內(nèi)側(cè)柱用螺釘支撐與不用螺釘支撐對(duì)鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的效果探討

鄒高峰

[摘要] 目的 研究在應(yīng)用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折時(shí)內(nèi)側(cè)柱用螺釘支撐與不用螺釘支撐的不同效果。方法 回顧性分析2016年7月—2017年12月該院肱骨近端骨折患者70例，將其中內(nèi)側(cè)柱用螺釘支撐的患者共35例視作觀察組，將另外內(nèi)側(cè)柱不用螺釘支撐的患者共35例視作對(duì)照組，比較效果。結(jié)果 觀察組肩關(guān)節(jié)優(yōu)良率為91.43%，對(duì)照組肩關(guān)節(jié)優(yōu)良率62.86%（P<0.05）；觀察組治療后骨折愈合時(shí)間為（3.11±0.52）個(gè)月，肱骨頭高度丟失值為（1.42±1.03）mm，對(duì)照組結(jié)果分別為（3.69±0.89）個(gè)月、（6.28±3.71）mm，（t=3.162 2、7.428 4，P=0.008 1、0.006 0）；觀察組沒有患者出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為17.14%（χ2=6.329 5，P=0.001 7）。結(jié)論 在應(yīng)用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折時(shí)內(nèi)側(cè)柱用螺釘支撐能夠提升穩(wěn)定性，實(shí)現(xiàn)復(fù)位的更有效維持，可在臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 肱骨近端骨折；內(nèi)側(cè)柱；螺釘支撐；鎖定鋼板；治療

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）07（a）-0061-03

The Effect of Locking Steel Plate on the Proximal Humeral Fracture with Screw Support and Screw Support on the Medial Column

ZOU Gao-feng

Department of Orthopedics， Gaochun Hospital， Nanjing， Jiangsu Province， 211300 China

[Abstract] Objective This paper tries to study the different effects of medial column support with and without screw support in the treatment of proximal humeral fractures with locking plate. Methods A retrospective analysis of 70 patients with proximal humeral fracture from July 2016 to December 2017 in the hospital was conducted. 35 patients with medial column supported by screws were treated as observation group and 35 patients with other medial column without screw support as control group. The results were compared. Results The rate of good shoulder was 91.43% in the observation group， 62.86% in the control group（P<0.05）； the healing time of the observation group was（3.11±0.52） months after treatment， and the height of the humeral head was （1.42±1.03） mm， the control group results were（3.69±0.89） months，（6.28±3.71） mm， （t=3.162 2， 7.428 4， P=0.008 1， 0.006 0）； there was no complication in the observation group， and the incidence of complications in the control group was 17.14% （χ2=6.329 5， P=0.001 7）. Conclusion In the application of locking plate in the treatment of proximal humerus fractures when the medial column with screws can improve the stability and achieve a more effective maintenance of reduction， can be promoted in the clinic.

[Key words] Proximal humeral fractures； Medial column； Screw support； Locking plate； Treatment

肱骨近端骨折臨床發(fā)生率較高，在全身可能出現(xiàn)的骨折中，肱骨近端骨折的發(fā)生率在5%～9%之間[1]。老年骨質(zhì)疏松患者是肱骨近端骨折的高發(fā)人群，當(dāng)前由于老年化程度不斷加深，使得臨床肱骨近端骨折發(fā)生率也逐漸升高[2]。手術(shù)是臨床治療肱骨近端骨折的主要方法，鎖定鋼板固定治療是臨床手術(shù)治療中應(yīng)用較多的一種方式，其主要優(yōu)勢(shì)在于能夠牢固固定、成角固定、患者能夠早期開展功能鍛煉[3]。不過臨床發(fā)現(xiàn)這一固定方法也容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，尤其針對(duì)內(nèi)側(cè)粉碎失去有效支撐的患者，治療后并發(fā)癥發(fā)生率更高，容易影響內(nèi)固定效果。該研究具體比較內(nèi)側(cè)柱用螺釘支撐與不用螺釘支撐對(duì)2016年7月—2017年12月收治的70例患者進(jìn)行鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院肱骨近端骨折患者70例，依據(jù)接受鎖定鋼板治療時(shí)內(nèi)側(cè)柱螺釘支撐與否分為觀察組、對(duì)照組各35例。觀察組包括19例男患者以及16例女患者，年齡平均（58.28±5.36）歲，骨折部位：左側(cè)17例，右側(cè)18例，致傷原因：20例為摔傷，12例為車禍傷，3例為其他原因致傷；對(duì)照組包括20例男患者以及15例女患者，年齡平均（58.59±5.14）歲，骨折部位：左側(cè)19例，右側(cè)16例，致傷原因：18例為摔傷，13例為車禍傷，4例為其他原因致傷。該研究經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。兩組各項(xiàng)基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

