宋居艷 賈 敏

（1 貴陽中醫(yī)學院研究生院，貴州 貴陽 550002；2貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院皮膚科，貴州 貴陽 550002）

瑞爾黑變病是一種色素性皮膚病。病因復(fù)雜，其發(fā)病機制尚不明確。該病好發(fā)于面、頸，特別是額、顳、顴部、耳后、頸的兩側(cè)和其他暴露部位最明顯，損害初為局限在毛孔周圍淡褐色至紫褐色斑，排列呈網(wǎng)點狀，以后逐漸融合成大小不一的斑片，上覆微細的粉狀鱗屑，呈特征性粉塵樣外觀［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學對此病的治療可以分為系統(tǒng)治療、局部治療、物理治療等，雖然能緩解癥狀，但容易反復(fù)。該病屬中醫(yī)學“黧黑斑”范疇，《外科正宗》［2］認為“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成斑黑，色枯不澤?！?/p>

賈敏，國家第三批名老中醫(yī)學術(shù)繼承人，貴州省名中醫(yī)，貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院皮膚科主任，三級教授，貴州省性病防治專家組成員。中華醫(yī)學會貴州皮膚科學會副主任委員。從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病臨床、教學、科研工作40余年。擅長診治扁平疣、帶狀皰疹、白癜風、天皰瘡等皮膚疾病。導(dǎo)師賈敏教授在深入研究古代醫(yī)家對此病認識的基礎(chǔ)上，對其病機進行了新的認識，為臨床治療提供借鑒。

1 瑞爾黑變病的病因病機

黧黑斑是由腎水既虧，肝血亦少，脾氣亦弱，精血不能互化，肝脾腎不能互濟，血枯而肌膚不澤，氣虛不能帥血，血脈澀少，血流稽遲，澀血阻絡(luò)，隨腎色而外露。血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成斑黑，色枯不澤。《外科證治全書·卷一·面部證治·面塵》［3］載：“面色如塵垢，日久煤黑，形枯不澤。或起大小黑斑，與面膚相平。由憂思抑郁，血弱不華?！睆纳鲜鑫墨I可以看出，古人對此病臨床癥狀進行了生動的描述，認為其病因既有內(nèi)因，又有外因，內(nèi)有“憂思抑郁”“水虧”“血弱”“痰飲”為患，外有“風邪”客于皮膚。黑乃是腎之本色，腎陽虛本色上泛而為黑色，故此病病機除有腎陰虧虛外，同時亦有腎陽不足存在，腎陽不足，不用溫補腎陽之藥則黑色難退；腎陰虧虛，不滋養(yǎng)腎陰則陽不固，也難退黑色，故治療時既滋養(yǎng)腎陰，同時亦重視溫補腎陽，同時導(dǎo)師認為血瘀是該病的病理關(guān)鍵，陰液不足，血行不暢，可致血瘀；腎水虧虛，肝陰失養(yǎng)，疏泄失職，可致血瘀；病程長，久病入絡(luò)入血，久病多瘀。故治療中始終不離活血化瘀藥的使用，因此治療當以補益氣血、滋養(yǎng)肝腎之陰，同時溫補腎陽，活血祛瘀四法合用。總之，瑞爾黑變病主要病機為氣血不足，肝腎陰虧。

1.1 中醫(yī)學對黧黑斑病因病機的認識 隋巢元方在《諸病源候論·面皯候》指出：“人面皮上，或有如烏麻，或如雀卵上之色是也。此由風邪客于皮膚，痰飲漬于腑臟，故生皯?！彼巍短绞セ莘健分兄赋鰵庋Ш褪菍?dǎo)致皮膚色素沉著發(fā)生的病機：“夫面黛黑者，由臟腑有痰飲，或者皮膚受風邪，致令氣血不調(diào)，則生黑?！薄杜瓢賳枴穭t認為“面黑皯者”的病因病機是“痰飲漬臟”和“腠理受風”而致“血氣不調(diào)，不能榮于皮膚”。中醫(yī)學認為，“有諸內(nèi)必行諸外”“治病必求于本”。皮膚色素沉著雖發(fā)于皮表，然其根本卻在于內(nèi)，是臟腑氣血失和的外在表現(xiàn)。

1.1.1 脾 脾為后天之本，氣血生化之源，主受納、運化水谷。脾失健運，則水濕內(nèi)停，津失輸布，氣血生化乏源。脾主升清，脾氣虛弱，清陽不升，濁陰不降，致痰濕內(nèi)停，阻礙氣血的生成和運化，致使顏面肌膚失于榮養(yǎng)，氣血凝滯而黧黑斑。

