付紫輝，王彥松

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，哈爾濱 150001)

隨著舒適化醫(yī)療的發(fā)展以及人們對醫(yī)療需求的逐步提高，如今無痛人工流產(chǎn)術(shù)已成為患者的首選。無痛人工流產(chǎn)手術(shù)是使患者在適度無痛的全身麻醉狀態(tài)下無痛苦地完成人工流產(chǎn)手術(shù)的方法,該法既減輕了患者軀體上的痛苦,又消除了患者的恐懼心理,還利于醫(yī)師手術(shù)操作,保證手術(shù)順利完成。相對于傳統(tǒng)非無痛人工流產(chǎn)手術(shù)(宮腔表面麻醉、宮旁阻滯)而言，無痛人工流產(chǎn)術(shù)具有舒適無痛、方便快捷、安全性較高、患者痛苦小、術(shù)中無知曉、蘇醒迅速、術(shù)后能夠安全及時離院等優(yōu)點[1]。國內(nèi)外學(xué)者一致認為，全身靜脈麻醉優(yōu)于吸入麻醉和局部麻醉[2]。在實施人工流產(chǎn)手術(shù)過程中，由于子宮頸被牽拉擴張、負壓吸引、刮匙吸刮等強烈刺激時，容易引起患者體動反應(yīng)，可導(dǎo)致子宮穿孔、術(shù)后出血，甚至引發(fā)人工流產(chǎn)綜合征等不良反應(yīng)。所以在手術(shù)過程中要保證足夠的麻醉深度，為此需要采用丙泊酚等短效靜脈麻醉藥并輔以少量、強效的鎮(zhèn)痛藥的靜脈全身麻醉。現(xiàn)對無痛人工流產(chǎn)術(shù)全身麻醉中使用的靜脈麻醉藥及鎮(zhèn)痛藥的使用情況進行綜述。

1 靜脈麻醉藥在無痛人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

1.1 丙泊酚的應(yīng)用

在實施無痛人工流產(chǎn)手術(shù)的過程中，子宮頸被牽拉擴張、負壓吸引以及刮匙吸刮宮腔壁等會刺激分布在這些手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛，而術(shù)畢又因子宮強烈收縮會導(dǎo)致患者產(chǎn)生下腹部劇烈的疼痛。丙泊酚(2，6- 二異丙基苯酚)因具有靜脈注射后起效迅速、誘導(dǎo)平穩(wěn)、作用時間較短、代謝較快、清醒徹底等優(yōu)點，在日間門診及各種短小手術(shù)中廣泛應(yīng)用[3- 5]。此外治療劑量下的丙泊酚還能抑制迷走神經(jīng)反射，降低人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生率[6]。丙泊酚雖鎮(zhèn)靜效果較強，但鎮(zhèn)痛作用較弱，如果術(shù)中單一應(yīng)用丙泊酚進行麻醉，當(dāng)遇到疼痛等強烈刺激時，常常需要增加丙泊酚的用量，患者會發(fā)生呼吸抑制、循環(huán)不穩(wěn)定甚至呼吸暫停等情況，如不及時處理會威脅患者的生命安全,所以常需要復(fù)合鎮(zhèn)痛藥以減輕單一使用丙泊酚所引起的不良反應(yīng)[7]。靜脈快速注射丙泊酚還可引起注射痛，其發(fā)生率為30%～90%[8]。在給藥前經(jīng)該靜脈緩慢注入適量的鎮(zhèn)痛藥或利多卡因，能夠降低疼痛的發(fā)生率、提高患者的舒適度[9]。

1.2依托咪酯的應(yīng)用 依托咪酯和丙泊酚一樣均屬于短效非巴比妥類的靜脈麻醉藥，依托咪酯具有鎮(zhèn)靜效能強、起效快、作用時間短、患者入睡平穩(wěn)的特點[10]。此外依托咪酯作為一種脂溶性鎮(zhèn)靜劑與丙泊酚相比對呼吸循環(huán)的影響小，安全性較高，很少產(chǎn)生心肌抑制作用[11]。但是依托咪酯鎮(zhèn)痛效果較差，若使用大劑量的依托咪酯可使患者蘇醒延遲，惡心嘔吐的風(fēng)險也隨之增加，人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生率也相應(yīng)增加[12]。依托咪酯最主要的不良反應(yīng)是對腎上腺皮質(zhì)功能具有抑制作用，以及容易引起術(shù)后惡心嘔吐和肌震顫[13- 14]。據(jù)不完全統(tǒng)計，10%～65.5%的患者應(yīng)用依托咪酯后會出現(xiàn)肌陣攣，其機制可能與依托咪酯對控制錐體外系運動活性的神經(jīng)系統(tǒng)部位產(chǎn)生的去抑制作用有關(guān)[15]。所以依托咪酯主要適用于孕周較大，合并有先天性心臟病，嚴重心腦血管系統(tǒng)疾病以及呼吸系統(tǒng)疾病的患者。對于腎上腺皮質(zhì)功能不全、免疫功能低下、患有卟啉癥和具有惡心嘔吐傾向的患者，最好不選擇依托咪酯作為麻醉藥物[16]。

