馬 旭，王志華

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

產(chǎn)后缺乳亦稱“乳汁不足”或“產(chǎn)后乳汁不行”，是指產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)乳汁分泌少甚至無乳，不能滿足嬰幼兒生理需求的產(chǎn)后常見病[1]。目前常見的中醫(yī)辨證分型為氣血虧虛證、肝郁氣滯證、痰濁阻滯證。產(chǎn)后缺乳病名始見于隋代《諸病源候論·產(chǎn)后乳無汁候》：“婦人手太陽少陰之脈，下為月水，上為乳汁。妊娠之人，月事不通，初以養(yǎng)胎，既產(chǎn)則血水俱下，津液暴竭，經(jīng)血不足者，故無乳汁也。”[2]可見產(chǎn)后缺乳與元氣虧虛、陰血不足、津液耗竭等因素有關(guān)。因元氣、陰血、津液的盈虧均與腎的生理功能密不可分，故本文通過腎與乳汁的關(guān)系研究，分析從腎論治產(chǎn)后缺乳的臨床思路。

1 腎與泌乳的關(guān)系

1.1 腎與元氣

腎為先天之本，主藏精，腎中精氣，即元氣，主生長、發(fā)育、生殖。若腎中元氣虧損，則人體的生長發(fā)育及生殖機能必然受到影響。正如孫一奎在《赤水玄珠全集》中提到“乳汁乃氣血所化，若元氣虛弱，則乳汁減少”。乳汁的生成與分泌有賴于腎氣的化生，若腎中精氣不足，則可導致乳汁分泌短少。

1.2 腎與沖任

腎為沖任之本，沖任二脈起于胞中，上關(guān)元至胸中。而胞絡(luò)者系于腎?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，故沖任與腎關(guān)系密切。《婦人大全良方》認為乳汁的分泌“資于沖任”。《景岳全書·婦人規(guī)·乳病類》曰：“婦人乳汁，乃沖任氣血所化，故下則為經(jīng)，上則為乳。若產(chǎn)后乳遲，乳少者，由氣血之不足，而猶或無乳者，其為沖任之虛弱無疑也?！盵3]沖任的盛衰受腎的調(diào)控，若腎精不足，沖任不固，則乳汁無以化生。

1.3 腎與經(jīng)血

腎為經(jīng)血之本，傅山認為“經(jīng)本于腎……經(jīng)水出諸腎”。腎藏精，精能化血，如《女科經(jīng)綸》云：“月事全賴腎水施化”；《女科攝要》云：“血者，水谷之精氣也……在男子則化為精，在婦人上為乳汁，下為血海。”月經(jīng)與乳汁同出一源，故可相互轉(zhuǎn)化。《本草綱目·人部·乳汁》曰：“乳為陰血所化，生于脾胃，攝于沖任，未受孕則下為月水，既受孕留而養(yǎng)胎，已產(chǎn)則赤變?yōu)榘?，上為乳汁”，說明在腎的調(diào)控作用下，月經(jīng)與乳汁規(guī)律轉(zhuǎn)化，以滿足人體生殖機能的需求。若腎精虧虛，調(diào)控不利，則出現(xiàn)經(jīng)乳化生乏源，或經(jīng)乳轉(zhuǎn)化失常，影響乳汁分泌。

1.4 腎與津液

腎主水，《內(nèi)經(jīng)知要》云：“腎水主五液，五氣所化之液，悉歸于腎”[4]，水液通過腎陽、腎氣的氣化作用，分清泌濁，司開合，維持機體的水液代謝平衡；張仲景認為“亡津液”乃產(chǎn)后病的重要致病因素；《校注婦人良方》認為產(chǎn)后缺乳“此內(nèi)亡津液之故也”；《女科經(jīng)綸》更明確指出“產(chǎn)后乳汁不行屬亡津液”。若腎陽、腎氣不足，則水液氣化失常，津液不足，影響乳汁分泌。

1.5 腎與脾

脾腎為人體生命活動之本?！毒霸廊珪ふ撈⑽浮吩唬骸叭酥忌?，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之養(yǎng)。非精血，無以立形體之基；非水谷，無以成形體之壯……是以水谷之海本賴先天之主，而精血之海又必賴后天為之資。”腎藏精，主生長發(fā)育和生殖，為先天之本；脾主運化水谷精微，化生氣血津液，為后天之本?！夺t(yī)門棒喝》曰：“脾胃之能生化者，實由腎中之陽氣之鼓舞；而元陽以固密為貴，又賴脾胃生化陰精以涵育”，明確指出脾腎相互協(xié)同、相互為用的機制。腎陽溫煦以助脾運，而脾運化水谷精微以充養(yǎng)腎精。若腎陽不足，脾陽失于溫煦，運化失司，氣血無以化生，則乳汁化生乏源。

