闞云靜

主要診斷一般是指患者本次住院的理由和目的，其選擇時應(yīng)遵循三最原則,即選擇對患者的健康危害最大、消耗的醫(yī)療資源最多、治療時間最長的疾病作為主要診斷。由于老年康復(fù)醫(yī)院的特點，有相當(dāng)多的術(shù)后患者通過雙向轉(zhuǎn)診機制來康復(fù)醫(yī)院治療，因此“某某術(shù)后”是老年康復(fù)科臨床醫(yī)生經(jīng)常使用的一個主要診斷，但這是個不準(zhǔn)確的診斷。按照ICD-10的要求，一個完整的疾病診斷應(yīng)包括疾病的病因、部位、臨床表現(xiàn)及病理，而術(shù)后狀態(tài)僅僅表明患者做過某種手術(shù)，沒有指明患者入院目的和所要治療疾病的病因、部位、臨床表現(xiàn)及病理，不可以作為主要診斷。因此，根據(jù)患者不同的具體情況，正確選擇主要診斷并對其進行編碼，是老年康復(fù)科醫(yī)生和疾病編碼員亟待規(guī)范的核心問題。

本文的主要目的是對老年康復(fù)科各種術(shù)后狀態(tài)的患者，按照患者的具體情況，分析其住院原因和所要治療的疾病，指導(dǎo)針對不同的情況選擇正確的主要診斷和編碼。

1.“某某術(shù)后”主要診斷的選擇和編碼

1.1 既往進行的手術(shù)，本次住院目的為手術(shù)后隨診醫(yī)療 該情況下，疾病編碼應(yīng)該選擇為Z42-Z51：Z42涉及整容手術(shù)的隨診醫(yī)療，Z43對人工造口的維護，Z44外部假體裝置的安裝和調(diào)整，Z45植入裝置的調(diào)整和管理，Z46其他裝置的安裝和調(diào)整，Z47其他矯形外科的隨診醫(yī)療，Z48其他手術(shù)的隨診醫(yī)療。

1.2 既往進行的手術(shù)，本次住院目的為手術(shù)后隨診檢查 此時存在兩種情況：一是惡性腫瘤術(shù)后隨診檢查，只有患者本次入院隨診檢查的結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)該疾病的殘留情況或者沒有發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)的跡象，惡性腫瘤手術(shù)后的隨診檢查才可以作為主要診斷，編碼為Z08.0，同時用類目Z85—Z87選擇一個附加診斷表明個人史；其他情況下的手術(shù)后隨診檢查，作為主要診斷給予編碼，編碼為Z09.0[1]。

1.3 剛剛進行的手術(shù)，本次住院目的為手術(shù)后恢復(fù) 此時，正確的主要診斷為手術(shù)后恢復(fù)期,編碼為Z54.0。

1.4 惡性腫瘤術(shù)后 此情況下，應(yīng)該按照惡性腫瘤主要診斷原則選擇主要診斷。如果本次住院針對腫瘤進行手術(shù)治療，選擇腫瘤為主要診斷；如果本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術(shù)治療，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷；如果本次住院目的為惡性腫瘤術(shù)后放療，以惡性腫瘤術(shù)后放療為主要診斷,編碼為Z51.0；如果本次住院目的為惡性腫瘤術(shù)后化療，以惡性腫瘤術(shù)后化療為主要診斷,編碼為Z51.1；如果本次住院目的為惡性腫瘤術(shù)后免疫治療或靶向治療，以惡性腫瘤術(shù)后免疫治療或靶向治療為主要診斷,編碼為Z51.8；如果惡性腫瘤術(shù)后對癥支持治療以惡性腫瘤支持治療為主要診斷，編碼為Z51.5。

1.5 既往進行的手術(shù)，本次住院目的是治療手術(shù)后并發(fā)癥，選擇治療的并發(fā)癥為主要診斷 并發(fā)癥是指隨著主要疾病的發(fā)展或診療手段的使用，另外出現(xiàn)的疾病，其可能的發(fā)病原因可以分為以下兩類：一是疾病自身的發(fā)生發(fā)展所致；二是在疾病的診療護理過程中，因醫(yī)師的醫(yī)療行為介入后引發(fā)的并發(fā)癥，此時可稱為醫(yī)療并發(fā)癥[2]。其中，醫(yī)療并發(fā)癥又可以分三類：一些醫(yī)療并發(fā)癥不被認(rèn)為是操作的特有情況，此時要按臨床表現(xiàn)歸類，歸入解剖系統(tǒng)所在章中的某一個疾病編碼。這些醫(yī)療并發(fā)癥通常是遲發(fā)性并發(fā)癥、功能性并發(fā)癥，有明確的臨床表現(xiàn)，且可歸入某一疾病編碼者，附加編碼Y83-Y84表示此并發(fā)癥與醫(yī)療操作有關(guān)[3]。一些醫(yī)療并發(fā)癥歸入解剖系統(tǒng)所在章中專設(shè)的手術(shù)操作后類目，這種情況通常是一些不能歸入某一個具體的疾病編碼的遲發(fā)性并發(fā)癥，此時根據(jù)ICD-10原則，具有專設(shè)的手術(shù)操作后并發(fā)癥的類目如下：E89——操作后內(nèi)分泌和代謝紊亂，不可歸類在他處者，G97——神經(jīng)系統(tǒng)的操作后疾患，不可歸類在他處者；一些醫(yī)療并發(fā)癥歸類于T80-T88手術(shù)和醫(yī)療的并發(fā)癥，這一節(jié)編碼主要是分類一些早期的、機械性的并發(fā)癥和不能歸類到系統(tǒng)章的并發(fā)癥，其中大部分醫(yī)療事故，因此也應(yīng)當(dāng)是管理中需要加倍重視的內(nèi)容[3]。