1.3丙泊酚聯(lián)合依托咪酯的應(yīng)用 丙泊酚和依托咪酯都是臨床上常用全身靜脈麻醉藥物[17]，兩者各有優(yōu)缺點，丙泊酚具有起效迅速、誘導(dǎo)平穩(wěn)、作用時間較短、代謝較快、清醒徹底等優(yōu)點。并且治療劑量的丙泊酚還具有一定的抗肌顫[18]，抗惡心嘔吐的作用。但是丙泊酚對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用較強。依托咪酯雖對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，使循環(huán)系統(tǒng)更加穩(wěn)定，低血壓發(fā)生率更低[19]，但與丙泊酚相比肌顫、惡心嘔吐的發(fā)生率更高，大劑量應(yīng)用還會延長患者蘇醒時間，人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生率也隨之增加?？紤]到丙泊酚和依托咪酯在藥效學(xué)特點上的互補效應(yīng)，相關(guān)臨床研究顯示，在無痛人工流產(chǎn)術(shù)中使用丙泊酚和依托咪酯混合液可獲得良好的麻醉效果，既可以降低丙泊酚引起的低血壓、心率降低、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險[20]，還可以減少依托咪酯引起的肌顫、惡心嘔吐等不良反應(yīng)[21]。兩種藥物混合使用可以相互取長補短，充分發(fā)揮1+1>2的藥物協(xié)同作用[22]。

1.4右美托咪啶的應(yīng)用 鹽酸右美托咪啶是高度選擇的α2- 腎上腺能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、輔助鎮(zhèn)痛、催眠、抗焦慮和解交感等作用，而且半衰期短，無明顯呼吸抑制，對滿足人工流產(chǎn)婦女的生理和心理需要有獨特的協(xié)同作用[23]。通過作用于籃斑的α2受體發(fā)揮其獨特的鎮(zhèn)靜催眠作用，相當(dāng)于人類正常睡眠中的非快速動眼時相，通過作用于籃斑和脊髓內(nèi)的α2受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[24]。其清除率與身高有關(guān)，不受體重、年齡或腎衰竭的影響。此外，復(fù)合丙泊酚應(yīng)用時不僅可降低人工流產(chǎn)術(shù)后惡心嘔吐等諸多不良反應(yīng)的發(fā)生率，還能維持術(shù)中血流動力學(xué)的平穩(wěn)性，并且能夠降低圍手術(shù)期心肌局部缺血的發(fā)生率[25]。但右美托咪啶可導(dǎo)致低血壓心動過緩，甚至竇性停搏，心臟傳導(dǎo)阻滯、嚴重心功能不全者應(yīng)慎用。相關(guān)證據(jù)表明在無痛人工流產(chǎn)術(shù)前預(yù)先靜脈泵注右美托咪啶可以減輕手術(shù)后宮縮痛，提高患者術(shù)后舒適滿意度[26]。右美托咪啶能夠在輔助鎮(zhèn)痛的同時緩解焦慮，降低交感神經(jīng)的興奮性，減少麻醉藥的用量，提高患者的舒適度[27]。

2 鎮(zhèn)痛藥物在無痛人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

2.1 芬太尼的應(yīng)用

芬太尼作為人工合成的苯基哌啶類衍生物，因具有較強的鎮(zhèn)痛作用、起效快、安全性較高、易于控制、維持時間短以及無組胺釋放作用，并對心肌收縮力和循環(huán)功能影響較小，得以在各種短小手術(shù)及門診日間手術(shù)中廣泛使用[28]。但是芬太尼對呼吸系統(tǒng)影響較大，尤其是對有呼吸系統(tǒng)疾病的患者，主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、潮氣量減少甚至呼吸停止等。大量或反復(fù)使用芬太尼時，可能會出現(xiàn)延遲性呼吸抑制，是由于麻醉過程中患者胃壁和肺組織中儲存大量的芬太尼，手術(shù)結(jié)束后這部分芬太尼重新釋放入血進而出現(xiàn)第二次血藥濃度高峰，手術(shù)結(jié)束后部分表現(xiàn)為呼吸遺忘，表明呼吸中樞仍處于抑制狀態(tài)[29]。根據(jù)資料顯示，1 μg/kg芬太尼復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)中麻醉效果確切，值得在臨床上推廣使用[30]。

