郭航遠　郭詩天　孟立平

[摘要]心臟康復專業(yè)和中心的認證是心臟康復質(zhì)量控制的精髓，也是快速落實心臟康復理念的手段。鑒于目前我國心臟康復的現(xiàn)狀，在中國實行心臟康復專業(yè)和中心的認證十分必要。只有在全國成立更多的心臟康復中心，才有望真正改變心臟疾病醫(yī)療模式;也只有建立更多的心臟康復醫(yī)師培訓基地，才可更多地培訓能夠承擔心臟康復工作的醫(yī)師、治療師和護士。我國要進

步加強創(chuàng)新能力的建設，一方面要提高技術(shù)能力;另一方面要提高管理模式、創(chuàng)新工作機制，走出一條適合中國國情的心臟預防康復之路。

[關(guān)鍵詞]心臟康復;專業(yè)認證;質(zhì)量控制

中圖分類號：R54

文獻標識碼：A

文章編號：1009-816X（2019）06-0491-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.001

Preliminary Exploration of the Centification of Cardiac Rehabilitation in China. CUO Hang-yuan，CUO Shi-tian，MENG LIping，Shaoxing People' s Hospital，Zhejiang312000，China

[Abstract]The certification of cardiac rehabilitation specialty and center is the essence of quality control of cardiac rehabilitation，and is also a means to quickly implement the concept of cardiac rehabilitation. In view of the current situation of cardiac rehabilitation in China，it is necessary to carry out the certification of cardiac rehabilitation specialty and center in China. Only by setting up more cardiac rehabilitation centers throughout the country can we really change the medical model of cardiac diseases，and only by setting up more training bases for cardiac rehabilitation doctors can we train more doctors，therapists and nurses who can undertake cardiac rehabilitation work. In order to further strengthen the construction of innovative ability in China，on the one hand，we should improve the technical ability，on the other hand，we should improve the management mode and innovate the working mechanism，so as to find a road of cardiac prevention and rehabilitation suitable for China's national conditions.

[Key words]Cardiac rehabilitation; Specialty certification; Quality control

近5年來，我國心臟康復終于走出多年的低谷，步入了快速發(fā)展期。從5年前全國8家心臟康復中心，已發(fā)展到目前的近800家，如雨后春筍。但是，在全面開花的同時，質(zhì)量良莠不齊，五大處方執(zhí)行力度不一。另外，除中國康復醫(yī)學會心血管病專委會外，許多學（協(xié)）會也在進行心臟康復中心的評估和認證，沒有一個國家標準和國家認證，這對于心臟康復工作的有序健康良性發(fā)展沒有益處。心臟康復專業(yè)認證是心臟康復質(zhì)量控制的精髓，也是快速落實心臟康復理念的手段。我國心臟康復實踐還處于起步階段，與國際先進水平還有較大差距，總體來說，我國的心臟康復體系落后國際標準50年[1]。至今我國尚未有心臟康復專業(yè)的認證標準和牽頭組織。鑒于目前我國心臟康復的現(xiàn)狀，應盡快出臺統(tǒng)一的國家標準，來規(guī)范心臟康復專業(yè)和中心的認證。

1美國心臟康復專業(yè)認證的經(jīng)驗值得借鑒

美國心臟康復專業(yè)認證（CCRP）始于2014年，心臟康復執(zhí)業(yè)人員認證的有效期為3年，到期后由美國心肺康復協(xié)會（AACVPR）重新認證。3年認證周期的心臟康復專業(yè)認證，在AACVPR看來非常重要。這在于讓執(zhí)業(yè)人員能夠掌握心臟康復的最新知識和進展，通過持續(xù)地更新知識和技能，確保在心臟康復實施過程），所有執(zhí)業(yè)人員能夠給患者以最新的理念和最優(yōu)的處理，與心血管病學的發(fā)展齊頭并進。

從事心臟康復的專業(yè)人員都知道，在世界上最發(fā)達的美國，其心臟康復參與率也不高。但就是這低于30%的心臟康復參與率，卻使得經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）后接受心臟康復的患者死亡率較對照組降低45%，這一重大心血管獲益得到了美國Medicare和Medicaid的保險支付。因此，保障心臟康復實施質(zhì)量的精髓在于執(zhí)業(yè)人員的職業(yè)素養(yǎng)。