全部患者均保持仰臥位接受手術(shù)治療，墊高患者肩部，實(shí)施全身麻醉或者臂叢阻滯麻醉，選擇胸大肌、三角肌間隙入路，對(duì)三角肌、胸大肌間隙實(shí)施鈍性分離，對(duì)頭經(jīng)脈給予有效保護(hù)，將肌肉牽開，必要情況下進(jìn)行部分三角肌分離，不需要對(duì)骨膜進(jìn)行剝離處理。

將骨折部位暴露出來，將骨折斷端的碎骨片、血腫清除干凈，直視下完成骨折復(fù)位，通過肱骨內(nèi)旋或者外旋對(duì)復(fù)位情況進(jìn)行觀察，同時(shí)觀察關(guān)節(jié)囊是否完整，保證后傾角為30～40°，確保移位的肱骨頭在正常解剖位置固定。復(fù)位后通過克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，借助C型臂X線機(jī)觀察保證得到滿意復(fù)位。在肱骨大結(jié)節(jié)下方5 mm，結(jié)節(jié)間溝后緣10mm位置置入長(zhǎng)度合適的鎖定鋼板，先將鋼板利用1枚皮質(zhì)骨螺釘在肱骨位置進(jìn)行固定，接著將大約5枚鎖定螺釘置入肱骨頭內(nèi)，借助選擇2～5枚雙皮質(zhì)骨鎖定螺釘置入骨折遠(yuǎn)端。如果骨折部位存在缺損，通過自體髂骨實(shí)施植骨處理，針對(duì)存在肩袖損傷的患者，實(shí)施修補(bǔ)處理。最后通過C型臂X線機(jī)觀察確保螺釘沒有穿出關(guān)節(jié)面，對(duì)切口進(jìn)行沖洗，進(jìn)行引流管留置，將切口一層層關(guān)閉。

觀察組術(shù)后選擇關(guān)節(jié)外展支具將患肢固定在外展位，全部患者在術(shù)后第2天將引流管拔除。對(duì)照組術(shù)后不進(jìn)行其他固定，術(shù)后1 d開始指導(dǎo)進(jìn)行被動(dòng)肩關(guān)節(jié)鍛煉，術(shù)后3周開展進(jìn)行內(nèi)旋鍛煉、被動(dòng)內(nèi)收鍛煉，術(shù)后6周通過X線機(jī)檢查顯示出現(xiàn)骨痂后開展主動(dòng)鍛煉，3個(gè)月后開展各個(gè)方向的主動(dòng)以及被動(dòng)鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)方法

肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：通過Neer評(píng)分法在治療前、治療后分別評(píng)價(jià)患者肩關(guān)節(jié)功能，包括解剖復(fù)位、疼痛、運(yùn)動(dòng)限制、功能幾項(xiàng)，分值相應(yīng)為10分、35分、25分、30分，總分超過90分肩關(guān)節(jié)為優(yōu)，總分在80～89分肩關(guān)節(jié)為良，總分在70～79分肩關(guān)節(jié)為可，總分不足70分肩關(guān)節(jié)為差。比較兩組術(shù)后骨折愈合時(shí)間、肱骨頭高度丟失值，同時(shí)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)獲取數(shù)據(jù)利用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件實(shí)施分析，（x±s）表示骨折愈合時(shí)間、肱骨頭高度丟失值，t檢驗(yàn)。[n（%）]表示肩關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥發(fā)生率，χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肩關(guān)節(jié)功能

治療前觀察組肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為54.26%，對(duì)照組治療前優(yōu)良率為51.43%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療后肩關(guān)節(jié)優(yōu)良率為91.43%，對(duì)照組治療后肩關(guān)節(jié)優(yōu)良率為62.86%（P<0.05），見表1。

2.2 骨折愈合時(shí)間、肱骨頭高度丟失值

觀察組治療后骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，肱骨頭高度丟失值小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 并發(fā)癥

觀察組應(yīng)用內(nèi)側(cè)柱支撐后沒有出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，對(duì)照組沒有進(jìn)行內(nèi)側(cè)柱支撐后有6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中螺釘穿出關(guān)節(jié)面有3例，螺釘出現(xiàn)松動(dòng)有3例，發(fā)生率為17.14%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.329 5，P=0.001 7）。

3 討論

鎖定鋼板雖然與傳統(tǒng)鋼板比較生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)更為明顯，不過用于肱骨近端骨折中可能由于復(fù)位丟失導(dǎo)致影響固定效果[3]?？紤]是由于沒有進(jìn)行內(nèi)側(cè)柱有效支撐，由于鎖定鋼板置于外側(cè)，角度固定的螺釘作為支撐肱骨頭及對(duì)抗內(nèi)翻移位的垂直支柱。如果沒有內(nèi)側(cè)柱支撐，應(yīng)力會(huì)加大，所以螺釘無法保證可以發(fā)揮原本效果[4]。