1.1.2 肝 肝藏血，有貯藏血液和調(diào)節(jié)血流量的生理功用。若肝之藏血功能失職，則不只會引起血虛、出血、肌體臟腑失于濡養(yǎng)等病癥外，還會因血虛致脈絡(luò)空虛，血液無以榮養(yǎng)皮膚，而發(fā)生皮膚色素沉著。肝的另一功能是主疏泄，如若肝氣疏泄不及，肝氣郁結(jié)，日久或血行瘀滯；或化熱化火，灼傷陰血；或津液輸布代謝失調(diào)，化生痰濁，阻滯脈絡(luò)，氣血失和，肌膚失養(yǎng)，痰瘀濁氣停留，而出現(xiàn)皮膚色素沉著。《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……，是動則病……，面塵脫色?！贝藦慕?jīng)絡(luò)學角度闡述了肝經(jīng)和皮膚色素沉著的關(guān)系。因此，肝的藏血和疏泄功能必須平衡協(xié)調(diào)。藏血不足，疏泄太過或者疏泄不及，都是引發(fā)皮膚色素沉著最重要原因之一。

1.1.3 腎 腎為先天之本，主一身之陰陽。若腎陰不足，虛火內(nèi)生，致肝失腎水滋養(yǎng)，而失于條達。腎為水火之宅，寓真陰而涵真陽。二者既相互對立，相互制約，又相互依存，相互為用，共同維持人體陰平陽秘的狀態(tài)。由于腎陰、腎陽皆以腎精、腎氣為物質(zhì)基礎(chǔ)，因此當腎陰虛到一定程度時可傷及腎陽。

1.1.4 氣滯血瘀 《難經(jīng)》曰：“脈不通則血不流，血不流則色澤去，所以面色黑如漆，此血先死?！薄夺t(yī)宗金鑒·外科心法要決》認為皮膚色素斑“原于憂思抑郁，血弱不華，血燥結(jié)滯而生于面上，婦女多有之?！本赋鰵鈾C紊亂，氣血悖逆，不能上榮于面，則面生色斑。目前很多醫(yī)家贊成“無瘀不成斑”的觀點，認為氣滯血瘀是皮膚色斑發(fā)病的關(guān)鍵。不論是氣病及血，還是血病及氣，最終都可導(dǎo)致氣滯血瘀。氣滯血瘀和臟腑的損傷往往是互為因果的。瘀血停滯于經(jīng)絡(luò)臟腑，肌膚失于榮養(yǎng)而產(chǎn)生皮膚色素沉著。病程長，久病入絡(luò)入血，久病多瘀。

1.2 女子好發(fā)黧黑斑 若先天稟賦不足，或素體肝腎虧虛，加之后天經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳的耗損，以致津傷血耗而陰虛血弱，這可能是女性患者較多的原因之一?！捌咂撸蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭”，肝腎陰精進一步虧虛，陰液不足則血行不暢致經(jīng)絡(luò)滯塞。

1.3 陰陽失調(diào) 中醫(yī)學認為，人體陰陽兩個方面保持在相互對立、相互消長的動態(tài)平衡之中，這時機體處于正常的生理狀態(tài)。即《素問·生氣通天論》所說：“陰平陽秘，精神乃治”。黎黑斑患者臟腑陰陽功能的失調(diào)與其病因病機關(guān)系密切。如血虛肝旺證患者，長期血虛，血液屬陰，陰血不足，脈絡(luò)空虛，頭面肌膚失養(yǎng)而致黎黑色斑，此乃陰虛復(fù)以肝火旺盛，肝陽上亢，火熱上炎，熏蒸肌膚，燥熱內(nèi)蘊而致黎黑色斑更加嚴重。此類患者屬典型的陰虛陽亢，陰陽失調(diào)之證。故《素問》云：“善診者，察色按脈，先別陰陽”。在針對具體的病因病機進行辨證施治時，一定要以調(diào)整陰陽為基本準則。