2 腎虛缺乳的辨證論治

2.1 腎精虧虛證

腎精虧虛證臨床表現(xiàn)為產(chǎn)后乳少，甚或全無，乳汁清稀，乳房柔軟，無脹感。伴見眩暈耳鳴、精神萎靡、健忘恍惚、腰膝酸軟，舌淡紅苔薄，脈沉細無力。患者臨床多無明顯寒熱表現(xiàn)，既往月經(jīng)過少病史多見。治以補腎填精、益元通乳，方用大補元煎加減。方中熟地、當歸益腎滋陰補血，與黨參相合，氣血雙補，以療腎精之不足；菟絲子、山萸肉、桑椹益腎填精；枸杞子、杜仲生精助陽；紫河車、鹿角霜為血肉有情之品，可補先天精虧之不足[5]，炙甘草助補益而調(diào)和諸藥。諸藥相合，氣血雙補，陰陽共調(diào)，益腎生精。腎精充盈，氣血調(diào)和，沖任固密，則乳汁化生充足。

2.2 腎氣不足證

腎氣不足證臨床表現(xiàn)為產(chǎn)后乳少，甚或全無，乳汁清稀，乳房柔軟，無脹感。伴見頭暈耳鳴，腰膝酸軟，小腹重墜，下肢水腫，尿少，大便難解，舌淡苔白膩，脈沉細。治以補腎益氣、利水通乳，方用六味地黃丸合苓桂術(shù)甘湯加減。方中熟地、山茱萸、山藥益腎精、補腎氣；茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草助腎氣化，以利水濕。腎氣復，氣機通暢，清升濁降，水濕自去，津液調(diào)達，乳汁得通。

2.3 腎陰虛損證

腎陰虛損證臨床表現(xiàn)為產(chǎn)后乳少，甚或全無，乳汁稍黃稠，乳房柔軟，無脹感。伴見潮熱盜汗、五心煩熱、口干咽燥、腰膝酸軟、舌紅苔少、脈細數(shù)。治以滋陰清熱、益腎通乳。方用六味地黃丸合二至丸加減。方中女貞子、旱蓮草、熟地、山藥滋補肝腎、養(yǎng)血益精；山茱萸可斂浮越之陽、丹皮涼血清相火、茯苓益心腎、澤瀉入腎經(jīng)而行水，四者合用，瀉腎火而清虛熱；配伍陳皮健脾行氣，以制約補腎藥物的滋膩之性，甘草調(diào)和諸藥。腎中陰陽平衡，而虛熱退，乳汁自生。

若腎陰虧虛，陰陽失衡，損及腎氣，水液開合失司，清不升濁不降，水濕內(nèi)停，郁結(jié)于內(nèi)，可見黃膩苔，治以益腎滋陰、健脾行氣、利水通乳。方用滋腎丸合參苓白術(shù)散加減。方中黃柏苦寒，入腎經(jīng)血分，知母辛苦寒，入腎經(jīng)氣分，二者相須為用，以達益腎滋陰清熱之功；肉桂補腎命火，佐之以陰中求陽，三藥合用平衡腎中陰陽，恢復腎氣司開合、泌清濁之功；茯苓、白術(shù)、扁豆健脾利水濕；陳皮、砂仁行氣開郁。諸藥合用陰陽平衡，津液輸布正常，清升濁降，則乳汁自生。

2.4 腎陽虛衰證

腎陽虛衰證臨床表現(xiàn)為產(chǎn)后乳汁稀少，乳房柔軟無脹感。伴面色白，神疲乏力，畏寒，腰膝酸冷，小便清長或遺尿，舌淡苔白，脈沉細。治以溫腎壯陽，散寒通乳。方用右歸丸加減。方中鹿角霜、菟絲子、杜仲溫陽補腎以助本源；熟地、山藥、桑椹、山萸肉、枸杞子滋腎益精，以求“善補陽者，必于陰中求陽”之義，配伍桔梗、通草升提開竅，使陽氣升發(fā)，津液騰達而通乳。

