景永明 章富君 李世鋒 閻日成

在分析動態(tài)心電圖的日常工作中,頻發(fā)室性早搏(簡稱室早)的病例很常見,要快速而準(zhǔn)確的分析此類病例,心電散點(diǎn)圖發(fā)揮了重要的作用[1]。如果頻發(fā)室早合并有插入性室早以及室性反復(fù)搏動,兩種節(jié)律的心電圖特征非常接近,對應(yīng)的心電散點(diǎn)圖也很類似,如果不能明察秋毫,只能陷入到逐段分析的泥潭而難以快速分析。故特做室性反復(fù)搏動的數(shù)學(xué)模型并結(jié)合典型病例,總結(jié)其散點(diǎn)圖特征,為快速而準(zhǔn)確的分析頻發(fā)室早伴反復(fù)搏動的動態(tài)心電圖病例奠定基礎(chǔ)。

1 室性反復(fù)搏動的散點(diǎn)圖數(shù)學(xué)模型及典型病例分析

普通折返性室早的心電圖特征是寬大畸形的QRS-T波群提前出現(xiàn),聯(lián)律間期(NV周期)相對固定,代償間歇基本完全[2],即NV＋VN－NN＝NN,其中NN為竇性心律(簡稱竇律)周期,VN為代償間期(注意與代償間歇的區(qū)別,后者是指夾有早搏的NN間期與基礎(chǔ)NN間期的差值)。設(shè)NN＝x(變量),NV＝a(固定),則VN＝2xa。如果合并有插入性室早,則早搏的代償間歇為零[3](NV＋VN－NN＝0),此時代償間期將小于NN周期,記為VN′間期,VN′＝x－a。如果合并有室性反復(fù)搏動,室早(通過房室結(jié)或旁路)逆?zhèn)餍姆吭俳?jīng)房室結(jié)下傳再次激動心室,其本質(zhì)是室早后續(xù)一個折返性房性早搏(簡稱房早)(S),相當(dāng)于室早、房早連發(fā),于是室性反復(fù)搏動所形成的窄QRS-T波群也記為S。由于從室早反復(fù)搏動引起的心室再次激動周期相對固定,故設(shè)VS＝b(固定),則SN＝2x－a－b(相當(dāng)于室早、房早連發(fā)干擾一次竇性激動)。頻發(fā)室早合并插入性室早及反復(fù)搏動的動態(tài)心電圖中主要有6類不同性質(zhì)的心動周期,在主導(dǎo)心律(x)變化的情況下,聯(lián)律間期(a)和反復(fù)搏動周期(b)都相對固定,這一電生理特點(diǎn)決定了其時間散點(diǎn)圖的分層規(guī)律,現(xiàn)將其分層特征總結(jié)為表1。理論上講,此類心律失常時間散點(diǎn)圖可以分6層,實(shí)際上反復(fù)搏動層(VS)與插入性代償間期層(VN′)及聯(lián)律間期層(NV)常常是重疊的,而反復(fù)搏動后層(SN)常常與竇律層(NN)重疊,既是略有分離也難以辨別。圖1是一例頻發(fā)室早合并插入性室早及反復(fù)搏動的1 h時間散點(diǎn)圖,大致分三層,中間層為致密的竇律層(NN),上下起伏,代表了竇律心律的總體變異性,其間有部分散點(diǎn)跳出,暴露了部分重疊其中的反復(fù)搏動后層(SN);低層為相對平坦的NV層(綠色),提示聯(lián)律間期相對固定,其中斷斷續(xù)續(xù)重疊有黑色散點(diǎn),逆向技術(shù)顯示為VS層、VN′層形成的,具體是哪種難以判斷;高層顯著起伏,是室早的代償間期(VN)形成的(出現(xiàn)在6∶12前后),NV層、NN層、VN層三層等間距,提示代償完全,是普通室早的特征。

圖1 頻發(fā)室早合并插入性室早及反復(fù)搏動的1小時時間散點(diǎn)圖

表1 頻發(fā)室早合并插入性室早及反復(fù)搏動的心動周期特點(diǎn)及時間散點(diǎn)圖分層特征

Lorenz-RR散點(diǎn)圖與差值散點(diǎn)圖都是以點(diǎn)的位置表達(dá)心動周期的規(guī)律性,不同類型的心律失常有不同的分形規(guī)律。前者是3搏2期點(diǎn),后者是4搏3期點(diǎn),相鄰Lorenz-RR散點(diǎn)的坐標(biāo)差就是相應(yīng)的差值散點(diǎn),這樣室性反復(fù)搏動序列就可表示為:NVS(3)-NNV(2)＝NNVS＝VSNN(類似＝B-A)。從心動周期的特點(diǎn)可以分析出Lorenz-RR散點(diǎn)及差值散點(diǎn)的分形規(guī)律,反復(fù)搏動相關(guān)的Lorenz-RR散點(diǎn)及差值散點(diǎn)名稱及分形特征總結(jié)為表2。