心臟康復專業(yè)的相關(guān)認證條件是執(zhí)業(yè)人員的基本要求。在心臟康復專業(yè)認證專業(yè)考試的準備中，緊緊圍繞患者評估、營養(yǎng)管理、體重管理、血壓管理、血脂管理、糖尿病管理、戒煙、心理社會管理、身體活動咨詢、運動訓練等10大基礎內(nèi)容，就最新的心血管領(lǐng)域的進展，包括營養(yǎng)指南、高血壓指南、瓣膜病指南、心力衰竭指南等的更新，再加上最新治療手段的應用，如心臟移植術(shù)、左室輔助裝置和經(jīng)導管瓣膜置入術(shù)等，及時更新該人群的心臟康復實施要點。

心臟康復是綜合性治療，不僅包括運動治療，還包括行為干預、藥物治療、戒煙、心理治療、營養(yǎng)支持等。其中，行為干預也是心臟康復的重要部分，而該部分是我國心臟康復執(zhí)業(yè)人員的弱項，在工作中從未涉及過此領(lǐng)域。美國非常強化患者行為矯正的現(xiàn)階段認識，有10大原則可以應用在患者任何不良行為的認識和矯正上，而第5個原則分為6個階段%：（1）預設階段（患者6個月內(nèi)沒有意圖想改變什么或目前的狀態(tài)沒有觸及其必須改變什么）;（2）沉思階段（患者6個月內(nèi)認真考慮了改變其不健康的行為）;（3）準備階段（未來30天內(nèi)決定采取行動）;（4）行動階段（在過去的6個月內(nèi)已經(jīng)做出了某些不健康行為的改變）;（5）維持階段（健康行為已成功保持6個月）（6）失效和復發(fā)（這個階段醫(yī)患雙方都應認識到這是非常正常的，患者自身不可喪失信心，醫(yī)生也不可對患者喪失信賴，而應積極地鼓勵其樹立信心）。醫(yī)患雙方都應認識到這是一個長期的過程，不能指望一蹴而就，特別是在不良行為矯正上，應該做到不拋棄、不放棄。而作為心臟康復的主要實施者，如果無法理解患者的微妙心理波動，可能也會被工作中的被拒和困難而沮喪不已。心臟康復的執(zhí)業(yè)人員要學習新知識，抓住患者的微妙心理變化，對癥下藥，促使其改變和跟進[1]。

美國申請CCRP的必備條件是：1200個小時的心臟康復/二級預防工作，健康相關(guān)領(lǐng)域本科以上學歷或有注冊護±執(zhí)照。

2美國的百萬心臟計劃引發(fā)我們的思考

我國一直在借鑒美國2012年提出的百萬心臟計劃，希望把預防和康復做成一項國家行動，希望與美國一樣，計劃在5年時間內(nèi)預防1百萬例心血管事件。所以，雖然沒有一項國家計劃在推動，但“ABCS”的具體內(nèi)容和理念一直在我國各地進行宣傳與推廣，即處于心血管風險的高?；颊叻冒⑺酒チ郑ˋspirin）、血壓控制（Bloodpressurecontrol）、膽固醇管理（Cholesterolmanagement）以及戒煙（Smokingcessation）。2017年，美國又提出到2022年心臟康復參與率從20%增加到70%，配合“ABCS”的實施，預計美國每年可避免25000例死亡和減少180000例再入院。為了達到此目標而提出了三步路徑圖（心臟康復的轉(zhuǎn)診、心臟康復的參與、心臟康復的依從），每一步有相應的措施。我們應從中得到一些啟示，相關(guān)部門（包括政府部門汲臨床醫(yī)生應充分認識到心臟康復的益處，要向患者大力宣傳心臟康復的益處，以提高患者的心臟康復參與率。

另外，對于心臟康復患者來說，優(yōu)化的心臟康復程序可以大大提高患者的依從性，并幫助患者接受理想的心臟康復程序。（1）給患者設定目標，期望患者完成36次心臟康復課程;（2）結(jié)合患者的成本負擔和交通問題，選擇合適的患者，教育患者及其家屬，指導患者進行社區(qū)/家庭心臟康復（相對改善20%）;（3）以患者參加心臟康復為首要考慮的靈活的操作時間（增加10%）;（4）共同努力減少患者在心臟康復的支付比例，鼓勵更多和更長時間的參與。其他可影響到心臟康復依從性的方法：鼓勵現(xiàn)代心臟康復計劃;記錄患者的參與內(nèi)容（康復日記和日常步數(shù)），適當考慮患者的年齡、性別、合并癥，結(jié)合患者的文化背景，制定個體化的方案。

