呂操 張怡 白忠 鈕燕

耳廓瘢痕疙瘩是耳鼻咽喉科、皮膚科、整形外科常見的一種疾病,易發(fā)生在耳廓或耳垂,或同時發(fā)生在兩個部位。表現(xiàn)為耳廓或耳垂局部瘢痕增生,影響美觀,伴有瘙癢、疼痛等不適。臨床上,多采用外科手術(shù)切除,但單純手術(shù)切除,術(shù)后極易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)性耳廓瘢痕疙瘩的處理,更為棘手,易出現(xiàn)越切越長的現(xiàn)象。耳廓瘢痕疙瘩的治療,長期以來作為一種難治性疾病對待[1]。2014年12月～2016年12月,我科采用多功能電離子手術(shù)聯(lián)合90鍶綜合治療30例復(fù)發(fā)性耳廓瘢痕疙瘩患者,術(shù)后未出現(xiàn)復(fù)發(fā),效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料

本組30例（38耳）均為復(fù)發(fā)性耳廓瘢痕疙瘩患者,其中16例為手術(shù)后第一次復(fù)發(fā),9例為第二次復(fù)發(fā),5例為第三次復(fù)發(fā)；男4例（5耳）,女26例（33耳）；年齡16～55歲,平均20歲，病程8個月至4年。發(fā)生在耳廓瘢痕疙瘩14耳,耳垂部位瘢痕疙瘩16耳,耳廓和耳垂都有瘢痕疙瘩8耳。患者就診時耳廓瘢痕疙瘩硬塊直徑大小在1～3.5cm,個數(shù)為1～3個,形狀呈結(jié)節(jié)形、球形,顏色為淡紅色或暗紅色。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

本組患者治療前行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,明確無手術(shù)禁忌后進(jìn)行多功能電離子手術(shù)治療。1%利多卡因5ml注射液在耳廓瘢痕疙瘩周圍局部浸潤麻醉,用電離子手術(shù)治療機(jī)（南寧科倫新技術(shù)有限公司,GX—ⅢB型多功能電離子手術(shù)治療機(jī),電壓12～15V）的金屬觸頭,從瘢痕疙瘩的周邊開始多點(diǎn)、多次燒灼,直到瘢痕根部,氣化并切除瘢痕疙瘩。修整周邊,四周擴(kuò)大多燒灼0.5cm,直到正常皮膚,盡量使瘢痕組織無殘留,無耳廓軟骨裸露,保持耳廓外形。再減小功率,燒灼創(chuàng)面,使其表面凝固化,防止術(shù)后出血。手術(shù)結(jié)束后,一日2次,在耳廓創(chuàng)面表面涂抹紅霉素軟膏,口服抗生素3天,防止感染。所有病例均未用絲線縫合創(chuàng)面。術(shù)后,1周內(nèi)觀察耳廓皮膚有無出血、感染；3～4周左右,耳廓表面皮膚上皮化。耳廓創(chuàng)面完全愈合、上皮化后,行同位素90鍶放療。所有患者,未出現(xiàn)耳廓軟骨膜炎。全部病例,切除的瘢痕疙瘩,均送病理檢查,證實(shí)為瘢痕疙瘩。

2.2 放療方法

采用中國原子能科學(xué)研究院同位素研究所產(chǎn)的90鍶敷貼器。放療時,將敷貼器表面對準(zhǔn)耳部被照射部位,每個部位小劑量照射10～15分鐘,3～5Gy/天,一個療程 3～5 天,總劑量為 9～25Gy,病灶周圍用3mm厚的軟橡皮遮蓋。第1個療程結(jié)束后,根據(jù)瘢痕復(fù)發(fā)情況,1個月后可行第2個療程的治療,治療劑量與第一療程相同或適當(dāng)減少。第2個療程治療結(jié)束后,2個月后復(fù)診,根據(jù)瘢痕增生復(fù)發(fā)情況考慮是否行第3療程治療,一般1～3個療程。

3 隨訪

患者術(shù)后 1、3、6、12 個月到我科門診復(fù)診,觀察耳廓形態(tài)、皮膚顏色、創(chuàng)面愈合、瘢痕柔軟度及瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)情況。

4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照蔡景龍等[2]制定的3級分類法,并結(jié)合臨床實(shí)踐對療效進(jìn)行評估。治愈：患耳外觀滿意,雙側(cè)耳廓對稱,膚色正常,痛、癢癥狀消失,瘢痕變扁平、質(zhì)地變軟,隨訪12個月以上未見復(fù)發(fā)者；顯效：患耳外觀基本滿意,雙側(cè)耳廓對稱,膚色與正常接近,痛、癢癥狀基本消失,瘢痕變平,軟化60%～70%,隨訪12個月以上未見復(fù)發(fā)；無效：患耳外觀不滿意,瘢痕顏色,仍有痛、癢癥狀,質(zhì)地、厚度未見明顯改善,或治療后12個月內(nèi)復(fù)發(fā)者。