2.2瑞芬太尼的使用 鹽酸瑞芬太尼是一種新型短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，消除半衰期約為9 min，這是因為瑞芬太尼的化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有酯鍵，該鍵能被組織和血液中的非特異酯酶迅速分解為無藥理活性的代謝產(chǎn)物，這種獨特的代謝方式是其起效快、作用迅速、維持時間短、無明顯蓄積的主要原因，因此廣泛應(yīng)用于門診及各種短小手術(shù)中[31]。瑞芬太尼對呼吸和循環(huán)具有抑制作用，靜脈注射劑量大或注射速度快可引起血壓下降、心動過緩和呼吸暫停等，此外瑞芬太尼與丙泊酚具有協(xié)同作用，兩者復(fù)合使用時呼吸抑制的發(fā)生率增加[32]。由于瑞芬太尼停藥后鎮(zhèn)痛作用消失較快，術(shù)后疼痛發(fā)生較早，強烈的疼痛刺激可引發(fā)一系列的心血管系統(tǒng)和其他不良反應(yīng)。相關(guān)證據(jù)顯示，若使用瑞芬太尼作為無痛人工流產(chǎn)術(shù)中的鎮(zhèn)痛成分，可在圍手術(shù)期合并使用非甾體抗炎藥以減少由于瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用消失快而引起的劇烈疼痛[33]。

2.3舒芬太尼的應(yīng)用 枸櫞酸舒芬太尼是人工合成的新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛效能是芬太尼的 5～10倍，與芬太尼相比，舒芬太尼具有分布容積小、消除半衰期短和清除率高等特點，其作用持續(xù)時間和蘇醒時間短于芬太尼[34]。而且反復(fù)多次用藥很少有藥物蓄積，并且由于舒芬太尼是高選擇性的μ受體激動劑，不引起組胺釋放和血漿兒茶酚胺濃度升高，使循環(huán)更加平穩(wěn)，因此舒芬太尼的安全性是芬太尼的100倍[35]。雖然舒芬太尼對呼吸系統(tǒng)具有輕微的抑制作用，但由于其抑制呼吸的時間較鎮(zhèn)痛時間短且具有明顯的劑量依賴性，可被納洛酮所拮抗，所以其鎮(zhèn)痛作用強，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長，心血管功能更加穩(wěn)定，呼吸抑制輕，在臨床上被廣泛使用[36]。靜脈注射舒芬太尼對無痛人工流產(chǎn)術(shù)后宮縮痛具有明顯的抑制作用，患者術(shù)中舒適無痛，術(shù)后能夠安全及時離院[37]。

2.4地佐辛的應(yīng)用 地佐辛是一種人工合成的新型混合阿片受體激動- 拮抗劑，既能拮抗μ受體又能激動κ受體，κ受體主要分布在大腦、腦干和脊髓中。地佐辛通過作用于κ受體能產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用[38]。由于地佐辛對μ受體的部分拮抗作用，從而減輕了地佐辛對呼吸系統(tǒng)的抑制及成癮性，同時可使胃腸道平滑肌松弛，降低惡心嘔吐的發(fā)生率。對δ受體無活性，故患者不會出現(xiàn)煩躁不安、焦慮等現(xiàn)象[39]。此外靜脈推注前應(yīng)將地佐辛原液稀釋成低濃度。相關(guān)資料表明，低濃度、緩慢靜脈注射地佐辛對患者呼吸循環(huán)抑制更輕，同時小劑量地佐辛不影響患者術(shù)后的蘇醒[40]。地佐辛常用于超前鎮(zhèn)痛，能夠緩解術(shù)后疼痛，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，是目前推薦使用超前鎮(zhèn)痛較好的藥物，使用地佐辛進行超前鎮(zhèn)痛能顯著提高無痛人工流產(chǎn)術(shù)的麻醉效果，減輕術(shù)后宮縮痛，提高無痛人工流產(chǎn)術(shù)的安全性[41]。

2.5氟比洛芬酯的應(yīng)用 氟比洛芬酯是一種新型的脂微球非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，氟比洛芬酯經(jīng)過脂微球包裹和修飾獲得靶向性，可以更好地聚集在手術(shù)切口和炎癥部位，加快藥物跨過細胞膜，從而促進藥物吸收，縮短起效時間，其鎮(zhèn)痛機制主要是通過作用于外周及中樞，抑制環(huán)加氧酶從而減少前列腺素的合成，降低中樞和外周的敏感性，減輕手術(shù)切口的炎癥反應(yīng)和組織水腫，有效減輕神經(jīng)末梢的傷害性感覺和疼痛知覺，減少有害刺激所致疼痛的不良反應(yīng)，從而起到鎮(zhèn)痛作用[42]。使用氟比洛芬酯進行超前鎮(zhèn)痛能夠減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，提高麻醉效果，減少麻醉藥用量，縮短患者蘇醒時間，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高人工流產(chǎn)手術(shù)的安全性[43]。

