腹腔鏡胰十二指腸切除術后假性動脈瘤形成2例

李秋生 邢中強 馮 峰 呂海濤 張建生 劉建華

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院肝膽外科，石家莊 050000)

胰十二指腸切除術(pancreatoduodeneetomy，PD)是目前治療壺腹周圍腫瘤的標準術式，隨著微創(chuàng)技術在外科領域的廣泛應用，腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)已逐漸在國內(nèi)大型的腔鏡中心開展，術后出血是主要并發(fā)癥之一，大多數(shù)是由于胰漏所致，術后假性動脈瘤破裂所導致的出血在臨床并不多見。我科2013年11月～2018年 6月行LPD 410例，其中2例LPD術后假性動脈瘤形成，報道如下。

1 臨床資料

病例1：女，54歲。因胰頭癌于2016年12月7日行LPD。術中情況：腹腔內(nèi)無粘連，胰腺全程質(zhì)硬，胰頭處可及質(zhì)硬腫物，肝動脈及門靜脈未受侵，行胰腺全系膜切除，血管走行無變異，肝總動脈鞘內(nèi)骨骼化，腸系膜上動脈鞘外骨骼化，胰腸吻合口前后各置腹腔引流管1根。術后引流管量每日量約100 ml，引流液淀粉酶不高，未證實胰漏存在，術后11 d出院。術后32 d因突發(fā)嘔血再次入院，量約1000 ml。強化CT考慮肝動脈假性動脈瘤形成，急行腹腔動脈造影證實肝總動脈起始部有一直徑約25 mm假性動脈瘤破裂出血(圖1)，擬行覆膜支架治療。術中出現(xiàn)動脈瘤破裂，導絲難以進入瘤體遠端動脈，遂轉(zhuǎn)至手術室行開腹探查+腹腔動脈瘤切除+胰液外引流術，術中證實胰腸吻合口愈合良好，肝總動脈起始部假性動脈瘤破裂出血，空腸襻與假性動脈瘤緊密粘連，腸壁充當假性動脈瘤部分瘤壁，發(fā)生破裂時血液由此處進入空腸導致消化道出血，從而導致失血性休克的發(fā)生。切除假性動脈瘤，縫扎肝總動脈根部。術后轉(zhuǎn)往ICU，術后第5天再次出現(xiàn)嘔血，量約400 ml，未給予特殊檢查，患者凝血功能較差(PT 18.6 s，PA 44%，AT 55%)，給予糾正凝血及對癥支持治療后出血停止。術后10 d再次出現(xiàn)嘔血，量約200 ml，此時患者病情危重，總膽紅素190 μmol/L，轉(zhuǎn)氨酶正常，凝血功能差(PT：19.1 s，PA：38%，AT：45%)，肝功能衰竭(ALB 21.6 g/L，TBIL 273 μmol/L)，經(jīng)搶救無效后臨床死亡?？紤]患者死亡原因為肝功能衰竭合并消化道出血。

病例2：女，62歲。因胰頭癌于2017年10月30日行LPD。術中情況：腹腔內(nèi)無粘連，胰腺質(zhì)硬，胰頭處可及質(zhì)硬腫物，肝動脈及門靜脈未受侵，術中行胰腺全系膜切除，血管走行無變異，肝總動脈鞘內(nèi)骨骼化，腸系膜上動脈鞘外骨骼化，胰腸吻合口前后各置腹腔引流管1根。術后最初引流管量每日量約300 ml，為淡血性，引流液淀粉酶不高，術后頻發(fā)持續(xù)性腹痛，且無其他特殊并發(fā)癥，給予止疼、鎮(zhèn)靜對癥治療。術后16 d疼痛癥狀消失，當日下午突發(fā)嘔血，量約300 ml，急行腹腔動脈造影證實肝總動脈上可見一直徑約20 mm假性動脈瘤破裂出血(圖2)，考慮胃十二指腸動脈(gastroduodenal artery，GDA)殘端可能性最大，行肝總動脈覆膜支架置入(圖3)，止血成功。術后患者腹痛消失。術后未來醫(yī)院復診，經(jīng)電話隨訪10個月，存活。

2 討論

腹部手術后假性動脈瘤形成在臨床上并不多見。Tessier等[1]報道17例腹部術后假性動脈瘤，并對136例腹部術后假性動脈瘤的文獻進行回顧性分析，認為腹部手術后假性動脈瘤較為罕見，但發(fā)生破裂出血較為常見。我中心2013年11月～2018年6月410例LPD中，術后形成假性動脈瘤2例。假性動脈瘤形成的具體機制尚不清楚。醫(yī)源性因素，即手術所導致的動脈損傷被認為是假性動脈瘤形成的主要原因之一[2]，其他原因還包括胰漏發(fā)生所導致的血管腐蝕以及炎性反應或感染等。當血壓一過或持續(xù)性增高，假性動脈瘤會在血流的沖擊下逐漸增大，壓迫周圍組織從而引起腹痛，并最終破裂出血。腹痛、腹脹、腹腔出血、嘔血及便血是假性動脈瘤破裂出血常見的臨床癥狀，而前哨出血一般被視為是大出血的前兆[3]。增強CT檢查是假性動脈瘤早期發(fā)現(xiàn)和診斷有效手段，動脈血管造影是目前臨床上對于假性動脈瘤診斷的金標準，優(yōu)點是可同期實現(xiàn)診斷與治療。