1.6 其他情況 很多情況下，對于本次手術(shù)患者，醫(yī)生錯誤地習(xí)慣性填寫“某某術(shù)后”。此時，出院主要診斷應(yīng)為手術(shù)所治療的疾病診斷名稱，不寫“某某術(shù)后”，例如：急性闌尾炎術(shù)后，主要診斷為急性闌尾炎，主要手術(shù)操作為闌尾切除術(shù)。此外，既往進行過手術(shù)，但與本次住院的目的無關(guān)，則手術(shù)史不需給予編碼。

2.典型病例

2.1 病例一 患者高某某，女性，73歲，膀胱癌術(shù)后3個月，此次入院做膀胱癌術(shù)后的隨診檢查，復(fù)查結(jié)果無復(fù)發(fā)跡象，醫(yī)生診斷為膀胱癌術(shù)后。編碼員通過閱讀病案后給出正確的主要診斷“惡性腫瘤放射治療后的隨診檢查”，編碼為Z08.0，同時給予附加編碼Z85.5泌尿道惡性腫瘤個人史。

2.2 病例二 患者張某某，男性，76歲，具有多年胃潰瘍病史，因胃潰瘍穿孔進行胃大部切除術(shù)，表現(xiàn)為畢Ⅰ式吻合術(shù)后胃腸功能紊亂。結(jié)合換證的情況，此時應(yīng)當(dāng)歸入系統(tǒng)疾病中，編碼為K91.-。

2.3 病例三 患者劉某某,男性，80歲，右肺下葉惡性腫瘤切除術(shù)后，出現(xiàn)營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，入院后給予營養(yǎng)支持、中醫(yī)中藥扶正祛邪等治療，此時，應(yīng)當(dāng)主要診斷為惡性腫瘤支持治療，編碼為Z1.5。

3.分析與討論

老年康復(fù)科臨床醫(yī)生往往有錯誤書寫習(xí)慣以及不掌握ICD-10書寫診斷的要求，造成出院病案首頁中大量使用“某某術(shù)后”作為主要診斷。為避免主要診斷選擇錯誤，編碼員要仔細(xì)閱讀病案，按照主要診斷選擇原則，綜合分析患者此次入院的原因、目的、治療經(jīng)過等，選擇正確的主要診斷。

常見的各種術(shù)后狀態(tài)，可以分為以下幾類：手術(shù)后隨診醫(yī)療以各種手術(shù)后隨診醫(yī)療為主要診斷，編碼為Z42-Z51；手術(shù)后隨診檢查以手術(shù)后隨診檢查為主要診斷，編碼為Z08.0及Z09.0；手術(shù)后恢復(fù)期以手術(shù)后恢復(fù)期為主要診斷，編碼為Z54.0；惡性腫瘤術(shù)后按惡性腫瘤主要診斷原則選擇主要診斷并編碼；治療手術(shù)后并發(fā)癥以手術(shù)后并發(fā)癥為主要診斷，分三種情況分別按某一疾病、解剖系統(tǒng)所在章中專設(shè)的手術(shù)操作后類目、T80-T88手術(shù)和醫(yī)療的并發(fā)癥進行編碼；本次手術(shù)患者，主要診斷為手術(shù)所治療的疾病診斷名稱；與本次住院無關(guān)的既往手術(shù)史不編碼。

4.結(jié)論

老年康復(fù)科中，對于“某某術(shù)后”的主要診斷選擇，一定要仔細(xì)地閱讀病案內(nèi)涵，包括入院記錄、出院記錄和病程，了解患者入院目的、治療經(jīng)過，必要時溝通主管醫(yī)師，不能單純根據(jù)臨床醫(yī)師填寫病案首頁的診斷選擇主要診斷進行編碼。