賴(lài)俊 陳照菊 張靜萍

摘要 目的：探討Ramsay Scale鎮(zhèn)靜評(píng)分和Sedation-Agitation Scale（SAS）鎮(zhèn)靜一躁動(dòng)評(píng)分在預(yù)防急診重癥監(jiān)護(hù)病房（EICU）患者非計(jì)劃性拔管Unplanned Extubation（UEX）中的應(yīng)用。方法：收治經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管患者80例，給予鎮(zhèn)靜治療時(shí)應(yīng)用Ramsay Scale鎮(zhèn)靜評(píng)分和SAS鎮(zhèn)靜一躁動(dòng)評(píng)分方法，判斷氣管插管患者的意識(shí)程度來(lái)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估并適當(dāng)給予護(hù)理干預(yù)。結(jié)果：通過(guò)兩種評(píng)分的聯(lián)合應(yīng)用，判斷患者意識(shí)程度來(lái)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥量，患者的UEX率明顯降低。結(jié)論：在EICU病房中，行氣管插管患者予鎮(zhèn)靜治療時(shí)使用Ramsay Scale和SAS評(píng)分法更適合于氣管插管患者的鎮(zhèn)靜管理，減少因患者自身原因造成的UEX發(fā)生。

關(guān)鍵詞 EICU；鎮(zhèn)靜評(píng)分；預(yù)防；非計(jì)劃性拔管

急診重癥監(jiān)護(hù)病房（EICU）中的危重患者因其疾病本身原因需通過(guò)建立經(jīng)口或鼻氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣來(lái)治療原發(fā)病爭(zhēng)取搶救時(shí)間。由于建立的人工氣道使得患者不能說(shuō)話(huà)，交流受限，絕大多數(shù)患者不能耐受氣管插管，常引起人機(jī)對(duì)抗，甚至有的患者強(qiáng)烈排斥并想方設(shè)法自行拔出氣管插管，增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也給醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)極大的安全隱患。因此，插管的患者常需要鎮(zhèn)靜。EICU病房根據(jù)患者情況采用咪達(dá)唑侖和丙泊酚聯(lián)合用藥進(jìn)行鎮(zhèn)靜。但常會(huì)出現(xiàn)一些患者鎮(zhèn)靜過(guò)淺，達(dá)不到使患者安靜治療的效果；而一些患者又因鎮(zhèn)靜過(guò)深導(dǎo)致意識(shí)程度加深。因此，筆者通過(guò)RamsayScale鎮(zhèn)靜評(píng)分和Sedation-AgitationScale（SAS）鎮(zhèn)靜一躁動(dòng)評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用來(lái)評(píng)估患者鎮(zhèn)靜程度[1]，為臨床醫(yī)生提供科學(xué)、客觀數(shù)據(jù)，調(diào)整鎮(zhèn)靜藥量的使用，減少非計(jì)劃性拔管Unplanned Extubation（UEX）率的發(fā)生[2]。

資料與方法

2015年8月-2016年3月收治神志清醒經(jīng)口或鼻氣管插管患者80例，收治病種為急性中毒、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、肺栓塞、支氣管哮喘急性發(fā)作、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征等，均排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患。以隨機(jī)數(shù)字法將80例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組43例和對(duì)照組37例。實(shí)驗(yàn)組男27例，女16例，平均年齡（58±18）歲。對(duì)照組男25例，女12例，平均年齡（48±20）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

方法：兩組神志清醒經(jīng)口或鼻氣管插管患者機(jī)械通氣后，由管床醫(yī)生選用丙泊芬與咪達(dá)唑侖聯(lián)合鎮(zhèn)靜[3]，對(duì)照組醫(yī)生對(duì)不配合治療、煩躁的患者均給予負(fù)荷量達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。實(shí)驗(yàn)組通過(guò)每小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行Ramsay Scale鎮(zhèn)靜評(píng)分和SAS鎮(zhèn)靜一躁動(dòng)評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用來(lái)評(píng)估患者意識(shí)程度，依據(jù)評(píng)估患者情況，對(duì)使用鎮(zhèn)靜藥物運(yùn)用進(jìn)行監(jiān)管，同時(shí)根據(jù)評(píng)估數(shù)據(jù)進(jìn)行鎮(zhèn)靜藥量的調(diào)整。Ramsay Scale鎮(zhèn)靜評(píng)分，最早提出，應(yīng)用廣泛，分6級(jí)，維持2～4分鎮(zhèn)靜深度為宜，SAS鎮(zhèn)靜一躁動(dòng)評(píng)分，注重患者是否存在過(guò)激反應(yīng)，理想分值4分，高于4分需加大鎮(zhèn)靜藥劑量，低于4分需減少劑量?！胺浅ｆ?zhèn)靜”與“激惹”狀態(tài)常出現(xiàn)交替現(xiàn)象，無(wú)刺激則“非常鎮(zhèn)靜”，輕微刺激則出現(xiàn)“激惹”，與鎮(zhèn)靜劑的選擇有關(guān)。因此，評(píng)價(jià)不同鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜效果時(shí)存在缺陷。同時(shí)患者的個(gè)體差異、病情、病程以及病情的不斷變化，患者所反映的鎮(zhèn)靜效果和表現(xiàn)也不同。要達(dá)到所謂“有效和適度”的鎮(zhèn)靜，筆者通過(guò)Ramsay Scale鎮(zhèn)靜評(píng)分和SAS鎮(zhèn)靜一躁動(dòng)評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用來(lái)評(píng)估患者意識(shí)程度，為臨床醫(yī)生提供科學(xué)、客觀數(shù)據(jù)，調(diào)整鎮(zhèn)靜藥量的使用，減少UEX率的發(fā)生，兩種評(píng)分指標(biāo)見(jiàn)表1、表2。