表2 頻發(fā)室早合并反復(fù)搏動的心動周期特點(diǎn)及Lorenz-RR散點(diǎn)圖及差值散點(diǎn)圖分形特征

從室早伴反復(fù)搏動的動態(tài)心電圖片段中提取其心動周期的特征值,圍繞室性反復(fù)搏動的3搏2期點(diǎn)按先后順序編為1、2、3、4、5號(圖2),在平面直角坐標(biāo)中構(gòu)建其Lorenz-RR特征點(diǎn)(圖3A),在x值變化的過程中,1、2、3、4、5各點(diǎn)隨之移動并留下軌跡,得相應(yīng)的Lorenz-RR散點(diǎn)圖數(shù)學(xué)模型。可以看到,數(shù)學(xué)模型與實(shí)際記錄的散點(diǎn)圖基本重疊。其中NVS點(diǎn)集(反復(fù)起點(diǎn),編號3)局限分布于等速線近端,與NVN′點(diǎn)集(插入性室早點(diǎn))有重疊;VSN點(diǎn)集(反復(fù)止點(diǎn),編號4)垂直于橫軸分布,重疊在NVN點(diǎn)集中(黑色);SNN點(diǎn)集(房早后點(diǎn),編號5)傾斜約0.5,重疊在NNN點(diǎn)集中;所有的特征點(diǎn)集或重疊在竇律點(diǎn)集中,或重疊在普通室早點(diǎn)集中,或重疊在插入性室早點(diǎn)集中,似乎Lorenz-RR散點(diǎn)圖觀察室性反復(fù)搏動并無優(yōu)勢,實(shí)際上正常心搏的Lorenz-RR圖(隱藏室早點(diǎn)集即綠色點(diǎn)集)可以清晰地顯示反復(fù)止點(diǎn)(VSN)(圖4B),在心電散點(diǎn)圖報告中一般都有全心搏Lorenz-RR散點(diǎn)圖及正常心搏Lorenz-RR散點(diǎn)圖,對比分析不難發(fā)現(xiàn)這個特征,前提是必須事先掌握這個知識。從正常心搏的Lorenz-RR圖中可以發(fā)現(xiàn)插入性室早后點(diǎn)集(VN′N)與反復(fù)搏動止點(diǎn)集(NVS點(diǎn))都分布在短長周期區(qū),但前者斜率約為1,平行于等速線分布,而后者垂直于橫軸分布,提示室早后反復(fù)周期相對固定,而插入性室早的代償間期卻是連續(xù)變化的。結(jié)合動態(tài)心電圖片段,可以快速確定室性反復(fù)搏動及插入性室早的有無及多少對比,實(shí)際上在VSN點(diǎn)集與VN′N點(diǎn)集交匯處還可以找到大量的房性融合波。

表3 插入性早搏與室性反復(fù)搏動的差值散點(diǎn)圖比較

圖2 室早伴反復(fù)搏動的心動周期特征及三搏二期點(diǎn)序

圖3 室早伴反復(fù)搏動的Lorenz-RR散點(diǎn)圖模型(A)及差值散點(diǎn)圖模型(B),實(shí)際記錄的24 h差值散點(diǎn)圖(C)

圖4 實(shí)際記錄的24 h Lorenz-RR散點(diǎn)圖(A全心搏Lorenz-RR圖,B正常心搏Lorenz-RR圖)

本例動態(tài)心電圖相關(guān)心電圖片段見圖5、6。

討論在主導(dǎo)心率緩慢的情況下,頻發(fā)室早容易合并插入性室早以及反復(fù)搏動,而這兩種不同機(jī)理的心律失常,由于心電圖特征非常接近,散點(diǎn)圖形態(tài)類似,鑒別難度大,如果再合并成對室早,成對室早的心電散點(diǎn)圖與反復(fù)搏動的散點(diǎn)圖幾乎無法區(qū)別。多種復(fù)雜心律失常重疊交織在一起,嚴(yán)重制約著我們快速分析動態(tài)心電圖的步伐。

筆者通過《幾何畫板》,做出了室性反復(fù)搏動的Lorenz-RR散點(diǎn)圖模型與差值散點(diǎn)圖模型,總結(jié)出了室性反復(fù)搏動的時間散點(diǎn)圖、Lorenz-RR散點(diǎn)圖、差值散點(diǎn)圖特征,為我們快速而準(zhǔn)確分析此類動態(tài)心電圖掃清了道路。

如果頻發(fā)室早中混有大量插入性室早,由于它與反復(fù)搏動的電生理基礎(chǔ)不同,心電散點(diǎn)圖類似但各特征點(diǎn)集的走向各不相同,尤其是差值散點(diǎn)圖特征更明顯,而且各特征點(diǎn)集多不重疊,借助于逆向技術(shù),為快速分析此類心律失常提供了捷徑。

心電散點(diǎn)圖只是我們快速分析動態(tài)心電圖的一個高效工具,認(rèn)識的心電散點(diǎn)圖越多,我們分析動態(tài)心電圖的本領(lǐng)就越大,但需要強(qiáng)調(diào)的是:再典型的心電散點(diǎn)圖也要通過逆向技術(shù)查看相應(yīng)的心電圖片斷,才能最后確診。

圖5 同一病例相關(guān)心電圖片段,插入性室早