若腎損及脾，致脾腎陽虛，可伴見面色萎黃或蒼白無華、全身浮腫、腰膝沉重、納呆腹脹、小便不利、泄瀉便溏、舌淡苔白滑、脈濡細。治以溫腎散寒、健脾利水為主，方用真武湯加減。方中附桂相合，溫腎通經(jīng)；茯苓白術(shù)健脾行氣助運化，諸藥協(xié)和，腎陽復，脾氣振，脾腎陽復，則氣血、津液化生，輸布正常，水腫漸消，乳汁化源充足[6]。

3 驗案舉隅

患者王某，女，29歲，2019年1月9日初診?；颊哂?個月前順產(chǎn)一男嬰，產(chǎn)后乳汁分泌不足，不能滿足嬰兒需求。癥見：雙側(cè)乳房柔軟，觸之無脹感，乳汁稍黃稠，量少。伴潮熱盜汗，五心煩熱，腰膝酸軟，下腹重墜，小便不利，大便難解，口干納差，寐欠安，舌紅苔黃膩，脈沉細數(shù)。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后缺乳，證型：腎陰虛損、水濕郁結(jié)證。分析：患者因腎陰虧虛，陰陽失衡，損及腎氣，津液輸布失常，水液開合失司，三焦氣機郁滯，故出現(xiàn)乳汁分泌不足、下腹重墜、小便不利、大便難解、口干納差等癥狀；陰虛陽亢而生虛熱，故乳汁色黃稠，潮熱盜汗，五心煩熱；腰為腎之府，腎陰虧虛，腎臟失于滋潤，故患者自覺腰膝酸軟；舌紅苔黃膩，脈沉細數(shù)，均為腎陰虧虛、水濕郁滯的臨床表現(xiàn)。對癥治以益腎滋陰、健脾行氣、利水通乳。方用滋腎丸合參苓白術(shù)散加減，處方：黃柏 20 g、知母 6 g、肉桂 3 g、黨參10 g、白術(shù)15 g、茯苓20 g、扁豆 15 g、砂仁 6 g(后下)、陳皮 10 g、桔梗 6 g、路路通15 g、王不留行15 g、炒神曲30 g、酸棗仁15 g、甘草6 g。共7劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。方中黃柏、知母滋腎陰而清虛熱；肉桂補腎命火，《景岳全書》曰：“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭”，三藥合用，平衡腎中陰陽，振奮腎氣機能；黨參、白術(shù)、茯苓、扁豆、炒神曲健脾助運化而利水濕；砂仁、陳皮疏利三焦氣機而解郁；王不留行、路路通通經(jīng)下乳；桔梗宣通氣血，載藥上行而助行乳；酸棗仁養(yǎng)心除煩而助眠；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，腎中陰陽和而腎氣復，氣機疏利而水濕祛，津液輸布正常而乳汁自通。7日后復診，患者乳汁較前增多，色淡黃，乳房觸之有脹感。繼予前方14劑，復診時患者乳汁量基本可滿足嬰兒需求而停藥。

4 結(jié)語

現(xiàn)代社會，由于人們生活方式、飲食習慣、工作壓力等方面的影響，產(chǎn)后缺乳的發(fā)病率逐年上升，嚴重影響我國純母乳喂養(yǎng)率，2013年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示，我國6個月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率為20.8%，4個月內(nèi)嬰兒的純母乳喂養(yǎng)率為56.5%，同比2002年下降了15.1%[7]。母乳喂養(yǎng)一方面可以促進嬰兒的生長發(fā)育、降低患病率、增進母子情感交流，另一方面可以促進女性產(chǎn)后子宮恢復、降低乳腺疾病的發(fā)病率。因此，認識和治療產(chǎn)后缺乳，提高母乳喂養(yǎng)率是臨床醫(yī)學面臨的重要課題。目前現(xiàn)代醫(yī)學多以催乳素類藥物治療該病，中醫(yī)對該病認識明確，辨證以氣血虧虛、肝氣不舒、痰濁阻滯為主。根據(jù)臨床觀察以及分析腎通過元氣、沖任、經(jīng)血、津液、脾臟與乳汁的聯(lián)系，認為產(chǎn)后缺乳的發(fā)生與腎有密切聯(lián)系，故筆者嘗試從腎精、腎氣、腎陰、腎陽四方面入手，系統(tǒng)分析產(chǎn)后缺乳的病因病機及辨證論治，以期為臨床治療產(chǎn)后缺乳提供思路。