吳清梅，魯玉輝

(福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福州 350122)

柳寶詒字谷孫，號冠群，江蘇江陰人，晚清著名的溫病學家，生于道光二十一年(1841)，卒于光緒二十八年(1902)[1-2]，著有《惜余小舍醫(yī)學叢書》12種，其中《溫熱逢源》《柳選四家醫(yī)案》流傳最廣。后世張耀卿據(jù)其《臨證治驗案》《惜余醫(yī)案》《仁術志》抄本整理編成《柳寶詒醫(yī)案》。柳寶詒畢生致力于伏氣發(fā)溫研究，為溫病學的發(fā)展做出了巨大貢獻。本文以《溫熱逢源》《柳寶詒醫(yī)案》為主要依據(jù)，探析其助陰托邪法學術思想。

1 理論闡述

1.1 對伏氣溫病的認識

伏氣溫病學說最早可追溯至《黃帝內經(jīng)》(以下簡稱《內經(jīng)》)。如《素問·陰陽應象大論》提出：“冬傷于寒,春必病溫”[3]17，該論述為后世對伏氣溫病的研究奠定了基礎。王叔和在《傷寒例》中指出：“冬時嚴寒……中而即病者，名曰傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭。料淖優(yōu)槭畈　合亩鄿責岵≌?，皆由冬時觸寒所致，非時行之氣也”[4]18，認為感受寒邪后可以表現(xiàn)為即時發(fā)病抑或過時而發(fā)，實為伏氣理論之發(fā)端。柳寶詒宗《內經(jīng)》和前人之旨,亦認為伏氣溫病之邪為寒邪，正如其在《溫熱逢源》里指出的：“伏溫之邪，冬時之寒邪也。[5]73”

伏氣溫病即伏溫，包括春溫和伏暑。王叔和繼《內經(jīng)》后提出：“寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭。料淖優(yōu)槭畈　盵4]18，可謂“伏暑”一詞的肇始。葉天士在《葉香巖三時伏氣外感》中提出：“春溫一證，由冬令收藏未固……入春發(fā)于少陽，以春木內應肝膽也”[6]97，明確春溫即伏溫，乃由于腎虛、邪伏少陰、至入春又感受外邪引動在里伏熱所致。關于春溫和伏暑的發(fā)病，柳寶詒認為：“凡病傷寒，是傷寒不必專在于冬時，即三時感寒，亦能郁化為溫也”[5]2，伏氣發(fā)溫隨時而變，并不拘泥于冬時。并認為：“熱之輕者曰溫，熱之重者曰暑”[5]2，暑即溫之變名，只是由于發(fā)病時間不同，治療略有區(qū)別而已。此外，柳寶詒認為伏溫不僅可因春夏溫熱之氣而引動伏邪，也可外挾風寒暑濕各新邪為病，因新病而引動伏邪。如《溫熱逢源》云：“其新病引動伏邪，大致亦與兼挾風寒者相似”[5]79等。

伏氣溫病之“寒邪”伏于何處？前人多認為寒邪伏于肌膚、肌骨、營衛(wèi)等，葉天士、柳寶詒則均認為寒邪伏于少陰。葉天士在《葉香巖三時伏氣外感》中云：“昔人以冬寒內伏，藏于少陰”[6]97，提出伏氣溫病乃由于腎虛、邪伏少陰的觀點。柳寶詒則認為伏氣溫病所感受的寒邪“無不伏于少陰”，進一步強調腎虛為伏氣溫病發(fā)生的先決條件,而寒邪郁久化熱則是伏氣溫病發(fā)生的根蒂，如《溫熱逢源》：“伏氣發(fā)溫之病，惟冬傷于寒故病溫，惟冬不藏精故受寒。其所受之寒，無不伏于少陰，斷無伏于肌膚之理”“若腎虛不能托邪，則伏于臟而不得外出，病即深而重。[5]1-2”

