劉 軍

隨著社會(huì)的進(jìn)步和工業(yè)機(jī)器的發(fā)展，手指皮膚缺損在臨床工作中越來越常見[1]。同時(shí)隨著人們對醫(yī)學(xué)認(rèn)識的提高，對于預(yù)后患者既要求功能上更加完善又追求感官上的完美。故在臨床工作中此損傷處理較為棘手，術(shù)后易出現(xiàn)感染、皮瓣壞死、肌腱或指骨外露、外觀臃腫、皮瓣區(qū)感覺缺失等并發(fā)癥。2012年12月—2017年10月，深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院手足外科通過改良指背筋膜蒂(含指背神經(jīng))島狀皮瓣治療指端皮膚缺損66例(78指)，療效滿意。

臨床資料

1一般資料本組66例(78指)，男性42例，女性22例；年齡17～46歲，平均23.2歲。其中10例分別傷及兩指，2例分別傷及三指；車床銑刀鉸傷32例，木工刨刀削傷20例，電鋸割傷17例，機(jī)器攆挫傷9例；拇指19例，示指23例，中指19例，環(huán)指11例，小指6例。術(shù)前均行患指正側(cè)位X線片檢查，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)破壞、指骨缺損則排除。

2手術(shù)方法均急診手術(shù)，采用臂叢神經(jīng)阻滯及術(shù)前上止血帶，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。徹底清創(chuàng)，清除壞死失活組織，生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，于患指中近節(jié)背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣：根據(jù)皮膚缺損形狀在手指中近節(jié)背側(cè)(尺橈側(cè)可根據(jù)具體缺損形狀選取)設(shè)計(jì)皮瓣，軸心線為指伸位指蹼遠(yuǎn)側(cè)緣至同側(cè)甲溝連線，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為皮瓣遠(yuǎn)端至缺損區(qū)近端連線的中點(diǎn)，皮瓣側(cè)緣不超過手指側(cè)中線，皮瓣遠(yuǎn)側(cè)蒂部帶一細(xì)三角形皮橋。按設(shè)計(jì)的圖樣切取皮瓣，先沿皮瓣的近側(cè)和掌側(cè)緣做切口，顯露同側(cè)指固有神經(jīng)血管束，于背側(cè)支起點(diǎn)處離斷，伴行血管斷端止血處理，沿伸肌腱腱膜淺層逆行剝離，遠(yuǎn)端保持蒂寬約3mm，切開旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至缺損近端的皮膚，于真皮下向兩側(cè)予刀片行銳性游離各3mm，松止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)，皮瓣色澤紅潤、毛細(xì)血管反應(yīng)恢復(fù)、皮緣滲血，理順皮瓣方向，旋轉(zhuǎn)后置于缺損區(qū)，皮瓣中的背側(cè)支神經(jīng)與創(chuàng)面一側(cè)的指神經(jīng)吻合，皮瓣緣與傷周皮緣對合后無張力縫合，皮瓣供區(qū)直接拉攏間斷縫合(指皮瓣較窄病例)或于腕橫紋預(yù)留切口處切取全厚皮片移植，打包縫合，腕部切口拉攏縫合。皮瓣下放置細(xì)窄引流條3～4枚。

3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)“三抗”(抗感染、抗凝、抗痙攣)治療，烤燈保暖，觀察皮瓣血運(yùn)，傷口2周拆線(打包縫線一并拆除)，2～3周進(jìn)行患指功能鍛煉。

4結(jié)果本組66例(78指)均獲得門診隨訪，隨訪時(shí)間2～10個(gè)月，平均7.6個(gè)月。根據(jù)其是否成活、臃腫及保護(hù)性感覺恢復(fù)情況作為評判標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：皮瓣一期愈合，邊緣無壞死，外觀無臃腫，無潰瘍，保護(hù)性感覺恢復(fù)較好；良：皮瓣大部分成活，邊緣部分壞死，壞死面積<15%，保護(hù)性感覺恢復(fù)較好或存在；可：皮瓣大部分成活，邊緣部分壞死，壞死面積15%～30%，保護(hù)性感覺恢復(fù)差；差：皮瓣部分成活，邊緣較多壞死，壞死面積超過30%，甚至>50%，并有感染。本組總體：優(yōu)68例，良10例(2例出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，面積<15%，經(jīng)創(chuàng)面換藥處理后瘢痕愈合；6例出現(xiàn)張力性水皰，經(jīng)術(shù)后換藥針頭刺破放液而恢復(fù)；2例女性患者術(shù)后皮瓣下脂肪組織生長，外觀臃腫，二期剔除皮下脂肪，修薄皮瓣)，優(yōu)良率100%。