2.6酒石酸布托菲諾的應(yīng)用 酒石酸布托菲諾是一種新型的混合型的阿片受體激動- 拮抗劑，能夠選擇性激動κ受體，從而更好地發(fā)揮鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果，因?qū)Ζ淌荏w有部分拮抗作用，所以對呼吸系統(tǒng)的抑制作用較輕，患者術(shù)后惡心嘔吐和瘙癢的發(fā)生率也較低[44]。酒石酸布托菲諾通過作用于顱內(nèi)廣泛的阿片受體，抑制中樞神經(jīng)沖動所誘發(fā)的有害刺激，或在感受傷害刺激前先抑制中樞神經(jīng)的興奮性，減輕或消除組織損傷引起的中樞神經(jīng)敏感化，從而達到良好的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果[44]。酒石酸布托菲諾超前鎮(zhèn)痛復(fù)合丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)中能夠減輕術(shù)后宮縮痛[45]，提高麻醉質(zhì)量，減少丙泊酚的用量，可安全有效用于人工流產(chǎn)手術(shù)中。

3 靶控輸注在無痛人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

靶控輸注是智能化連續(xù)控制泵注系統(tǒng)，是以藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)為基礎(chǔ),血漿藥物濃度為調(diào)控目標(biāo)，調(diào)節(jié)相應(yīng)的目標(biāo)濃度進行控制麻醉深度。應(yīng)用靶控輸注系統(tǒng)可以迅速達到穩(wěn)定的目標(biāo)濃度，并可以依據(jù)手術(shù)刺激強弱快速調(diào)節(jié)靶濃度，保證整個手術(shù)過程中始終處于比較平穩(wěn)的麻醉深度，與人工控制輸注系統(tǒng)相比,靶控輸注能夠避免單位時間內(nèi)輸注不平穩(wěn)所導(dǎo)致的麻醉深度波動，而使麻醉深度更加平穩(wěn)，靶控輸注具有能使患者平穩(wěn)入睡、蘇醒迅速、使用簡單、精準(zhǔn)麻醉、安全性高和可控性強等優(yōu)點[46]。當(dāng)丙泊酚靶濃度為5.5 μg/mL時，對患者呼吸抑制較輕，患者無體動反應(yīng)，血流動力學(xué)較平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒迅速，為與0.12 μg舒芬太尼配伍用于無痛人工流產(chǎn)手術(shù)的最適丙泊酚濃度[47]。

4 腦電雙頻指數(shù)在無痛人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

腦電雙頻指數(shù)1997年被美國食品藥品管理局批準(zhǔn)為麻醉中鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測指標(biāo)，能夠客觀地反映大腦皮質(zhì)興奮與抑制狀態(tài)，其數(shù)值變化是反映睡眠程度變化漸進的過程。使用丙泊酚麻醉時能很好地反映意識狀態(tài)，并與腦中丙泊酚濃度有關(guān)。麻醉深度與丙泊酚用量，血中丙泊酚濃度有很好的相關(guān)性[48]。其數(shù)值對麻醉深度的監(jiān)測優(yōu)于其他腦電指標(biāo)[31]。腦電雙頻指數(shù)為無單位指標(biāo)，范圍從0～100，不同的數(shù)值段提示大腦質(zhì)處于不同的抑制狀態(tài)，0表示完全無腦電活動，100表示清醒狀態(tài)，40～65處于麻醉狀態(tài)，保持在該范圍內(nèi)基本上能夠保證麻醉中的無意識狀態(tài)，應(yīng)用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測可使特定人群的術(shù)中知曉的發(fā)生率降低80%以上[49]。通過腦電雙頻指數(shù)可以更加精確評估患者手術(shù)中的意識狀態(tài)，及時、合理、精確地進行個體化用藥，提高患者的舒適度。

5 結(jié) 語

無痛人工流產(chǎn)手術(shù)中可以選擇的鎮(zhèn)靜藥物和鎮(zhèn)痛藥物種類較多，在選擇麻醉藥物的同時，還需綜合考慮各方面的因素，比如患者的年齡、體重、孕周、有無基礎(chǔ)疾病等，根據(jù)實際情況選擇合理的麻醉藥物配伍，在手術(shù)過程中還應(yīng)嚴密監(jiān)測患者的生命體征，以及手術(shù)進程，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。如今無痛人工流產(chǎn)術(shù)的麻醉主要以丙泊酚等短效靜脈麻醉藥為主，輔以少量，強效鎮(zhèn)痛藥的靜脈全身麻醉，結(jié)合腦電雙頻指數(shù)和靶控輸注反饋系統(tǒng)或許是今后人工流產(chǎn)手術(shù)麻醉的發(fā)展方向。