何方

[摘要] 鄉(xiāng)村醫(yī)生在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)中具有基礎(chǔ)性作用。該文基于4省8縣240名村醫(yī)的調(diào)查訪談結(jié)果，分析了當(dāng)前農(nóng)村地區(qū)村醫(yī)收入較低、農(nóng)村醫(yī)療一體化管理影響村醫(yī)收入、村醫(yī)隊(duì)伍出現(xiàn)斷層等基本事實(shí);揭示了村醫(yī)收入低影響村醫(yī)隊(duì)伍穩(wěn)定性進(jìn)而影響農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的內(nèi)在邏輯。

[關(guān)鍵詞] 鄉(xiāng)村醫(yī)生;收入水平;一體化管理;農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

[中圖分類號(hào)] R195 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）11（c）-0185-03

[Abstract] Rural doctors play a fundamental role in rural medical and health network. Based on the survey and interview results of 240 village doctors in four provinces and eight counties， this paper analyzes the basic facts such as the low income of village doctors in the current rural areas， the impact of integrated management of rural medical care on village doctors' income， and the emergence of fault in village doctors' ranks. It reveals the internal logic that the low income of village doctors affects the stability of village doctors and then affects the supply of rural medical and health services.

[Key words] Rural doctor; Income level; Integrated management; Rural health service

我國農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代取得了巨大成功，曾被世界衛(wèi)生組織贊譽(yù)為“發(fā)展中國家學(xué)習(xí)的典范”[1-2]。但農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)解體后，以赤腳醫(yī)生為基礎(chǔ)的農(nóng)村衛(wèi)生體制也難以為繼[3-4]。該研究旨在分析鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍現(xiàn)狀，為構(gòu)建新時(shí)代農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)提供論據(jù)支撐。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該研究數(shù)據(jù)為北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)與人類發(fā)展研究中心承擔(dān)的委托課題《農(nóng)村人力資源調(diào)查》（2014-2017）調(diào)查所得，數(shù)據(jù)整理完成于2017年。調(diào)查地區(qū)為東部江蘇省和山東省、中部河南省、西部四川省4地。在鄉(xiāng)抽樣過程中，按照經(jīng)濟(jì)收入水平、自然條件和人口因素，抽取河南省沈丘縣和商水縣59名村醫(yī)、四川省江油市和三臺(tái)縣共65名村醫(yī);江蘇贛榆縣和泗陽縣共57名村醫(yī);山東省岱岳區(qū)和寧陽縣共59名村醫(yī)。采用訪談?wù){(diào)查法收集數(shù)據(jù)，總計(jì)獲得240名村醫(yī)有效問卷和165名村衛(wèi)生室有效問卷。

1.2? 分析方法

該研究使用描述性統(tǒng)計(jì)分析對數(shù)據(jù)進(jìn)行判讀，結(jié)合文獻(xiàn)研究方法，揭示農(nóng)村醫(yī)生現(xiàn)狀。

2? 結(jié)果

2.1? 年齡結(jié)構(gòu)不合理

在240個(gè)調(diào)研樣本中，男性占全部村醫(yī)的91.2%，而女性僅為8.8%。有129人是由赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)換而來，占到村醫(yī)的53.8%。認(rèn)為自己是鄉(xiāng)村醫(yī)生和初級職稱的總計(jì)223人，占人數(shù)的97.1%，他們所理解的初級職稱事實(shí)上也是鄉(xiāng)村醫(yī)生。這些村醫(yī)中年齡最大的為1941出生，最小的是1987年出生。1960年前（含）出生并從事村醫(yī)工作的占到村醫(yī)總數(shù)的38.7%，而1970年（含）前出生的占到71.7%，1970年以后從事該工作的僅有28.3%。從從業(yè)年限來看，80年代以來從業(yè)的人數(shù)占了51.4%，其他將近一半的村醫(yī)生在80年代以前就已經(jīng)從事農(nóng)村醫(yī)療職業(yè)。調(diào)研結(jié)果表明村醫(yī)隊(duì)伍有明顯的老化現(xiàn)象，1970年（含）前出生的占到71.7%，這意味著當(dāng)前村醫(yī)的絕大部分都超過40歲。醫(yī)生行業(yè)具有特殊性，需較長時(shí)間積累診療經(jīng)驗(yàn)，在調(diào)研結(jié)果中年輕村醫(yī)較少并且較高學(xué)歷者寥寥，則意味著人力資本存量較高的村醫(yī)可能出現(xiàn)年齡斷層，未來農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保健的基層服務(wù)將出現(xiàn)后繼乏人的困境。與鄧元慧等[5]研究的觀點(diǎn)一致，認(rèn)為建立鄉(xiāng)村醫(yī)生合理收入保障機(jī)制是農(nóng)村醫(yī)療政策的重要內(nèi)容。