討 論

手指具有獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)：皮膚薄，皮下脂肪組織少或缺如；且皮膚缺損患者以青壯年居多，年齡18～55歲，平均32.2歲。患者對保留指體完整、完美的愿望很強(qiáng)烈，對預(yù)后指體的功能及外形要求很高。因此治療上為了保留手指的長度、恢復(fù)較好的手指外形及功能，通常需要皮瓣修復(fù)[2]，而皮瓣的選取應(yīng)根據(jù)患者的傷情、年齡、職業(yè)要求等諸多因素綜合考慮，優(yōu)先選取與受區(qū)皮膚結(jié)構(gòu)質(zhì)地相近的皮瓣來修復(fù)，這樣可保證皮瓣良好的外形及功能。傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)方法較多，其手術(shù)簡便、操作容易、成功率高，修復(fù)效果尚滿意[3]，仍然是手外科醫(yī)師經(jīng)常采用的方法，不足之處在于：(1)V-Y皮瓣修復(fù)面積受限，僅適用于指尖約1cm的缺損，不適用缺損面積較大的患者；(2)鄰指或魚際皮瓣需要二次斷蒂，治療周期長，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬和疼痛；(3)鄰指或魚際皮瓣及指背逆行筋膜蒂島狀皮瓣區(qū)[4]皮膚感覺缺失或減退；(4)順行或逆行指固有動(dòng)脈島狀皮瓣?duì)奚粋?cè)指固有動(dòng)脈,導(dǎo)致手指耐寒能力下降，且靜脈回流不充分，術(shù)后色素沉著明顯；(5)足趾腓側(cè)游離皮瓣、腕部等知名血管穿(皮)支等游離皮瓣均需較高的顯微技能和手術(shù)設(shè)備，同時(shí)需要供區(qū)和受區(qū)有匹配的動(dòng)、靜脈系統(tǒng)及神經(jīng)組織，耗時(shí)長、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，不易普及[5]。而指固有神經(jīng)背側(cè)支(指背神經(jīng))為指固有神經(jīng)在近節(jié)向指背側(cè)發(fā)出的穿支神經(jīng)束，其解剖學(xué)恒定，這就為本術(shù)式切取含指固有神經(jīng)背側(cè)支的筋膜蒂島狀皮瓣提供有效的解剖學(xué)依據(jù)[6-7]。本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn):(1)本術(shù)式遵循同源相近的原則，設(shè)計(jì)并切取更接近于指體所需的組織；(2)供區(qū)皮膚質(zhì)地較好，薄而有彈性，使缺損區(qū)修復(fù)后不臃腫，色澤相宜，且術(shù)后對供區(qū)的功能、外觀影響小，符合受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)創(chuàng)傷損失小的組織移植原則[8]；(3)吻合神經(jīng)，轉(zhuǎn)移后的皮瓣具有感覺功能；(4)指固有神經(jīng)背側(cè)支其解剖學(xué)恒定，手術(shù)中無需刻意顯微顯露，僅按照其走行(皮瓣軸心線)切取即可，簡便且成功率高；(5)該皮瓣有較固定的血供，蒂部明顯較筋膜蒂皮瓣(蒂寬一般>5mm以上)窄，易于旋轉(zhuǎn)，避免旋轉(zhuǎn)區(qū)筋膜組織過多而臃腫；(6)手術(shù)在同一肢體進(jìn)行，不破壞重要組織，不損傷肢體的知名主干血管；(7)無需吻合血管，簡化手術(shù)過程，縮短手術(shù)時(shí)間，而且大大降低血管危象的發(fā)生率。

其注意事項(xiàng)：(1)皮瓣實(shí)際切除范圍應(yīng)比受區(qū)面積放大5%左右；(2)蒂寬應(yīng)保持在3mm左右，蒂部常規(guī)設(shè)計(jì)成皮橋狀，既保證有足夠數(shù)量的回流靜脈，又使蒂部不受壓而保證動(dòng)靜脈血流的通暢；(3)皮瓣切取過程中需始終保持指背神經(jīng)與皮瓣的連續(xù)性，防止醫(yī)源性損傷；(4)術(shù)后常規(guī)石膏制動(dòng)、燈烤及“三抗”治療，開窗觀察皮瓣的血運(yùn)(皮瓣色澤、溫度及毛細(xì)血管反應(yīng))。本術(shù)式存在以下不足：皮瓣供皮面積有限，最大僅1.5cm×2.5cm，故對較大皮膚缺損者不宜采用；指背神經(jīng)被切斷，術(shù)后手指背側(cè)相對緣沒有感覺或有麻木感[9]；若皮瓣供區(qū)須植皮修復(fù)則患指指背瘢痕較多，在一定程度上影響手美觀。