張國紅

（河南省汝州市婦幼保健院婦產(chǎn)科 汝州467599）

稽留流產(chǎn)屬于自然流產(chǎn)，是指死亡胚胎或胎兒仍在宮腔內(nèi)滯留并尚未排除者。目前，臨床對其發(fā)病機制尚未完全明確，一般認為與環(huán)境、遺傳等因素有關[1]。清宮術是臨床治療稽留流產(chǎn)的首選方案，但術后易產(chǎn)生宮腔粘連等并發(fā)癥，預后效果較差，而針對上述情況，臨床常采用孕激素強化治療效果，但對部分患者療效欠佳。因此，探索新的治療方案至關重要。地屈孕酮可有助于月經(jīng)復潮，保持正常月經(jīng)量；戊酸雌二醇可增殖并修復子宮內(nèi)膜。本研究選取118例稽留流產(chǎn)清宮術后宮內(nèi)組織殘留患者作為研究對象，比較了戊酸雌二醇聯(lián)合地屈孕酮與單用地屈孕酮的臨床療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月～2018年7月我院收治的118例稽留流產(chǎn)清宮術后宮內(nèi)組織殘留患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組59例。觀察組年齡23～38歲，平均年齡（29.24±2.15）歲；孕周10～12周，平均孕周（11.05±0.41）周；流產(chǎn)次數(shù) 2～5次，平均流產(chǎn)次數(shù)（3.92±0.38）次；宮內(nèi)組織殘留大小 10～23 mm，平均宮內(nèi)組織殘留大?。?7.89±2.52）mm。對照組年齡 22～39 歲，平均年齡（28.87±2.32）歲；孕周 9～13周，平均孕周（10.98±0.50）周；流產(chǎn)次數(shù) 2～6 次，平均流產(chǎn)次數(shù)（4.09±0.42）次；宮內(nèi)組織殘留大小10～25 mm，平均宮內(nèi)組織殘留大?。?8.15±2.64）mm。兩組患者的年齡、孕周、流產(chǎn)次數(shù)和宮內(nèi)組織殘留大小等資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 納入標準 患者及家屬知情并簽署同意書者；經(jīng)超聲等影像學檢查確診為稽留流產(chǎn)者；伴有陰道流血、腹痛或停孕等臨床癥狀者；行稽留流產(chǎn)清宮術者；停經(jīng)10～16周者。

1.3 排除標準 凝血系統(tǒng)異常者；有手術禁忌證者；既往有地屈孕酮或戊酸雌二醇過敏史者；合并心、肝、腎、肺等功能障礙者；合并子宮肌瘤、子宮畸形等疾病者；殘留組織最大徑線＞25 mm者；嚴重盆腔感染者；嚴重精神病者。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎治療 兩組均于術前口服50 mg米非司酮（國藥準字H20084624），1次/d，共服用3次；第3天，空腹口服400 μg米索前列醇（國藥準字H20073696）后1 h行清宮術。

1.4.2 對照組 于月經(jīng)第5天，給予地屈孕酮（國藥準字 H20090470）治療，口服，1 片 /次，2 次 /d，連續(xù)治療21 d。

1.4.3 觀察組 在對照組的基礎上加用戊酸雌二醇（國藥準字H33021786）治療，口服，2 mg/次，2次/d，連續(xù)治療 21 d。

1.5 觀察指標及宮內(nèi)粘連判定標準 （1）觀察兩組術后月經(jīng)復潮時間、子宮內(nèi)膜厚度、出血量和陰道出血時間。（2）觀察兩組術后宮內(nèi)粘連情況。（3）兩組的不良反應發(fā)生情況，包括腹瀉、惡心嘔吐、疲乏和發(fā)熱等。（4）宮內(nèi)粘連標準，重度：宮腔上端及輸卵管開口位置完全閉塞，粘連面積＞3/4宮腔，且宮壁粘連出現(xiàn)；中度：輸卵管開口位置及宮腔上端部分閉塞，1/4宮腔≤粘連面積≤3/4宮腔，無宮壁粘連；輕度：輸卵管開口位置與宮腔上端粘連，且粘連面積＜1/4宮腔。

1.6 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS24.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組月經(jīng)復潮時間、子宮內(nèi)膜厚度、出血量和陰道出血時間比較 治療后，觀察組的陰道出血時間和月經(jīng)復潮時間均短于對照組，出血量少于對照組，子宮內(nèi)膜厚度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表 1。