2.2? 學(xué)歷水平較低

240名村醫(yī)文化程度參差不齊，初中及以下、高中、中專和大專及以上的比例分別為 29.2%、21.3%、43.8%和5.7%。由于《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》中規(guī)定“已經(jīng)取得中等以上醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷的“可申請鄉(xiāng)村醫(yī)生資格，因此許多中專衛(wèi)校的學(xué)生選擇從事村醫(yī)。1960年后出生的村醫(yī)中專學(xué)歷顯著增加，初高中開始減少。但1980年后出生的村醫(yī)中，大中專學(xué)歷顯著減少。這表明對于年輕高學(xué)歷人群而言，村醫(yī)可能并不是理想工作。見表1。

2.3? 收入水平較低

收入集中大多在1 000元以下，其中月收入600元以下的占到43%，1 000元以下的占到66%。而且另有24名村醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)收入在2 000元以上，約占村醫(yī)總數(shù)的10%。村醫(yī)收入是家庭主要收入來源，平均占到家庭總收入的70.9%，最高為100%，標(biāo)準(zhǔn)差為0.22。必須指出的是村醫(yī)醫(yī)療收入并未扣除辦公經(jīng)費(fèi)如電費(fèi)、電話等費(fèi)用。在調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)村醫(yī)提供公共衛(wèi)生服務(wù)很少獲得補(bǔ)助，168名村醫(yī)稱沒有任何補(bǔ)助，約占調(diào)查人數(shù)70%，月均補(bǔ)助在50元以下的約占7.5%，余下部分補(bǔ)助在100元以內(nèi)。其中河南9名村醫(yī)月均財(cái)政補(bǔ)貼20～100元不等，占河南村醫(yī)的15%;四川有23名村醫(yī)月均財(cái)政補(bǔ)貼20～100元不等，占四川村醫(yī)的35%;江蘇15名村醫(yī)財(cái)政月補(bǔ)貼30～100元不等，占江蘇村醫(yī)的26%;山東7名村醫(yī)月均財(cái)政補(bǔ)貼30～100元，占山東村醫(yī)的12%。

從收入來源看，一方面，收入與醫(yī)療服務(wù)規(guī)模有關(guān)。農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站當(dāng)日均診療人數(shù)最多為65人次，最少的僅為1人次。當(dāng)日人均診療人次均值為12人次，人均昨日診療量為10人次，這是造成村醫(yī)收入低的主要原因。由于收入偏低，多數(shù)村醫(yī)同時(shí)務(wù)農(nóng)，37%的村醫(yī)兼職務(wù)農(nóng)。另一方面，村衛(wèi)生室平均收入22 526元中有81%來自藥品。這一數(shù)據(jù)與安建民等[3]研究基本一致，他的研究中表明指出貧困地區(qū)村醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)收入占89.98%，其中藥品收入占83.4%。這也表明盡管時(shí)隔多年，藥品收入依然是村醫(yī)收入的主要來源。村醫(yī)收入常常是家庭收入的主要來源，如果不能保障村醫(yī)收入水平，勢必影響村醫(yī)隊(duì)伍穩(wěn)定。見表2。

2.4? 一體化管理減少村醫(yī)收入

一體化包含了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理并監(jiān)督村衛(wèi)生室財(cái)務(wù)，68.5%的村醫(yī)認(rèn)為財(cái)務(wù)受到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院監(jiān)督，然而仍有31.5%的村醫(yī)認(rèn)為并未受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院監(jiān)督。調(diào)研中執(zhí)行一體化制度的村醫(yī)主要分布在贛榆、宿遷、寧陽和岱岳，一體化制度的執(zhí)行使得村醫(yī)更像是，一個(gè)明顯特征是實(shí)行一體化收入的地區(qū)收入更傾向于平均化，集中在400～1 000元這一收入?yún)^(qū)間內(nèi);而未實(shí)行一體化的地區(qū)收入差距較大，在0～400元的村醫(yī)占到兩地村醫(yī)總數(shù)的32%，而1 600元以上的也占到27%，在江蘇和山東這一比例僅為4%?？偟目磥硪惑w化強(qiáng)化了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入，特別改變了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)之間分配關(guān)系，一定程度上削弱了村醫(yī)的積極性，不能反映村醫(yī)診療時(shí)的技術(shù)含量，這一調(diào)查與侯東棟[1]的觀點(diǎn)一致。