目前，國內(nèi)心臟康復事業(yè)迎來了前所未有的高關(guān)注度和高參與熱情，這是令人非常欣喜的事情。但仍需面對現(xiàn)實，我們的基礎還比較薄弱，康復的理念還沒有真正落地，目前也無法估測任何一個單病種心臟康復的參與情況。而在已開展心臟康復的醫(yī)院/）心，各家都有不同的特色和流程，都有各自的目標和選擇。從目前心臟康復整個運作來看，屬于多學科交叉的項目，且患者參與的時間需要很長，因此保證基本流程的全面性和保證心臟康復的完成質(zhì)量尤為重要。質(zhì)量控制的核心是建立一個質(zhì)控標準和病例直報體系，以及系統(tǒng)化的流程和軟件管理監(jiān)督機制。

因此，我們需正視差距，面對現(xiàn)實，結(jié)合目前已開展的近800家心臟康復中心的具體實施情況，制定適合我國不同地域可以推廣的心臟康復的基本流程和認證標準，并設立管理監(jiān)督機制，保障心臟康復實施的質(zhì)量。在保證心臟康復實施效果的基礎上，各家醫(yī)院可以求同存異，開展具有自身特色和亮點的心臟康復，并改善患者的依從性，以最大可能維持心臟康復的效果[2]。

3我國心臟康復中心認證的一點建議

（1）是要制定心臟康復中心認證的國家標準，并委托一個專業(yè)組織（如中國康復醫(yī)學會）貫徹落實，并進行評估認證，把質(zhì)量標準挺在前面。國家的相關(guān)配套資金（醫(yī)保）應主動投入，加大醫(yī)療宣傳，鼓勵患者堅持心臟病的后續(xù)管理，增強整體人群對康復必要性的認知和需求。

（2）是要培育多模式、多層次的心臟康復中心，大力發(fā)展社區(qū)心臟康復，鼓勵各級醫(yī)院根據(jù)自身的特點構(gòu)建適合的心臟康復模式，并與醫(yī)養(yǎng)護相結(jié)合。

（3）是要積極培育心臟康復培訓基地和示范培訓基地，為全國各地培養(yǎng)從事心臟康復的專門人才。

（4）是要建設具有中國特色的心臟康復中心，不僅要將中西醫(yī)結(jié)合（太極拳、氣功、中藥、針灸等）合理應用于康復，還要將護±作為心臟康復的主力軍。

（5）旋要將人文醫(yī)學與心臟康復緊密聯(lián)系在一起，只有充分體現(xiàn)人文精神，才能實現(xiàn)心臟的真正康復。

（6）是要建立心臟康復醫(yī)聯(lián)體，整合區(qū)域內(nèi)心內(nèi)科及康復科醫(yī)學資源，統(tǒng)一臨床路徑、統(tǒng)一治療規(guī)范、統(tǒng)一服務管理，通過資源共享、優(yōu)勢互補、上下聯(lián)動共同發(fā)展，促進分級診療制度的建設。

4我國心臟康復專業(yè)認證的初步設想

近30年來，我國的心臟康復事業(yè)發(fā)生了翻天覆地的變化。目前，各學（協(xié)）會組織對心臟康復非常感興趣，心臟康復事業(yè)再次迎來了蓬勃發(fā)展的時機。我國現(xiàn)在已有近800家層次不一的心臟康復中心，但執(zhí)業(yè)人員素質(zhì)和能力不一，場地和設備配置不規(guī)范，質(zhì)量控制和實施標準也不統(tǒng)一，所以，非常有必要借鑒美國心臟康復專業(yè)的認證經(jīng)驗，為我國心臟康復執(zhí)業(yè)人員的資質(zhì)進行評估和審核，并對各地的心臟康復中心和國家級心臟康復醫(yī)師培訓中心進行認證。通過對心臟康復的專業(yè)認證，讓從事心臟康復的人員可以全面掌握心臟康復的相關(guān)知識，明確標準的心臟康復流程，提高心臟康復質(zhì)量和效率，確保心臟康復得以規(guī)范開展，這是推動中國心臟康復發(fā)展的重中之重，這樣才能從人員素養(yǎng)上保障中國心臟康復事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