關于伏氣溫病的傳變特點，柳寶詒認為自里而發(fā)、由里外達。如《溫熱逢源》指出：“溫邪初起，無不見里熱之證”“冬時伏邪,郁伏至春夏,陽氣內動,化熱外達,此伏氣所發(fā)之溫病”[5]60。此外，柳寶詒還認為由于邪伏于少陰隨氣而動，流行于諸經(jīng)，致使伏氣溫病的發(fā)病路徑繁多，隨處都可發(fā)病，且病初無法確定發(fā)于何經(jīng)。如《柳寶詒醫(yī)案》中提到：“伏邪由內而發(fā),其從陰從陽,入臟入腑,或因經(jīng)氣之虛而襲之,或因素有病夾發(fā),初無一定法程……俾邪機速達,不致內滯,即屬佳象”[7]27“其邪留滯陰分，每每乘臟氣之虛,竄入厥陰,即成險候”[7]10，因此伏氣溫病的病程發(fā)展以及輕重緩急也因人、因時、因地而異。

1.2 助陰托邪法的提出

柳寶詒認為伏氣溫病由于邪伏于少陰,易郁而化熱,如“最易灼傷陰液,陰液一傷,變證蜂起”[5]65，故治療伏氣溫病應當“步步顧其津液”[5]65；伏氣溫病陰傷由伏熱所致,所謂“邪退則正自復,去邪所以救陰也”[5]47。伏熱不透則陰液難復，故治療伏氣溫病應當清泄里熱；伏氣溫病總以邪氣外達為順，如“當初起時，其外達之路，或由三陽，或由肺胃”[5]65、“初起治法，即以清泄里熱，導邪外達為主”[5]60，因此柳寶詒明確提出：“凡病溫者,其陰氣先虛可知。使或虛而未至于甚,則養(yǎng)陰透邪,治之如法,猶可挽回。[5]13”以扶正透邪為伏氣溫病的治療原則，以養(yǎng)陰、清泄、透邪為常法。

所謂助陰托邪法即在養(yǎng)陰當中少與助陽之品，以達扶正托邪的功用。助陰托邪法首次見于柳寶詒的《溫熱逢源》，如“伏氣化溫，從陰而達，法當助陰托邪”[5]42。后世整理的《柳寶詒醫(yī)案》中提到：“嘗讀喻嘉言《尚論后篇》少陰溫病，凡正虛不能托邪者,必用麻附細辛湯以溫經(jīng)托邪,其用意仍不免偏于傷寒一面,但寒傷人之陽,溫病爍人之陰,而其為正虛邪實則一也，張仲景既立助陽托邪之法，以治傷寒；從對面推想，豈不可用助陰托邪之法，以治溫病乎？[7]5-6”是柳寶詒提出以助陰托邪法治療伏氣溫病觀點的思想源頭。柳寶詒在《溫熱逢源》中指出：“伏溫之邪，冬時之寒邪也。其傷人也，本因腎氣之虛，始得入而據(jù)之”[5]73“伏溫外發(fā)，必從經(jīng)氣之虛處而出，初無一定路徑”[5]63，認為伏氣溫病本因腎氣虛在先而受邪，治療伏氣溫病應扶正以助腎鼓邪外出?！胺稣敝饕憩F(xiàn)為養(yǎng)陰，如《溫熱逢源》：“在溫病以養(yǎng)陰為主，以溫熱必傷陰液也”[5]76，《柳寶詒醫(yī)案》：“但助其陰，而不鼓動其陰中之陽，恐邪機仍冰伏而不出”[7]6，因此伏氣溫病的治療以養(yǎng)陰托邪為主，在養(yǎng)陰、清泄、透邪的同時，少與助陽之品，鼓蕩邪氣外達。

2 典型病案

案1：發(fā)熱作于午后，盛于夜間，衰于寅卯。四五日未得暢汗，舌紅而不絳，苔白而不燥，口干而不渴，但覺腰酸頭暈、熱甚則煩躁譫語。方藥：鮮地黃(淡豆豉打)、荊芥(炒)、連翹(帶心)、青蒿、茯苓、白前、郁金、菊花、白茅根、燈心草。二診:伏溫之邪由少陰而發(fā)，邪機已深不能外達，總由少陰陰陽兩弱、不能鼓邪所致。脈象左手細數(shù)弱，尺脈弱不應指。腰脊酸板，耳聾不聰，發(fā)熱夜盛，神情不爽。病經(jīng)五六日，汗泄未暢，大便日解或溏或泄，而病勢依然不增不減，給予地黃(附子汁拌)、鮮地黃(淡豆豉打)、玄參、桂枝、白前、當歸、黃芩、白芍、白茅根、童便。少陰得補托而邪漸透，后診仍以養(yǎng)陰、溫陽、透邪之藥養(yǎng)陰托邪為本，余則隨癥兼治。

