孫高斌，羅 銳，馬 波，周 峰，王偉濤，侯建永，李治鋒

胰頭癌、十二指腸腫瘤等目前的主要治療方式是胰十二指腸切除手術（Whipple手術），Whipple手術復雜，技術難度高，并發(fā)癥多而且嚴重，往往可能致死[1]。因此，積極防治此類手術并發(fā)癥是至關重要的。近年來我國醫(yī)療技術有了很大進步，胰十二指腸切除手術手術成功率明顯提高，手術死亡率明顯降低，低于3%。本研究結合臨床治療經驗，總結Whipple手術后主要并發(fā)癥，并提出防治意見和建議，供臨床醫(yī)師參考和討論。

1 資料與方法

1.1 病例資料 醫(yī)院2010年1月～2017年1月共完成Whipple手術88例，患者年齡40～88歲，平均67歲；男：女約為2∶1；胰頭癌52例，瓦特壺腹部癌15例，膽總管中下段癌9例，十二指腸乳頭癌7例，胰腺黏液癌5例。腫瘤均于瓦特壺腹部周圍或胰頭部，腫瘤最大直徑3.5 cm×3.5 cm，最小 1.0 cm×0.8 cm，均經病理學檢查確診。

1.2 手術方法 本組88例均實施Whipple手術，筆者對胰腸吻合進行了改良，采用胰腸端側黏膜對整吻合。進入腹腔探查和腫瘤組織活檢后，游離胰腺組織及腸系膜上靜脈，了解腫瘤大小范圍以及侵犯情況，判斷手術切除可能性，切除腫瘤，重建消化道。用4-0可吸收縫線準確進行胰腸端側黏膜對整吻合，放置胰管支撐通過空腸吻合口，然后從腸袢距胰腸吻合口20 cm遠處引出體外。胰腺斷面與空腸側壁緊貼靠攏加固，消滅胰腺斷端與空腸漿膜面的死腔，然后行膽腸端側黏膜對整吻合、胃腸吻合及腸腸吻合。對于瓦特壺腹部周圍腫瘤，進行完整的膽管下端、胰頭、十二指腸、幽門切除；對于胰頭癌，切除范圍包括胰腺在內的周圍組織，均超過腫瘤邊緣1 cm。手術后將腹腔引流管（雙套管，有沖洗和引流功能）放置在胰腸吻合口下方，保持引流通暢。經過1～2 w的圍手術期治療，包括抗炎、止血、抑止胰酶、營養(yǎng)支持、觀察引流液等，84例均康復出院。

1.3 并發(fā)癥判定標準[2]

1.3.1 胰漏 （1）術后腹腔引流量＞50 ml/d；（2）引流液淀粉酶含量＞5000 U/ml；（3）B超或CT檢查提示胰腺殘端吻合處及胰床積液（有時混有氣泡）＞3 cm；（4）術后間斷出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等。

1.3.2 膽漏 術后腹腔引流液或腹腔積液穿刺液膽汁濃度超過同期血清膽汁濃度3倍以上。

1.3.3 術后營養(yǎng)不良 術后患者出現(xiàn)低蛋白血癥，白蛋白＜30 mmol/L，并且血紅蛋白＜9 g/L，1 w 內體重下降＞10%。

1.3.4 術后出血 血紅蛋白下降＞30 g/L或出現(xiàn)明顯低血容量表現(xiàn)（心動過速、低血壓、少尿、休克），需要輸注濃縮紅細胞＞3 U或需要有創(chuàng)治療（動脈栓塞、內鏡治療或再次手術探查）。

1.3.5 切口裂開或愈合不良 術后1～2 w發(fā)現(xiàn)切口未完全愈合，或假性愈合拆線后裂開的。

1.3.6 腹腔感染 術后1 w內出現(xiàn)發(fā)熱，體溫＞38.5℃，白細胞升高，中性粒細胞升高，腹腔引流液渾濁黏稠，同時伴有腹痛，B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)腹腔有積液等情況。

以上并發(fā)癥經常是幾種同時發(fā)生，筆者以首先發(fā)生并且在病程進行中起主要作用的進行歸類入組。

2 結果

本組病例共發(fā)生并發(fā)癥35例（39.8%），其中胰漏 8例（9.1%），膽漏 8例（9.1%），術后營養(yǎng)不良 5例（5.7%），腹腔感染 4例（4.5%），術后出血 3例（3.4%），切口裂開或愈合不良2例（2.3%），術后血栓形成1例（1.1%），其他并發(fā)癥5例（5.7%）。死亡4例，病死率（4.5%），主要原因為胰漏2例，腹腔感染伴出血和術后肺栓塞各1例。

3 討論

Whipple手術后的并發(fā)癥是復雜、多樣的，主要的是胰漏和膽漏，發(fā)生率在8%～25%，平均10%左右，因胰漏引起的病死率達20%～50%[2]。本組病例胰漏和膽漏發(fā)生率均為9.1%，與洪德飛[2]報道的發(fā)生率比較相對較低，原因主要是改良胰腸吻合方法的應用，胰腸吻合口和膽腸吻合口黏膜對整吻合、消滅死腔是減少胰漏和膽漏發(fā)生的主要措施。

