jié)存在病變或損傷者；臨床資料不完整者。

1.2 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5] 患者鋼板固定術(shù)后有繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、下蹲、起立困難等癥狀，X線片可見關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅形成、骨囊性變和軟骨下骨硬化等改變。

1.3 研究方法 翻閱患者病歷，記錄患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、個(gè)人史、體質(zhì)量指數(shù)、是否開放性骨折、術(shù)前ASA分級、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折分型、致傷方式、是否存在骨質(zhì)疏松、復(fù)位質(zhì)量、是否行CPM功能鍛煉、圍手術(shù)期并發(fā)癥、手術(shù)至負(fù)重時(shí)間等資料，觀察患者術(shù)后12個(gè)月內(nèi)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率及有關(guān)因素與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，采用X2檢驗(yàn)，單因素分析有意義的因子引入多因素Logistic分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折繼發(fā)膝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的單因素分析 本研究159例患者中術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎43例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率27.04%。單因素分析顯示高血壓、高脂血癥、長期吸煙史、長期飲酒史、術(shù)前ASA分級、鋼板類型、功能煅煉時(shí)間不是影響創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P>0.05），年齡、性別、糖尿病、骨質(zhì)疏松、6個(gè)月內(nèi)激素應(yīng)用史、體質(zhì)量指數(shù)、開放性骨折、復(fù)位質(zhì)量、圍手術(shù)期并發(fā)癥、骨折分型、是否行CPM煅煉是影響創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表1。

2.2 影響鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折繼發(fā)膝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的多因素分析 以是否發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎為應(yīng)變量，將單因素分析有意義的因素作為自變量賦值：年齡，<60歲=0，≥60歲=1；性別，女=0，男=1；糖尿病，否=0，是=1；骨質(zhì)疏松，否=0，是=1；6個(gè)月內(nèi)激素應(yīng)用史，否=0，是=1；體質(zhì)量指數(shù)，<28kg/m2=0，≥28kg/m2=1；開發(fā)性骨折，否=0，是=1；復(fù)位質(zhì)量，非解剖復(fù)位=0，解剖復(fù)位=1；骨折分型，A型和B型=0，C型=1；圍手術(shù)期并發(fā)癥，否=0，是=1；是否行CPM煅煉，否=0，是=1。將賦值的自變量引入二分類多因素Logistic分析，結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松、骨折分型C型是影響鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折繼發(fā)膝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），良好的解剖復(fù)位是鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折繼發(fā)膝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的保護(hù)性因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

股骨遠(yuǎn)端現(xiàn)在不規(guī)則，髓腔大，皮質(zhì)薄，髁部主要由松造成松質(zhì)骨構(gòu)成，髁上為皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨移行部，加之該部位骨折多為嚴(yán)重直接暴力所致，骨折多表現(xiàn)為粉碎性骨折且骨皮質(zhì)缺失、移位嚴(yán)重，膝關(guān)節(jié)面常受累[7]。股骨遠(yuǎn)端骨折常導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，易造成關(guān)節(jié)僵直和活動(dòng)僵化，僅部分無明顯骨折移位的患者考慮保守治療，大部分患者需行手術(shù)治療，以利于膝關(guān)節(jié)早期功能煅煉[8]。研究顯示，外側(cè)鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折有較高的骨愈合率和相對較低的并發(fā)癥，提高了療效，隨著臨床應(yīng)用增加，術(shù)后骨折延遲、骨不連、膝關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥的報(bào)道逐漸增多[9]。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎為股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后常見的膝關(guān)節(jié)功能障礙性疾病。

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎指因嚴(yán)重暴力作用下，受累關(guān)節(jié)正常組成部分及解剖結(jié)構(gòu)遭受破壞，導(dǎo)致軟骨變性、破壞及在此基礎(chǔ)上關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、滑膜、關(guān)節(jié)囊、肌肉和韌帶等組織改變，從而引發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛功能障礙[10]。貝朝涌等[11]對92例股歸遠(yuǎn)端骨折患者的隨訪顯示，92例患者術(shù)后25例患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，發(fā)生率27.17%。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為27.04%（43/159例），發(fā)生率與貝朝涌等研究基本一致。

C型骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，累及膝關(guān)節(jié)，如復(fù)位效果不理想，可造成關(guān)節(jié)面不平整，超過膝關(guān)節(jié)的代償、再生能力，可使膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)過度磨損、退變，繼發(fā)關(guān)節(jié)炎。張名碩等[12]研究顯示，股歸遠(yuǎn)端骨折分類越靠后，骨折越越重，治療也越困難，術(shù)后易出現(xiàn)畸形愈合和膝關(guān)節(jié)功能障礙。研究[13]顯示，骨質(zhì)疏松患者股骨遠(yuǎn)端骨折部位骨皮質(zhì)明顯變薄，骨松質(zhì)孔隙率增大，骨折移位、粉碎嚴(yán)重，且多伴有嚴(yán)重的骨缺損，骨折部位傷情較C型骨折更為復(fù)雜，復(fù)位后關(guān)節(jié)面也常合并不同程度的骨質(zhì)缺失，這些均增加了術(shù)后關(guān)節(jié)面骨與軟骨損傷風(fēng)險(xiǎn)，提高了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定可加快歸與軟骨愈合，促進(jìn)關(guān)節(jié)面的修復(fù)，可保證術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率，最大限度獲得膝關(guān)節(jié)功能重建的可能性，非解剖復(fù)位則可影響關(guān)節(jié)表面軟骨修復(fù)，表面軟骨以纖維細(xì)胞愈合，易并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[11]。本研究結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松、骨折分型C型是影響鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折繼發(fā)膝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎獨(dú)立危險(xiǎn)因素，良好的解剖復(fù)位是鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折繼發(fā)膝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的保護(hù)性因素，與有關(guān)研究一致。

綜上所述，股骨遠(yuǎn)端骨折鋼板內(nèi)固定治療后易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，骨質(zhì)疏松、骨折分型C型是患者繼發(fā)膝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎獨(dú)立危險(xiǎn)因素，良好的解剖復(fù)位是繼發(fā)膝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的保護(hù)性因素，臨床手術(shù)治療時(shí)應(yīng)重視患者的骨折損傷程度，明確是否合并骨質(zhì)疏松，力爭達(dá)到良好的解剖復(fù)位，以降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

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