按：午后陰氣漸盛，夜間最盛，及至寅卯陽氣初升陰氣漸衰。據(jù)患者的發(fā)熱規(guī)律，柳寶詒認為此為溫邪深伏少陰，患者本陰氣不充，不能托邪外達。四五日來，未得暢汗，舌紅而不絳，苔白而不燥，口干而不渴，但覺腰酸頭暈，熱甚則煩躁譫語，為溫邪深伏少陰、尚未外達氣分的表現(xiàn)。治宜從陰經(jīng)疏達，不可誤作外感風寒而溫散其表，因此用以鮮地黃養(yǎng)陰清熱，佐以淡豆豉、荊芥、青蒿、郁金等宣發(fā)透邪，連翹(帶心)、菊花、白茅根等清泄郁熱。繼上法后，病經(jīng)五六日汗泄未暢，而病勢依然不增不減，結合脈象等柳寶詒認為，此由少陰陰陽兩弱，不能鼓邪外出所致，若只助其陰而不鼓動其陰中之陽，恐邪機仍深伏而不出，俾邪機得以外達三陽，方可著手圖治，故于大劑養(yǎng)陰托邪藥當中，佐以附子、淡豆豉、桂枝鼓蕩陽氣之意。關于淡豆豉，柳寶詒在《溫熱逢源》中指出：“豆豉為黑豆所造，本入腎經(jīng)；又蒸罨而成，與伏邪之蒸郁而發(fā)相同，且性味和平，無逼汗耗陰之弊，故豆豉為宣發(fā)少陰伏邪的對癥之藥。[5]65”認為淡豆豉可以疏散宣透，而又性味平和，發(fā)汗之力平穩(wěn)，是治療伏氣溫病的對癥之藥。

案2：左某某， 伏溫初起，熱勢郁而未達。適當肝氣挾發(fā)，多飲酸酢，因致小水不通者數(shù)日，耳聾神躁，足冷無汗，肢節(jié)痛強，時復昏倦，脈細弱不鼓，癥見諸竅皆閉而小便尤急。方藥：地黃(制附子四錢煎汁，拌炒干)、元參、桂枝、黃芩(酒炒)、西洋參(生切)、鮮地黃(淡豆豉同打)、羚羊角(先煎)、獨活、枳實(姜汁拌炒干)、黃連(姜汁炒)、竹茹(姜汁炒)。二診時此證發(fā)作已數(shù)日，而表熱不揚。其氣逆作嘔，舌苔灰燥，神情昏倦模糊時或痙掣。方藥：地黃(切薄片，用大附塊煎汁，煎好去附)、元參、淡豆豉、西洋參(切片)、陳皮、鮮石斛、枳實(元明粉化水拌磨，沖)、大黃、鮮竹茹(姜汁炒)、參須(另煎代茶)。后仍依溫化少陰之法兼治余癥，又三診熱邪出而解。

按：柳寶詒認為伏氣溫病發(fā)于少陰，發(fā)病初期不見三陽熱象，系邪氣留滯于陰分，常乘臟氣虛弱之時竄入厥陰，即成險候。若腎陰虧虛則不能鼓邪外出，肝火盛則易于引邪入，設熱熱蒸郁而遺于少陰，陷于厥陰，則危候迭出，即難措手。本案由溫邪伏于少陰，欲達不達，恰遇肝氣挾發(fā)，多飲酸酢，故見小水不通者數(shù)日、足冷無汗、肢節(jié)痛強、脈細弱不鼓等，而耳聾神躁，時復昏倦，癥見諸竅皆閉，而小便尤急，勢恐內潰于陰，易生變幻。治療上，柳寶詒認為邪之深伏而未化熱者只宜溫經(jīng)托邪，大忌涼；邪之已動而化熱者只宜清泄以養(yǎng)陰托邪。一診中，患者但見小水不通者數(shù)日、足冷無汗、肢節(jié)痛強、脈細弱不鼓等癥狀為伏溫初起，邪深伏少陰，而腎陽先餒，不能托邪化熱，故邪機冰伏不出，姑與地黃、元參、西洋參等以養(yǎng)陰，附子、桂枝、淡豆豉溫經(jīng)以助陰托邪，佐黃芩、羚羊角、枳實、黃連等以導赤疏腑；二診中，患者發(fā)作數(shù)日，而表熱不揚，此前治療與透邪導腑，小便暢行，足冷轉溫，然腰痛脊強，脈象沉細不數(shù)，里氣似有通達之機而熱象仍伏，尚未化熱；氣逆作嘔，舌苔灰燥，神情昏倦模糊，時或痙掣為里伏之熱已竄陽明厥陰之象。此時病證在已化未化之間則溫經(jīng)養(yǎng)陰，固當兼用。故于救陰托邪中參入泄熱之品。