作為一名心臟康復執(zhí)業(yè)人員，應具有非常全面的知識背景，除患者評估、體力活動、運動訓練，心血管危險因素的血壓、血脂、血糖、體重外，還需掌握營養(yǎng)、戒煙、心理社會因素等方面。

美國心臟康復專業(yè)認證其實就是一次考試、一種審核，3年有效期后該認證需再次復審。

由于心臟康復是一門理論和實踐都很重要的學科，在教學方面，應該著重強調(diào)理論知識的講解、分級運動評估、運動過程的監(jiān)控和運動方案的調(diào)整、多媒體（圖片、動畫、錄像等）教學手段的應用、實踐能力的培養(yǎng)等。

目前，就我國的情況來看，大多數(shù)心臟科醫(yī)生對各種新的治療技術(shù)非常重視，但對于心臟康復的作用重視不夠。因此，應該加強心內(nèi)科醫(yī)師以及臨床醫(yī)學相關(guān)專業(yè)的心臟康復教育工作，讓更多的醫(yī)師了解心臟康復的重要性以及實踐意義，并確實付出實踐，在工作中不斷地積累經(jīng)驗，并直觀理解心臟康復對于心臟病患者的重要作用[3]。

由于我國即將步入老年社會，心血管病的發(fā)病率逐年升高，心臟康復理應在心血管病的一級和二級預防中發(fā)揮越來越重要的作用。這就要求廣大醫(yī)務工作者摒棄那種以疾病為中心、以治療為中心的片面認識，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐灶A防為中心、以患者為中心的醫(yī)學觀念，注重心臟康復的臨床研究，以適應醫(yī)學的發(fā)展與社會的需求。

5我國心臟康復執(zhí)業(yè)人員考試內(nèi)容的建議

美國心臟康復醫(yī)院/中心和執(zhí)業(yè)人員早就有其國家的官方認證，有效期3年，獲得該認證需通過美國心臟康復職業(yè)認證考試。

10項考試內(nèi)容：（1）患者評估;（2）營養(yǎng)管理;（3）體重管理;（4）血壓管理;（5）血脂管理;（6）糖尿病管理;（7）戒煙;（8）心理、社會因素管理;（9）體力活動咨詢;（10）運動訓練。

根據(jù)我國的國情和心臟康復的實際情況，可以參考美國的考試內(nèi)容，但10項的評分權(quán)重應該有所調(diào)整，見表1。

參考文獻

[1]胡大一.中國心臟康復的現(xiàn)狀與發(fā)展思路[J].中國實用內(nèi)科雜志，2017，37（7）：581-582.

[2]郭航遠，丁榮晶，孟曉萍主編.規(guī)范化心臟康復中心建設與認證[M].第1版，杭州：浙江大學出版社，2018：297-309.

[3]郭航遠.我國心臟康復的困境與對策[J].中國全科醫(yī)學，2019，22（12）：1381-1384.

（收稿日期：2019-6-26）

〔專家簡介〕郭航遠，醫(yī)學博±，教授，博±生導師，享受國務院特殊津貼。現(xiàn)任紹興市人民醫(yī)院（浙江大學紹興醫(yī)院）院長兼紹興文理學院醫(yī)學院院長。中華醫(yī)學會心電生理與起搏分會心臟起搏學組委員、中國醫(yī)師協(xié)會心內(nèi)科醫(yī)師分會全國委員、中國康復醫(yī)學會心血管病專委會常委、中國控煙協(xié)會吸煙與疾病控制專委會常委。<心腦血管病防治>等國內(nèi)外近10本雜志的編委和特約審稿人。擅長疑難心血管疾病的診斷和治療，尤其心血管疾病預防和康復上造詣頗深。致力于冠心病發(fā)生機制研究與早期防治策略，近年來主持開展國家、省、市（廳）課題18項，獲得成果獎勵27項次，其中省級以上獎勵4項。主編醫(yī)學專著35部，發(fā)表學術(shù)論文近150篇，其中被SCI收錄21篇。