李雪梅 何春妮

【摘要】 目的：分析腹部橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)免縫合皮下脂肪組織的臨床效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院及筆者所在醫(yī)院分院收治的400例腹部橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各200例。對(duì)照組常規(guī)縫合皮下脂肪層后再行皮內(nèi)縫合，觀察組不縫合皮下脂肪層直接行皮內(nèi)縫合。比較兩組切口縫合時(shí)間、切口愈合情況、住院時(shí)間及滿意度。結(jié)果：觀察組切口甲級(jí)愈合率高于對(duì)照組，切口縫合時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：腹部橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)免縫合皮下脂肪組織效果顯著，明顯縮短切口縫合時(shí)間及住院時(shí)間，可促進(jìn)切口愈合，提高患者滿意度，值得廣泛推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)術(shù) 腹部橫切口 不縫合皮下脂肪

[Abstract] Objective： To analyze the clinical effect of abdominal transverse incision caesarean section without suturing subcutaneous adipose tissue. Method： A total of 400 cases of cesarean section with abdominal transverse incision in our hospital and the branch of our hospital were selected and randomly divided into the control group and the observation group， with 200 cases in each group. In the control group， intradermal suture was performed after suturing the subcutaneous adipose tissue. In the observation group， intradermal suture was performed without suturing the subcutaneous adipose tissue. The incision suture time， incision healing， hospital stay and satisfaction were compared between the two groups. Result： The incision healing rate in the observation group was higher than that in the control group， and the incision suture time and hospital stay were shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total satisfaction of the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.01）. Conclusion： The effect of abdominal transverse cesarean section without suturing subcutaneous adipose tissue is significant， significantly shorten the incision suture time and the length of hospital stay， can promote incision healing， improve patient satisfaction， worthy of extensive promotion and application.

[Key words] Caesarean section Abdominal transverse incision Without suturing subcutaneous adipose tissue

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou 350005， China

剖宮產(chǎn)，是醫(yī)學(xué)歷史上最古老的外科手術(shù)之一，已成為人類(lèi)歷史文明的一部分。當(dāng)代社會(huì)，剖宮產(chǎn)術(shù)能快速結(jié)束分娩，是解決難產(chǎn)的主要方法之一，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的成熟開(kāi)展，挽救了不計(jì)其數(shù)的產(chǎn)婦和胎兒的生命。因當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境緊張，醫(yī)療糾紛增加，也極大地迫使產(chǎn)科醫(yī)生把剖宮產(chǎn)作為防止分娩意外的預(yù)防性手術(shù)。隨著醫(yī)療水平的提高，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及家屬對(duì)醫(yī)療體驗(yàn)也提出了更高的要求。而剖宮產(chǎn)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥腹部切口感染及切口愈合不良會(huì)明顯降低就醫(yī)過(guò)程的滿意度，并給患者產(chǎn)后康復(fù)造成心理上的極大影響，也增加了部分產(chǎn)婦的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而且肥胖患者術(shù)后容易造成脂肪液化，導(dǎo)致切口愈合不良。本研究發(fā)現(xiàn)橫切口剖宮產(chǎn)采取了脂肪層自然對(duì)合不縫合，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院及筆者所在醫(yī)院分院2016年1月-2018年

12月收治的腹部橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦400例，均符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：包括頭盆不稱、胎兒窘迫、臀位、雙胎妊娠、巨大兒、羊水過(guò)少、社會(huì)因素、瘢痕子宮等，除外糖尿病、

低蛋白血癥、貧血、前置胎盤(pán)、子癇前期、內(nèi)外科合并癥、合并生殖系統(tǒng)感染及全身感染性疾病等影響切口愈合因素。將其隨機(jī)分為兩組，每組200例。觀察組年齡23～47歲，平

均（35.05±10.25）歲;體質(zhì)指數(shù)20～34 kg/m2，平均（27.46±3.53）kg/m2;孕周32～41周，平均（38.51±1.51）周;58例為瘢痕子宮，占29.00%，30例為社會(huì)因素，占15.00%，112為其他指征，占56.00%。對(duì)照組年齡22～46歲，平均（34.95±10.45）歲;體質(zhì)指數(shù)22～36 kg/m2，平均（28.10±4.21）kg/m2;孕周31～41周，平均（38.41±2.01）周;46例為瘢痕子宮，占23.00%，45例為社會(huì)因素，占22.50%，109例為其他指征，占54.50%。兩組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)指數(shù)、孕周、剖宮產(chǎn)指征等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

所有患者均采取子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，電刀切開(kāi)皮下脂肪，達(dá)腹直肌前鞘，電刀切開(kāi)腹直肌前鞘直至大小合適。分娩結(jié)束后，縫合子宮肌層。術(shù)中連續(xù)縫合至腹肌筋膜。觀察組：免縫合皮下脂肪，并檢查其有無(wú)活動(dòng)性出血，若出血縫扎止血，用4-0可吸收線進(jìn)行皮內(nèi)縫合。對(duì)照組：用2-0可吸收線縫合皮下脂肪，后用4-0可吸收線進(jìn)行皮內(nèi)縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組產(chǎn)婦切口縫合時(shí)間、切口愈合情況、住院時(shí)間及滿意度。滿意度使用產(chǎn)科專(zhuān)科滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為滿意、一般滿意、不滿意?？倽M意度=（滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%[1]。