圖1 DSA示肝動脈起始部假性動脈瘤 圖2 DSA示肝總動脈上假性動脈瘤形成，GDA殘端可能性最大，放置覆膜支架后止血成功 圖3 肝總動脈覆膜支架置入

目前認為PD術后胰腸吻合口周圍的動脈(胃十二指腸動脈及肝總動脈)是假性動脈瘤形成的常見部位[4]。本組1例形成部位在肝總動脈，1例位于胃十二指腸動脈殘端。Otah等[5]報道5例假性動脈瘤中，2例位于右肝動脈，2例位于左肝動脈，1例位于胃十二指腸動脈殘端。對于假性動脈瘤破裂出血的時間，Kanazawa等[6]報道1例術后44 d發(fā)生假性動脈瘤破裂出血，Harvey等[7]報道5例術后假性動脈瘤破裂出血的平均時間為19 d(12～28 d)。本組2例均以消化道出血為主要癥狀，且均伴隨前哨出血，同時2例伴有腹痛，出血時間分別為術后32、16 d。1例術后一直訴腹部疼痛，難以耐受，經(jīng)常規(guī)止痛對癥處理后無明顯緩解，出現(xiàn)消化道出血癥狀后腹痛癥狀緩解，DSA顯示肝動脈動脈瘤形成，動脈瘤破裂出血進入消化道，于肝總動脈行覆膜支架置入，止血成功。反思病人早期劇烈疼痛可能與瘤體局部張力高有關，發(fā)生動脈瘤破裂后張力降低，疼痛緩解。1例發(fā)病時已康復出院，在院外突發(fā)消化道出血?？梢?，腹部手術后假性動脈瘤以術后延遲性出血為主要癥狀，來勢兇猛，往往需要急救處理。1例介入止血失敗后行手術治療，術中仔細探查，胰腸吻合口均愈合良好，血液經(jīng)由胰腸吻合口與膽腸吻合口之間的空腸襻進入胃腸道導致消化道出血，術中發(fā)現(xiàn)此空腸襻與假性動脈瘤緊密粘連，腸壁充當假性動脈瘤部分瘤壁，發(fā)生破裂時血液由此處進入空腸導致消化道出血，分析考慮可能由于術中鉗夾損傷空腸漿膜，空腸粘連于血管壁，發(fā)生動脈瘤后壓力增高，破潰于消化道內(nèi)，引發(fā)消化道大出血。

張宗利等[8]報道3例開腹胰十二指腸切除術(open pancreatoduodeneetomy，OPD)后假性動脈瘤形成。宋軍民等[9]評估胰腺術后出血因素，認為胰漏是PD術后形成假性動脈瘤的常見原因。本組2例均無胰漏證據(jù)。1例放置覆膜支架后痊愈，且無發(fā)熱，腹腔包裹等現(xiàn)象，亦無明確胰漏發(fā)生;另1例出血前無發(fā)熱現(xiàn)象，CT也無滲液包裹情況，術中探查腹腔內(nèi)亦無胰漏征象。我們認為此2例假性動脈瘤與胰漏相關性不大。與開腹手術不同，腹腔鏡下器械操作(對血管的鉗夾、牽拉，激發(fā)生物夾發(fā)力過猛)對血管內(nèi)膜造成損傷和過度骨骼化及超聲刀機械臂對血管外膜造成的損傷[10]可能是造成LPD術后假性動脈瘤形成的另外兩大主要原因。

在410例LPD手術經(jīng)驗的基礎上，我們總結預防醫(yī)源性假性動脈瘤形成的幾條建議：①在切除和清掃過程中， 往往需要進行術野暴露等操作，此時應避免對已骨骼化的血管進行鉗夾、牽拉、撕扯，一方面會增加術中出血的風險，另一方面可能會對血管內(nèi)膜形成損傷。②GDA殘端作為LPD術后出血的高危部位，完成鞘外清掃即可，不建議過度“骨骼化”，以降低該部位術后出血的風險。③使用生物夾夾閉動脈時，應緩慢閉合，切勿發(fā)力過猛對動脈內(nèi)膜形成切割，導致其損傷，從而在動脈斷端形成假性動脈瘤。④在使用超聲刀進行淋巴結清掃及血管“裸化”時，多進行鈍性分離操作，盡量減少在血管周圍的直接激發(fā)，尤其避免震動臂激發(fā)狀態(tài)時直接接觸血管壁，建議用墊片端靠近血管側，以免對血管壁的造成損傷。⑤吻合完成后，我們目前常規(guī)將大網(wǎng)膜上提覆蓋住已“骨骼化”的血管，根據(jù)我們目前的經(jīng)驗，這種方法可以在血管周圍形成有效的保護性包裹，以達到預防出血的目的。術后出院前常規(guī)行上腹部增強CT復查，可以做到早診斷、早治療。