2 治則治法

黧黑斑的基本病機為氣血不足，肝腎陰虧，腎陽不足及氣滯血瘀，故治療以補益氣血、滋養(yǎng)肝腎之陰為主，兼以溫補腎陽、化瘀祛斑。疾病尤其是慢性病的發(fā)病原因［4］，國醫(yī)大師劉尚義教授提出了“久病不愈，非痰則瘀”的觀點，在治療上，劉尚義教授特別重視病程，遵從葉天士的“久病入絡(luò)”的理論，認為痰濁與瘀血常常相兼為病，不僅在于兩者同為病理產(chǎn)物，而且兩者?？苫パ埽R床上常見痰濕死血互相膠結(jié)而成頑癥。導(dǎo)師賈敏教授為劉尚義教授學術(shù)繼承人，在治法上開辟痰瘀同治一徑，治以豁痰化瘀。同時，滋陰藥易滋膩礙脾，治療全程注重顧護脾胃，防苦寒傷胃。另外也要慎用辛燥之品，以免耗傷津液。

2.1 滋補肝腎 導(dǎo)師賈敏教授認為黧黑斑的發(fā)生與肝、脾、腎功能失調(diào)及氣血運行不當，痰阻瘀滯等有關(guān)，尤其與肝腎陰虛最為密切。腎陰不足，腎精不能上充于面部，加之肝腎精血同源，腎虛血脈不充，又瘀阻肌膚，故以女貞子、墨旱蓮、生熟地黃、山萸肉、制何首烏、枸杞子、黃精補腎。

2.2 益氣健脾 脾主運化，為氣血生化之源，為津液生成輸布的關(guān)鍵，故健脾能生津，能輸布水谷精微，榮養(yǎng)四肢肌肉。若脾胃運化功能減退，則生濕聚痰。故臨床常用黃芪、白術(shù)等健脾益氣。此外滋陰藥易滋膩礙脾，治療全程注重顧護脾胃，防苦寒傷胃，常用山楂、神曲培補胃氣。

2.3 溫補腎陽 腎主黑色，腎陽虛本色上泛而為黑色，故此病病機除有腎陰虧虛外，同時亦有腎陽不足存在，腎陽不足，不用溫補腎陽之藥則黑色難退；腎陰虧虛，不滋養(yǎng)腎陰則陽不固，也難退黑色，故治療時既滋養(yǎng)腎陰，同時亦重視溫補腎陽，加用淫羊藿、補骨脂、菟絲子、肉蓯蓉、鎖陽等藥。

2.4 活血化瘀 同時導(dǎo)師認為血瘀亦為此病重要病機，陰液不足，血行不暢，可致血瘀；肝氣郁結(jié)，氣機不暢，可致血瘀；病程長，久病入絡(luò)入血，久病多瘀。故治療時重視活血化瘀藥的使用，治療中始終不離當歸、川芎、丹參、澤蘭、紅花、益母草等藥。

3 醫(yī)案舉隅

患者，女，63歲。2018年2月27日初診。主訴：面、頸、手臂皮膚色素沉著半年。半年前患者無明顯誘因頸部兩側(cè)出現(xiàn)網(wǎng)點狀淡褐色斑、邊界不清，無不適感。褐色斑持續(xù)不退，日曬后明顯。面積逐漸擴大，面部、手臂部亦出現(xiàn)黑褐色斑，自覺局部微癢不適，肝腎功能、內(nèi)分泌及性激素檢查均正常，在某醫(yī)科大學附院皮膚科診為“瑞爾氏黑變病”。予“維生素A、維生素B及維A酸凝膠”等治療后，好轉(zhuǎn)不明顯，顏色逐漸加深，經(jīng)人介紹，求治于導(dǎo)師賈敏教授?？滔鲁习Y外，伴有頭發(fā)無光澤、稀疏，脫發(fā)，眠差，多夢，易疲倦，喜嘆息，小便正常，大便干，舌淡紅、少苔，舌底青紫，脈弦細。診斷為黧黑斑。中醫(yī)辨證為氣血不足，肝腎虧虛，兼氣滯血瘀。治以補益氣血、滋養(yǎng)肝腎之陰，兼活血化瘀。處方：女貞子20 g，墨旱蓮10 g，當歸20 g，川芎10 g，黃芪20 g，葶藶子10 g，鹽知母10 g，生地黃10 g，車前草10 g，郁李仁9 g，生大黃3 g（后下），生龍骨20 g（先煎），生牡蠣20 g（先煎），澤蘭10 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2018年3月6日二診：患者額部、雙頰、頸部、手臂皮損區(qū)黑褐色斑面積較前變小，黑斑顏色變淡，精神好轉(zhuǎn)，眠差多夢有所改善，舌淡紅、苔多，舌底青紫不明顯，雙尺脈稍沉細。治以溫補腎陽、活血消斑。守方，加淫羊藿15 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2018年3月13日三診：患者皮損區(qū)有光澤，額部、雙頰部已無明顯色斑，頸部、頦部、雙手臂皮損區(qū)黑褐色斑進一步變淺，皮損區(qū)可見數(shù)十個、散在的、米粒大小的正常膚色，自覺睡眠明顯改善，大便已通。舌紅、苔薄白，脈細數(shù)。治以健脾益氣、活血消斑。原方去生大黃、生龍骨、生牡蠣，加建曲、山楂。10劑，每日1劑，水煎服。