切口愈合情況：按國(guó)內(nèi)現(xiàn)行的切口愈合等級(jí)進(jìn)行判定。其具體標(biāo)準(zhǔn)如下：甲級(jí)為產(chǎn)婦切口愈合優(yōu)良，表面整齊，無(wú)紅腫硬結(jié)等炎性反應(yīng);乙級(jí)為切口愈合部位出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)等輕微炎癥反應(yīng)，或伴切口部分裂開(kāi)，或脂肪液化，但無(wú)化膿，切口分泌物培養(yǎng)為陰性;丙級(jí)為切口化膿、開(kāi)裂，需做引流，分泌物培養(yǎng)為陽(yáng)性[2]。愈合有效率為甲級(jí)愈合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組切口愈合情況及滿意度比較

觀察組甲級(jí)愈合率為99.50%，明顯高于對(duì)照組的92.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。觀察組總滿意度為95.50%，明顯高于對(duì)照組的88.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組切口縫合時(shí)間、住院時(shí)間比較

觀察組切口縫合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

縱觀剖宮產(chǎn)的發(fā)展歷史，從最初古老的尸體剖宮產(chǎn)、古典式剖宮產(chǎn)、腹膜外剖宮產(chǎn)，到現(xiàn)今廣泛流行的子宮下段剖宮產(chǎn)，人類(lèi)經(jīng)歷了幾個(gè)世紀(jì)的探索，終于讓這個(gè)能挽救母嬰生命的手術(shù)日漸成熟。而外科手術(shù)原則是逐層對(duì)合，閉合無(wú)效腔，這同樣也是婦產(chǎn)科醫(yī)生手術(shù)中的金科玉律，傳承至今，鮮有人去嘗試推廣新的術(shù)式。子宮下段剖宮產(chǎn)因解剖特殊，與其他腹部手術(shù)有一定的區(qū)別，皮膚及皮下脂肪層縫合是剖宮產(chǎn)的最后環(huán)節(jié)，也是剖宮產(chǎn)術(shù)后患者住院滿意率及住院時(shí)間影響較為重要的一部分，而剖宮產(chǎn)術(shù)后切口的愈合情況受到縫合方式和質(zhì)量的影響[3]。術(shù)后切口脂肪液化是手術(shù)切口愈合過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，傳統(tǒng)縫合方法常規(guī)縫合皮下脂肪層，以此減少切口張力，消除無(wú)效腔及止血，但在實(shí)際操作中往往因?yàn)槠は轮究p合過(guò)緊、過(guò)淺、過(guò)稀等造成無(wú)效腔而影響愈合[4]。2017年BJOG發(fā)表了關(guān)于皮下縫合的最新證據(jù)介紹，支持者認(rèn)為縫合皮下脂肪層可減少切口水腫、感染和破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，反對(duì)者則認(rèn)為縫合皮下脂肪增加了手術(shù)的時(shí)間，增加異物反應(yīng)還增加了感染的概率，雖然meta分析發(fā)現(xiàn)縫合皮下脂肪切口并發(fā)癥包括水腫、血腫等較不縫合者略有降低，但因切口并發(fā)癥的概念模糊，終究難成定論[5]。早年也有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)不縫合皮下脂肪與縫合脂肪切口愈合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），不縫合皮下脂肪可以減少切口暴露時(shí)間，降低切口感染發(fā)生率[6]。總的說(shuō)來(lái)，不縫合皮下脂肪組織層，可減少縫線損傷血管神經(jīng)，異物反應(yīng)輕，減少肉芽組織的形成，局部無(wú)無(wú)效腔形成，而且產(chǎn)后哺乳體位，在重力的作用下自然對(duì)合，適當(dāng)體位有利于局部的充分引流，術(shù)后產(chǎn)婦腹壁瘢痕呈細(xì)線狀，無(wú)皮下硬結(jié)，切口美觀，術(shù)后切口牽拉及疼痛感明顯減輕[7]。

本研究中觀察組中1例患者術(shù)后出現(xiàn)紅腫硬結(jié)，考慮與手術(shù)器械的使用密切相關(guān)。高頻電刀具有器械普及率高、可反復(fù)使用、耗費(fèi)低廉等優(yōu)點(diǎn)，熱力學(xué)損傷后，組織細(xì)胞的變性壞死通常在24～48 h才到達(dá)峰值，故術(shù)后2 d后常見(jiàn)切口脂肪液化、局部紅腫[8]。而傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)手術(shù)，在腹部橫切口子宮下段采用撕拉法開(kāi)腹，可完整地保留其中的神經(jīng)和血管，且撕拉法不易對(duì)其中臟器造成損傷，可減少血管損傷[9]。妊娠期孕婦血液處于高凝狀態(tài)，切口不容易出血，故術(shù)中可盡量減少電刀止血，術(shù)中皮膚及皮下組織出血多，可行止血鉗短暫鉗夾或止血紗短時(shí)間壓迫止血[10]。Wag等[11]研究顯示，婦產(chǎn)科手術(shù)中啟用高頻電刀3～6 s后，在距切口40 cm高度處可檢測(cè)到較高濃度的PM2.5，對(duì)手術(shù)室空氣質(zhì)量會(huì)造成嚴(yán)重影響。所以，電刀的使用不僅對(duì)局部組織產(chǎn)生熱損傷，而且對(duì)醫(yī)護(hù)人員的健康產(chǎn)生了巨大影響。

本研究結(jié)果顯示，免縫合皮下脂肪術(shù)不僅能提高術(shù)后切口甲級(jí)愈合率，并且可極大地縮短切口縫合時(shí)間及住院時(shí)間，提高患者滿意度，這與王鵬等[12]研究一致。并且，de Graaf等[13]研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者剖宮產(chǎn)術(shù)后行皮下脂肪縫合反而影響皮膚切口的美容愈合，并且與延長(zhǎng)住院時(shí)間有關(guān)。但不縫合脂肪層無(wú)法做到壓迫止血的作用，術(shù)中一定與做到徹底止血。并且，對(duì)于凝血功能異常的患者，常規(guī)縫合可提高手術(shù)安全性。