類似研究顯示，常規(guī)鋼板組的治療滿意率75%明顯低于鎖定鋼板組81%（P<0.05）。鎖定鋼板組發(fā)現(xiàn)疼痛者6例，未發(fā)現(xiàn)斷釘斷板、肩縫撞擊、肱骨頭壞死及感染病例；常規(guī)鋼板組發(fā)現(xiàn)斷釘斷板5例、肩縫撞擊5例、疼痛者8例、肱骨頭壞死2例、感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。從該研究結(jié)果可以得知，觀察組肱骨近端骨折患者接受鎖定鋼板治療時(shí)內(nèi)側(cè)柱用螺釘支撐，患者治療后肩關(guān)節(jié)優(yōu)良率為91.43%，明顯高于鎖定鋼板治療中不用螺釘支撐的對(duì)照組治療后肩關(guān)節(jié)優(yōu)良率62.86%（P<0.05）；觀察組治療后骨折愈合時(shí)間為（3.11±0.52）個(gè)月，肱骨頭高度丟失值為（1.42±1.03）mm，均明顯優(yōu)于對(duì)照組骨折愈合時(shí)間（3.69±0.89）個(gè)月、肱骨頭高度丟失值（6.28±3.71）mm（P<0.05）；觀察組沒有患者出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為17.14%（P<0.05）。該研究結(jié)論與上述研究結(jié)果存在一致性。該研究對(duì)照組肱骨頭高度丟失較觀察組更為明顯，考慮是由于在整個(gè)肱骨頭骨量中肱骨頭內(nèi)側(cè)松質(zhì)骨不管是厚度抑或密度都是最強(qiáng)的[5]。如果內(nèi)側(cè)柱可以得到支撐，則內(nèi)固定系統(tǒng)能夠抵抗肩袖收縮所產(chǎn)生于鎖定螺釘尖端的強(qiáng)大內(nèi)翻應(yīng)力，因此能夠防止螺釘松動(dòng)穿出關(guān)節(jié)面，有助于防止肱骨頭內(nèi)翻畸形[6-7]。為了保證最好的固定效果，應(yīng)該合理向近端或遠(yuǎn)端調(diào)整放置鎖定鋼板[8]，該研究認(rèn)為置于和外側(cè)皮質(zhì)、大結(jié)節(jié)接觸最緊密部位最為合適。

綜上所述，內(nèi)側(cè)柱用螺釘支撐用于接受鎖定鋼板治療的肱骨近端骨折患者中能夠更明顯改善患者肩關(guān)節(jié)，縮短術(shù)后骨折愈合所需時(shí)間，減少并發(fā)癥，獲得更好的治療效果，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 郭偉軍，趙友明，王新華，等.鎖定鋼板治療肱骨近端骨折內(nèi)側(cè)柱支撐螺釘數(shù)量與其療效的相關(guān)性研究[J].中華骨科雜志，2015，35（1）：40-47.

[2] 李雪飛，王林祥，王鐵軍，等.鎖定髓內(nèi)針系統(tǒng)與鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的臨床療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35（6）：1681-1682.

[3] 向成浩，王詩波，明玉祥，等.內(nèi)側(cè)柱支撐重建結(jié)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折的臨床療效[J].中國(guó)矯形外科雜志，2015，23（4）：289-294.

[4] 白建忠，侯波，施慧峰，等.鎖定鋼板與普通鋼板置入內(nèi)固定修復(fù)肱骨近端骨折的預(yù)后對(duì)比[J].中國(guó)組織工程研究，2015， 38（26）：4213-4217.

[5] 周雪峰，周家寧，馬華松，等.不銹鋼材質(zhì)鎖定鋼板置入修復(fù)肱骨近端骨折：關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及不良事件發(fā)生率[J].中國(guó)組織工程研究，2015，38（12）：1812-1816.

[6] 李旭，李奉龍，魯誼，等.鎖定鋼板治療非骨質(zhì)疏松性復(fù)雜肱骨近端骨折的中期臨床及影像學(xué)隨訪研究[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2017，49（5）：855-860.

[7] 張波，韋冰丹，甘坤寧，等.人工半肩關(guān)節(jié)置換和鋼板置入修復(fù)老年復(fù)雜肱骨近端骨折：肩關(guān)節(jié)功能比較[J].中國(guó)組織工程研究，2015，38（26）：4153-4157.

[8] 朱國(guó)軍.肱骨近端鎖定鋼板治療成人肱骨近端骨折療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24（1）：72-74.

（收稿日期：2018-04-03）