3 助陰托邪法的運用

柳寶詒在《溫熱逢源》中提出：“寒邪潛伏少陰，得陽氣鼓動而化熱。茍腎氣不至虛餒，則邪不能容而外達。其最順者，邪不留戀于陰，而徑出于三陽，則見三陽經(jīng)證”[5]65，認為伏氣溫病由少陰外達三陽，并且明確指出：“腎氣不充，宜兼溫托”[5]66，“陰氣不足，不能托邪，當兼養(yǎng)陰”[5]66；“邪之深伏而未化熱者論之，則只宜溫托”[5]74，“邪之已動而化熱者論之，則只宜清泄，何堪溫燥”[5]74，因此，在伏氣溫病的治療上，溫邪化熱已出三陽，而未盡之邪尚有伏于少陰而未化者，應兼以溫托；或全數(shù)化熱，而其熱有半出于陽，半戀于陰者，應兼以養(yǎng)陰；舌紅而不絳、舌苔白、脈沉細數(shù),發(fā)熱伴四肢欠溫或神昏便泄等,可考慮應用溫陽托邪；舌尖干絳、舌苔灰燥、神情昏倦模糊、氣促神煩、時或痙掣等，則考慮清泄透邪。由此可見，臨床運用溫陽以助陰托邪治療伏氣溫病時必須注意辨證，尤其注意將伏氣溫病與熱深厥深相區(qū)別，用藥時隨證化裁。

柳寶詒在運用助陰托邪法時仿張仲景麻黃附子細辛湯意，在大劑養(yǎng)陰藥物中佐以辛溫宣散之品，以達到助陰托邪的作用。常用鮮地黃、石斛、西洋參、麥冬、玄參等藥物以養(yǎng)陰，黃芩、大黃、鮮竹茹、羚羊角等藥物以清泄，少佐桂枝、附子、麻黃、淡豆豉、薄荷等藥物以溫陽托邪。正如《溫熱逢源》中所謂：“惟溫邪既動，必有熱象外現(xiàn)；其甚者邪熱蒙陷，已有痙厥之象。此時麻附細辛，斷難遽進。然非此大力之藥，則少陰之沉寒，安能鼓動”[5]73。柳寶詒在使用溫陽藥物助陰托邪時，常“以藥制藥”改善藥性，如其習慣用鮮地黃與淡豆豉同打，病情輕者則用鮮地黃與薄荷同打；以附子汁拌地黃，姜汁拌炒枳實、炒黃連、竹茹，麻黃汁制淡豆豉等。

4 結語

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學中的一些自身免疫性和慢性感染性疾病，如白血病、SLE、隱匿性腎炎、乙型肝炎等，以及很多慢性疑難雜癥如乙腦、AIDS、SARS等，都與伏氣溫病有密切關系[8-9]。有學者研究發(fā)現(xiàn)，將助陰托邪法應用在腫瘤的綜合治療中，具有正向調節(jié)作用[10]。柳寶詒畢生致力于伏溫學說的研究，其關于伏氣溫病的學術思想和論治思路，不僅有助于提高當今傳染性和流行性疾病的防治水平，而且對于拓展臨床慢性疑難性疾病的辨治思路也有重要指導意義[11]。助陰托邪法作為他首次提出的治療伏氣溫病的方法，對后世研究伏氣溫病極具啟發(fā)意義，是溫病學養(yǎng)陰法不可或缺的方法之一。