2018年3月24日四診：患者頸部、手臂皮損區(qū)點狀正常膚色增多，部分融合成片，頦部皮膚恢復(fù)正常。舌淡紅，苔薄白，脈細數(shù)。治以補益氣血、滋養(yǎng)肝腎之陰，兼以溫補腎陽、化瘀祛斑。處方：女貞子20 g，墨旱蓮10 g，當歸20 g，川芎10 g，黃芪20 g，白術(shù)15 g，黃芩10 g，補骨脂10 g，骨碎補10 g，淫羊藿10 g，車前草10 g，白及15 g，枸杞子10 g，菟絲子10 g，薤白10 g。20劑，每日1劑，水煎服。后癥狀平穩(wěn)，連服1月。僅頸部、前臂留有少量色斑。

2018年5月15日復(fù)診，色素沉著全部消退。膚色恢復(fù)正常。后隨訪3個月，未見復(fù)發(fā)，至今仍在隨訪中。

按語：本案患者初診時乃肝腎陰虧，氣血不和之證，治宜補益氣血、滋養(yǎng)肝腎之陰，兼活血化瘀。處方中女貞子、墨旱蓮歸肝、腎經(jīng)，甘平滋陰補腎，填精益髓而生血，以壯水之主；當歸甘溫和血而益脾，使血有所統(tǒng)，川芎辛溫活血，為血中之氣藥，行血中之氣，與養(yǎng)陰藥同用，祛瘀而不傷血，補而不滯；黃芪甘味歸土，和而健脾利濕治水臟之邪，且補脾為補后天之本；生地黃味苦入腎，清熱涼血、養(yǎng)陰潤燥，固封蟄之本，使瘀去而陰不傷，且育陰有助于祛瘀；澤瀉味咸入膀胱，開氣化之源，二者補少陰太陽之精也。葶藶子化痰下氣，痰瘀同治；鹽知母滋陰潤燥瀉火，陰液不足則火旺消灼陰精，日久可使血虛燥滯內(nèi)生瘀血；郁李仁、生大黃通便，生龍骨、生牡蠣寧心安神，車前草歸腎經(jīng)，清熱利尿、祛痰，使瘀熱從小便而解。諸藥合用，共奏滋陰活血之功，使全身氣血條暢、經(jīng)絡(luò)疏通，瘀滯得通，則皮膚色素沉著自除。二診時，患者黑斑顏色變淡，面積變小，精神好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)舌淡紅、苔多，舌底青紫不明顯，雙尺脈稍沉細的腎陽虛征象。治宜溫補腎陽、活血消斑。故在原方基礎(chǔ)上加淫羊藿溫補腎陽，腎陽不足，不用溫補腎陽之藥則黑色難退，諸藥合用，攻補兼施，祛邪而不傷正。三診時額部、雙頰部已無明顯色斑，其余皮損區(qū)可見散在的正常膚色，患者睡眠改善，大便已通。出現(xiàn)舌紅、苔薄白，脈細數(shù)。治以健脾益氣、活血消斑。故在原方基礎(chǔ)上去生大黃、生龍骨、生牡蠣，加建曲、山楂入脾，健消運之機。四診時患者皮損區(qū)正常膚色增多，部分皮膚恢復(fù)正常。治以補益氣血、滋養(yǎng)肝腎之陰，兼以溫補腎陽、化瘀祛斑。故在原方基礎(chǔ)上加補骨脂、骨碎補、菟絲子溫腎助陽，鼓舞腎氣；枸杞子補血滋陰，益精填髓；白及、薤白具有增白的作用，體現(xiàn)辨證與辨病相結(jié)合。五診時，色素沉著全部消退，膚色恢復(fù)正常。后隨訪3個月，未見復(fù)發(fā)。