3.1 并發(fā)癥原因分析 （1）胰漏，主要原因與胰腸吻合方式有關，沒有黏膜對整導致黏膜外翻，縫合不嚴密導致局部積液，其他還包括局部缺血[3]、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、局部積液引流不暢等。本組病例發(fā)生胰漏8例（9.1%），發(fā)生率相對較低。（2）膽漏，主要原因是因為膽腸吻合口縫合不嚴密，有漏縫的情況，或是膽總管近端游離過長，血運障礙致愈合不良。本組發(fā)生膽漏8例，均與縫合技術欠佳有關。（3）術后營養(yǎng)不良，Whipple術后重建的消化道功能恢復是個重要問題，消化吸收的恢復、腸道分泌蠕動的協(xié)調、消化道激素分泌與食物刺激的信號傳遞的再建立等，都需要一個適應和重新形成的過程。（4）腹腔感染，本組發(fā)生4例，主要是腹腔積液后引流不暢導致，另腸道細菌移位等也是引起感染的主要原因。 （5）術后出血，早期出血（1～2 d），主要是胰頭鉤突部門靜脈分支結扎不徹底或術后結扎線脫落引起，本組發(fā)生2例，其中1例治療后合并感染死亡。晚期出血（5～7 d）主要是在處理胃十二指腸動脈時，引起動脈內膜斷裂回縮而沒有及時縫扎止血，導致術后結扎線脫落大出血。本組發(fā)生1例，經再次手術探查止血，患者轉危為安。（6）切口裂開或愈合不良，本組發(fā)生2例，主要是因為手術后營養(yǎng)狀態(tài)差、低蛋白血癥、切口感染、積液等原因導致切口愈合不良，而發(fā)生拆線時局部切口裂開，有時發(fā)生整個切口裂開，需要二次手術重新縫合，（7）術后血栓形成，高齡、肥胖、糖尿病、全麻術后、大手術后、長期臥床等都是發(fā)生深靜脈血栓的誘因。本組1例術后1 w發(fā)生急性肺動脈栓塞，究其原因可能是術后深靜脈栓塞形成并脫落，導致最終患者死亡。（8）其他并發(fā)癥，包括：延遲性胃排空障礙、吻合口梗阻、腹腔引流管等。

3.2 并發(fā)癥的防治 Whipple手術操作復雜，解剖難度大，手術游離面廣泛，損傷重，對內環(huán)境干擾大，恢復期要求高，整體要求外科醫(yī)生素質過硬、責任心強、技術全面，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，才能減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。（1）胰漏，本組病例中發(fā)生8例，筆者改進了吻合方式，行胰腸端側黏膜對整[4]吻合，將空腸側壁切一小口與胰管等寬，用5-0可吸收縫線縫合4～6針，并且將胰腺斷面縫扎徹底止血后，將其緊貼經過電刀處理過的腸管漿膜面，縫合嚴密，消滅死腔，減少局部積液的發(fā)生機會，胰管引流管從空腸延續(xù)20 cm左右后引出體外，術后加強營養(yǎng)，早期恢復腸內營養(yǎng)，從而使胰漏發(fā)生率明顯下降[5]。一旦發(fā)生胰漏，要及時引流沖洗，如果效果不佳，需要再次手術探查，以防嚴重后果[2]。（2）膽漏，迷走膽管或膽腸吻合口縫合不嚴密引起，防治措施是操作要認真，縫合嚴密，保證膽管和腸管黏膜對整，避免因為肥胖等原因使手術視野不佳而出現(xiàn)漏針現(xiàn)象。（3）術后營養(yǎng)不良，筆者的經驗是手術后加強營養(yǎng)支持，促進愈合，應用完全胃腸道外營養(yǎng)（TPN）連續(xù)3 d，待患者肛門排氣后逐漸交替過渡到腸內營養(yǎng)。早期恢復腸內營養(yǎng)有利于快速恢復腸道功能，加強腸道的屏障作用，穩(wěn)定內環(huán)境。（4）腹腔感染，主要預防措施在于術前充分準備，消除潛在的感染源；做好術前腸道準備，術后加強引流管管理，減少腹腔積液可能，早期恢復腸道功能。仔細記錄引流液的顏色、量、有無異味等，結合腹部超聲等檢查，及時發(fā)現(xiàn)腹部積液，早期處理能有效控制感染在萌芽狀態(tài)。（5）術后出血，防治措施是結扎后加一道縫扎線，然后用肝圓韌帶包裹血管斷端隔離，防止漏出的胰液或局部積液浸泡血管[6]。在進行靜脈分支結扎時，應操作仔細，分離動作輕柔，結扎徹底，防止發(fā)生血管撕脫、回縮、漏扎等情況發(fā)生。（6）切口裂開或愈合不良，主要是切口縫合要嚴密，不能留有皮下死腔，減少皮下積液，同時加強營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥，促使傷口一期愈合。（7）術后血栓形成，對于手術前有糖尿病、高血壓、高脂血癥等慢性病的患者，提前控制血糖、血壓、血脂；對于高齡患者，術中和術后積極應用下肢氣壓彈力褲進行氣壓治療，機械刺激肌肉收縮，防范深靜脈血栓形成。（8）其他并發(fā)癥，對于胃腸道排空延遲，主要是術中操作避免破壞腸系膜血管弓，保證良好的血供是主要的；對于吻合口梗阻，術中縫合采取黏膜對整，防止包埋過多等，保證吻合口可容兩指。同時加強引流管管理，經常擠壓，保持通暢，防止脫落，術后5 d左右可以根據(jù)情況拔出[7]。

胰十二指腸切除術難度大，手術復雜，并發(fā)癥多且復雜，防治措施主要是術前認真準備，包括心肺功能、腸道功能、基礎病治療等；術中仔細操作，注意關鍵點，尤其是胰腸吻合的技巧和方式；術后加強管理，平穩(wěn)度過圍手術期，以減少并發(fā)癥，降低病死率，改善預后。