表1 兩組月經(jīng)復潮時間、子宮內(nèi)膜厚度、出血量和陰道出血時間比較（±s）

表1 兩組月經(jīng)復潮時間、子宮內(nèi)膜厚度、出血量和陰道出血時間比較（±s）

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2.2 兩組宮內(nèi)粘連程度比較 治療后，觀察組術后宮腔粘連發(fā)生率為3.39%，低于對照組的23.73%，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組宮內(nèi)粘連程度比較[例（%）]

2.3 兩組不良反應發(fā)生情況比較 治療后，觀察組出現(xiàn)疲乏1例，惡心嘔吐2例，腹瀉1例，不良反應發(fā)生率為6.78%（4/59）；對照組出現(xiàn)疲乏2例，發(fā)熱2例，腹瀉1例，惡心嘔吐1例，不良反應發(fā)生率為10.17%（6/59）。兩組的不良反應發(fā)生率相比較，差異無統(tǒng)計學意義，χ2=0.437，P=0.509＞0.05。

3 討論

稽留流產(chǎn)清宮術中存在穿孔、出血等風險，易出現(xiàn)諸多嚴重并發(fā)癥，如宮腔粘連、妊娠異位、不孕等，嚴重影響患者的生命安全和身心健康。有數(shù)據(jù)表明，約89%的宮腔粘連由清宮術所致，且多次清宮在一定程度上破壞了子宮內(nèi)膜功能，不利于提高內(nèi)膜分泌激素的同步性及反應性和降低月經(jīng)減少等發(fā)生率[2]。相關研究發(fā)現(xiàn)，在實施手術的同時輔以藥物治療，有助于減少并發(fā)癥，強化治療效果[3]。

地屈孕酮作為黃體酮異構體，可有效調(diào)節(jié)功能性失調(diào)子宮出血和內(nèi)源性孕激素不足等疾病，通過阻礙垂體促性腺激素的分泌，可改善雌激素水平，促進蛻膜組織改變，緩解子宮內(nèi)膜出血[4]。戊酸雌二醇是臨床首選口服雌激素類藥物，具有吸收好、不良反應較小等優(yōu)點，可增強子宮對宮縮素的敏感度，松軟子宮壁及蛻膜組織，另外，該藥還可修復子宮內(nèi)膜，減少術后出血量。王國萍等[5]研究發(fā)現(xiàn)，將口服戊酸雌二醇應用于稽留流產(chǎn)圍術期，可有效修復子宮內(nèi)膜，降低術后宮腔粘連發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，治療后，采用戊酸雌二醇聯(lián)合地屈孕酮治療的觀察組陰道出血時間和月經(jīng)復潮時間短于對照組，出血量少于對照組，子宮內(nèi)膜厚度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，與上述研究相符。提示二者聯(lián)合應用于稽留流產(chǎn)清宮術后宮內(nèi)組織殘留患者，可有效縮短陰道出血時間和月經(jīng)復潮時間，減少出血量，增加子宮內(nèi)膜厚度，有助于促進術后病情轉(zhuǎn)歸。分析其原因在于，二者聯(lián)合應用，可通過發(fā)揮不同的作用機制，減少術后出血量，調(diào)節(jié)雌激素水平，快速修復子宮內(nèi)膜。相關研究發(fā)現(xiàn)，雌激素是預防清宮術后宮腔粘連的首選藥物，而戊酸雌二醇作為天然雌激素，通過促進內(nèi)膜生長和裸化區(qū)的上皮化，覆蓋瘢痕（纖維化）區(qū)域，可有效規(guī)避宮腔粘連的發(fā)生風險，促進新生內(nèi)膜生長[6～7]。本研究結(jié)果還顯示，治療后，觀察組術后宮腔粘連發(fā)生率為3.39%，低于對照組的23.73%，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。提示戊酸雌二醇與地屈孕酮聯(lián)合應用于稽留流產(chǎn)清宮術后宮內(nèi)組織殘留患者，可有效減少術后宮腔粘連的發(fā)生。另外，觀察組的不良反應發(fā)生率為6.78%，與對照組的10.17%相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。提示戊酸雌二醇與地屈孕酮聯(lián)合應用于稽留流產(chǎn)清宮術后宮內(nèi)組織殘留患者，不良反應少，安全性較高。綜上所述，戊酸雌二醇聯(lián)合地屈孕酮治療稽留流產(chǎn)清宮術后宮內(nèi)組織殘留患者，可有效縮短陰道出血時間和月經(jīng)復潮時間，減少出血量，增加子宮內(nèi)膜厚度，降低術后宮腔粘連的發(fā)生率，且安全性較高。