數(shù)據(jù)處理：所有數(shù)據(jù)利用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料的比較采用X2檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管期間UEX發(fā)生率的比較，見(jiàn)表3。

討論

鎮(zhèn)靜藥物的合理使用：藥物的使用采取合理有效的使用方式和方法能保證鎮(zhèn)靜藥物充分發(fā)揮作用，EICU病房常用藥物有丙泊酚和咪達(dá)唑侖聯(lián)合用藥，劑量：丙泊酚200 mg/支，咪達(dá)唑侖20 mg度。使用方法：丙泊酚400 mg先予5 mL負(fù)荷量靜脈推注后，余液泵入5 mL/h，咪達(dá)唑侖40 mg+氯化鈉注射液36 mL，先予5 mL負(fù)荷量靜脈推注后，余液泵入5 mUh。丙泊酚是一種短效的靜脈麻醉藥，起效迅速，半衰期短，體內(nèi)無(wú)蓄積，通過(guò)調(diào)節(jié)輸注速度可維持體內(nèi)穩(wěn)定的血藥濃度達(dá)到穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜深度，并且停藥后患者蘇醒快、徹底、后遺癥少[4]，單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩。咪達(dá)唑侖為苯二氮卓類(lèi)，其作用為地西泮的2～3倍，起效快、持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，注射過(guò)快或劑量過(guò)大可引起患者呼吸抑制、血壓下降、低血容量。長(zhǎng)時(shí)間用藥會(huì)有蓄積及鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)，腎衰患者尤為明顯。研究表明，丙泊酚與咪達(dá)唑侖聯(lián)合使用可以明顯減少麻醉藥的總用量，同時(shí)可以保持麻醉的效果，對(duì)治療效果無(wú)負(fù)面影響，而對(duì)減少麻醉藥物的副作用及降低住院費(fèi)用具有積極意義[5]。

鎮(zhèn)靜程度的評(píng)估：我們?cè)趹?yīng)用Ramsay Scale鎮(zhèn)靜評(píng)分和SAS鎮(zhèn)靜一躁動(dòng)評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用來(lái)評(píng)估患者鎮(zhèn)靜程度。如表1中，1分鎮(zhèn)靜不足，2～4分鎮(zhèn)靜適合，5～6分鎮(zhèn)靜過(guò)度；表2中，1～2分鎮(zhèn)靜過(guò)度，3～5分鎮(zhèn)靜適合，6～7分鎮(zhèn)靜不足。而鎮(zhèn)靜過(guò)度會(huì)導(dǎo)致靜脈血栓、血壓降低、延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間與EICU入住時(shí)間、增加治療費(fèi)用和戒斷綜合征。鎮(zhèn)靜不足會(huì)導(dǎo)致代謝亢進(jìn)、水鈉潴留、脂解作用、心血管癥狀、氧耗增加、胃腸蠕動(dòng)和凝血系統(tǒng)改變、傷口愈合不良。因此，在EICU病房插管患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜時(shí)，必須有一項(xiàng)系統(tǒng)、客觀的量化表來(lái)幫助醫(yī)護(hù)人員對(duì)鎮(zhèn)靜患者進(jìn)行全面的評(píng)估。Ramsay Scale鎮(zhèn)靜評(píng)分和SAS鎮(zhèn)靜一躁動(dòng)評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用能達(dá)到預(yù)期的效果。

實(shí)驗(yàn)組中UEX發(fā)生1例是由于患者神志完全清楚未使用鎮(zhèn)靜劑，患者強(qiáng)烈要求禁止約束，但一時(shí)難以耐受而自行拔管。所幸該患者在進(jìn)行自主呼吸實(shí)驗(yàn)（SBT）后拔管，經(jīng)過(guò)鼻導(dǎo)管吸氧后患者SP02-直維持在95%以上，生命體征平穩(wěn)，患者未因非計(jì)劃性拔管再次插管。這也提醒我們插管患者耐受性差，沒(méi)有鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)，約束措施不可放松，對(duì)氣管插管患者要特別注意防范UEX的發(fā)生。因此，在EICU病房中，行氣管插管患者予鎮(zhèn)靜治療時(shí)使用Ramsay Scale和SAS鎮(zhèn)靜一躁動(dòng)評(píng)分法更適合于氣管插管患者的鎮(zhèn)靜管理，減少因患者自身原因造成的UEX發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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