2.5? 自我評價(jià)收入偏低

村醫(yī)收入自我評價(jià)中，34%的村醫(yī)認(rèn)為很滿意或者滿意，43%的村醫(yī)認(rèn)為收入水平一般，不滿意或很不滿意的僅占27%。村醫(yī)對自身收入評價(jià)往往由特定的參照系為鄉(xiāng)村教師，多數(shù)村醫(yī)對自己的收入不滿意。村醫(yī)自身社會(huì)地位的評價(jià)中，84.29%的村醫(yī)認(rèn)為收入較低，53.33%的村醫(yī)認(rèn)為未來發(fā)展空間較小，90.48%的村醫(yī)認(rèn)為工作辛苦，但有63.81%的村醫(yī)認(rèn)為在村里受到尊重，職業(yè)榮譽(yù)感可能是支撐村醫(yī)隊(duì)伍穩(wěn)定的重要因素。見表3、表4。

3? 討論與建議

3.1? 討論

一體化管理實(shí)施后，村醫(yī)認(rèn)為自己為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院打工，收入不僅要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室之間分配，還要在村衛(wèi)生室內(nèi)部分配。鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化通過藥品代購、零售價(jià)格管制強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理職能（常靜肼等，2017），基本形成兩種收入分配模式：①基本工資+激勵(lì)工資模式。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)工齡和職稱確定村醫(yī)的基本工資，而后根據(jù)村衛(wèi)生室的收入確定激勵(lì)工資。當(dāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院確定村衛(wèi)生室編制后，村醫(yī)收入也基本確定下來。這是贛榆的普遍做法。②平均分配。即村衛(wèi)生室工資總額返還后，完全平均分配，而后每人在拿出固定數(shù)額作為辦公經(jīng)費(fèi)和雜項(xiàng)開支，在岱岳和寧陽較為常見。

一體化管理利弊共存。一方面，可以降低競爭程度，減少使用偽劣藥品。從衛(wèi)生室設(shè)立模式來看，一個(gè)行政村僅允許一個(gè)衛(wèi)生室存在，目的是為了保障衛(wèi)生室收益不受競爭影響。調(diào)研中村醫(yī)們普遍認(rèn)為競爭是通過降低藥品價(jià)格實(shí)現(xiàn)的，而藥品價(jià)格又占收入的絕大比例，因此競爭實(shí)際是尋找價(jià)格更低的藥品來源。由于衛(wèi)生室實(shí)行區(qū)域壟斷，特別是通過新農(nóng)合的門診報(bào)銷比例強(qiáng)化了這壟斷特征，因此避免了使用藥物的混亂。另一方面，村醫(yī)認(rèn)為一體化減少了他們的收入。周主華等[2]也認(rèn)為村醫(yī)收入不高很可能導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)發(fā)展相對停滯。

3.2? 建議

鄉(xiāng)村醫(yī)生收入是其家庭收入的主要來源，目前國內(nèi)多數(shù)農(nóng)村地區(qū)村醫(yī)收入偏低。由于村醫(yī)收入偏低，缺乏吸引力，影響村醫(yī)隊(duì)伍的穩(wěn)定性，進(jìn)而會(huì)影響到農(nóng)村基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給。一體化使得村衛(wèi)生室成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的外派科室，但村醫(yī)卻無法獲得與正式醫(yī)生同等待遇，同時(shí)還須上交管理費(fèi)、發(fā)展基金，客觀上加重了村醫(yī)的負(fù)擔(dān)，減少村醫(yī)收入水平。村醫(yī)隊(duì)伍中年齡老化，教育程度不高問題比較嚴(yán)重，這將使未來村醫(yī)隊(duì)伍出現(xiàn)年齡斷層和供給缺口，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)短缺和公共衛(wèi)生保健服務(wù)缺乏將進(jìn)一步加劇。該研究認(rèn)為，通過建立專門基金提高村醫(yī)收入或者解決村醫(yī)養(yǎng)老保險(xiǎn)，穩(wěn)定和擴(kuò)大村醫(yī)隊(duì)伍較為迫切。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 侯東棟.一體化管理體制下鄉(xiāng)村醫(yī)生的選擇困境[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2018，32（3）：9-13，30.

[2]? 周主華，黃樹紅.淺談農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策落實(shí)的困境與對策[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2017，14（31）：14-16.

[3]? 安建民，劉永華，龔幼龍.貧困地區(qū)村醫(yī)衛(wèi)生服務(wù)及報(bào)酬?duì)顩r分析[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，1997，17（2）：20-21.

[4]? 常靜肼.安徽省縣域醫(yī)療服務(wù)共同體運(yùn)行方式及利益均衡機(jī)制分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2017，33（7）：485-488.

[5]? 鄧元慧，張新慶，韓躍紅.我國村醫(yī)隊(duì)伍發(fā)展的現(xiàn)狀與問題[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2017（2）：120-122，144.

（收稿日期：2019-08-21）