結(jié)果

本組患者經(jīng)過多功能電離子手術(shù)及放射治療后，有28例（34耳）1個月后復(fù)診,見耳廓外形滿意,治療處上皮化良好,無瘢痕增生,皮膚顏色正常。22例（24耳）一年后復(fù)診,見耳廓外形滿意,皮膚膚色正常,痛、癢癥狀消失,質(zhì)地柔軟,瘢痕疙瘩未再復(fù)發(fā)。其中10耳做了2個療程,4耳做了3個療程。本組患者全部達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)。

討論

瘢痕疙瘩是一種良性增生性疾病,是由成纖維細(xì)胞大量增殖及凋亡平衡失調(diào)所致。組織學(xué)表現(xiàn)為成纖維細(xì)胞大量增多,細(xì)胞外基質(zhì)中膠原、蛋白多糖、糖蛋白等大量沉積,膠原纖維排列紊亂等。發(fā)病機(jī)制不明,可能與患者的種族、年齡、遺傳、內(nèi)分泌、免疫等多種因素有關(guān)。耳廓瘢痕疙瘩多表現(xiàn)為暗紅色或淡紅色腫塊,呈半球形或結(jié)節(jié)形,突出于耳垂或耳廓的一面或兩面。并向周圍侵襲性生長,不會回縮,也不會自行消退,多發(fā)生在黑種人、西班牙人和亞洲人[3]。男女發(fā)病比例相等[4],無性別差異。臨床上,以女性患者多見,原因可能是女性喜歡穿扎耳環(huán)。

穿耳環(huán)引起的耳廓瘢痕疙瘩有2.5%的發(fā)生率[5]。耳釘表面的金屬,主要是鎳,鎳和皮膚接觸,誘發(fā)耳部局部感染和過敏,所以有人認(rèn)為瘢痕疙瘩是一種局部免疫反應(yīng)[6]。在男性則多數(shù)是由于痤瘡、外傷、感染、及耳部手術(shù)等原因引起,常伴有疼痛、瘙癢、耳廓外形畸形。

耳廓瘢痕疙瘩的治療方法,有各種不同術(shù)式的外科手術(shù)方法切除、糖皮質(zhì)激素局部注射、壓力治療、激光[7]、冷凍、電離子[8]、放射治療等,但單一治療方法,療效欠佳,且復(fù)發(fā)率高。單純手術(shù)切除,成功率只有20%～25%[4],復(fù)發(fā)率45%～100%[9]；病灶內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射復(fù)發(fā)率為9%～50%,因此,多數(shù)學(xué)者主張聯(lián)合多種治療方法進(jìn)行綜合治療[10],以減少耳廓瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)。目前,各種不同術(shù)式的外科手術(shù)是治療耳廓瘢痕疙瘩的主要方法,但是只要是外科手術(shù),耳部皮膚都存在切口,縫合時都要考慮皮膚切口張力的大小,而張力大小是決定術(shù)后瘢痕復(fù)發(fā)的重要因素[11]。

電離子手術(shù)的原理是,電離子與人體耳部瘢痕組織接觸,產(chǎn)生等離子體火焰[12],瞬間溫度可達(dá)3000℃左右,可將瘢痕疙瘩氣化,進(jìn)而切除瘢痕疙瘩。這種方法的優(yōu)點(diǎn)為,無皮膚切口,無需縫合,可以不考慮皮膚張力的大小,減少了術(shù)后瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)。

放射治療瘢痕疙瘩最早報(bào)道于1906年[13]。90Sr（鍶）治療瘢痕疙瘩是利用其在衰變成90Y（釔）、90Zr（鋯）過程中,釋放出的β射線。β射線作用于瘢痕疙瘩中的成纖維細(xì)胞,使成纖維細(xì)胞出現(xiàn)變性、壞死,抑制了膠原的合成與沉積,使瘢痕組織生成減少；可促進(jìn)膠原纖維的成熟,使其分解加快,使瘢痕變軟、變平；還可使瘢痕疙瘩內(nèi)的微血管纖維化、閉塞[14]。β射線電離能力強(qiáng),射程短（11mm）,在人體組織中的穿透力弱,在3mm組織內(nèi)大部分射線被吸收,不會造成深部組織的損傷；同時,放療時,病灶周圍的正常皮膚用3mm厚的軟橡皮遮蓋,也不會對鄰近組織造成損傷。

90鍶放射治療瘢痕疙瘩的不良反應(yīng)都比較輕微,色素沉著最為常見,其次是瘙癢和紅斑。極少數(shù)患者會對放射線比較敏感,會出現(xiàn)耳廓皮膚感覺障礙、毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚萎縮,潰瘍等。只要停止放射治療,對癥處理即可緩解[15]。

在本組病例中,我們采用電離子手術(shù)氣化切除耳部瘢痕疙瘩,無手術(shù)切口,無需縫合,可以不考慮縫合張力的大小,減少術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)后加用90鍶放射治療,利用β射線,減少了瘢痕復(fù)發(fā)。電離子手術(shù)聯(lián)合90鍶是治療復(fù)發(fā)性耳廓瘢痕疙瘩的一個有效方法。