婦科腫瘤術(shù)后肺動脈栓塞的危險(xiǎn)因素分析

陳瀟

【摘要】 目的：探討婦科腫瘤術(shù)后發(fā)生急性肺動脈栓塞的危險(xiǎn)因素。方法：回顧性分析福建省腫瘤醫(yī)院2014年8月-2019年8月共97例婦科腫瘤術(shù)后行肺動脈CTA檢查患者的臨床資料，對比肺栓塞組及未栓塞組各項(xiàng)指標(biāo)的差別，并將有差異性的指標(biāo)進(jìn)行二元Logistic回歸分析，從而判斷婦科腫瘤術(shù)后肺動脈栓塞的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：本組資料顯示97例婦科腫瘤并行手術(shù)治療的患者中，發(fā)生肺栓塞共43例。經(jīng)單因素分析顯示，年齡增大、BMI升高、術(shù)前總膽固醇及低密度脂蛋白值升高、術(shù)后當(dāng)天補(bǔ)液量少、術(shù)后補(bǔ)充晶體液量少、術(shù)后D-二聚體值升高10倍以上、術(shù)后肺部感染與婦科腫瘤術(shù)后發(fā)生肺動脈栓塞存在相關(guān)性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。二元Logistic回歸分析顯示，BMI升高、術(shù)后肺部感染是婦科腫瘤術(shù)后發(fā)生急性肺動脈栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：婦科腫瘤并行手術(shù)治療的患者，合并BMI升高、術(shù)后肺部感染者發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)性更高。

【關(guān)鍵詞】 婦科腫瘤 肺栓塞 危險(xiǎn)因素

[Abstract] Objective： To explore the risk factors of acute pulmonary embolism in postoperative patients with gynecologic tumors surgery. Method： The clinical data of 97 patients who underwent pulmonary artery CTA examination after gynecologic tumors surgery from August 2014 to August 2019 in our hospital were retrospectively analyzed. The difference of each index between the pulmonary embolism group and the non-embolism group was compared， and the binary Logistic regression analysis was carried out to judge the risk factors of pulmonary embolism after gynecological tumor operation. Result： The data showed that there were 43 cases of pulmonary embolism in 97 patients with gynecological tumor. The univariate analysis showed that age increase， BMI elevation， Pre-operative total cholesterol and low density lipoprotein values increased， the decrease of the amount of fluid replacement on the day after operation， the decrease of the volume of the supplementary crystals after operation， up to 10-fold increase in post-op D-dimer value， postoperative pulmonary infection were related to the occurrence of pulmonary embolism after the operation of gynecological tumors， the differences were statistically significant （P<0.05）. Binary Logistic regression analysis showed that the increase of BMI and postoperative pulmonary infection were independent risk factors for acute pulmonary embolism after gynecological tumor operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： With the complications of higher BMI and postoperative pulmonary infection， postoperative patients with gynecologic tumors can suffer higher risk of pulmonary embolism.

[Key words] Gynecologic tumors Pulmonary embolism Risk factors

First-authors address： Fujian Tumors Hospital， Fuzhou 350000， China

靜脈血栓（venous thromboembolism，VTE）是婦科盆腔腫瘤手術(shù)較為常見的并發(fā)癥，而肺動脈栓塞（pulmonary thromboembolism，PE）是VTE中最主要、最常見的并發(fā)癥[1]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，肺栓塞已成為繼腫瘤和心血管疾病之后第三位威脅人類生命的致死性疾病。盡管目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)很多肺栓塞的危險(xiǎn)因素，并在一定人群中采取了有效預(yù)防措施，但肺栓塞的發(fā)病率并未明顯降低，而是逐年增高。因其病變受累的肺段不同，可無任何臨床表現(xiàn)，因此許多無癥狀的肺動脈栓塞未能引起患者及醫(yī)生重視，導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至死亡。術(shù)后肺動脈栓塞的發(fā)生提高了婦科惡性腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，給患者生命健康帶來嚴(yán)重的影響。因此，積極預(yù)防、早期診治對防止婦科腫瘤術(shù)后發(fā)生急性肺動脈栓塞具有關(guān)鍵性意義。婦科腫瘤術(shù)后急性肺動脈栓塞的發(fā)生率近年來逐漸升高，可能與對血栓性疾病的認(rèn)識及重視密切相關(guān)?；仡櫺苑治龈＝ㄊ∧[瘤醫(yī)院2014年8月-2019年8月共97例婦科腫瘤術(shù)后行肺動脈CTA檢查的患者的臨床資料，探討婦科腫瘤術(shù)后發(fā)生急性肺動脈栓塞的危險(xiǎn)因素，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2014年8月-2019年8月筆者所在醫(yī)院婦科腫瘤術(shù)后行肺動脈CTA檢查的患者。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中43例診斷為肺栓塞。

1.2 方法

回顧性分析43例婦科腫瘤術(shù)后確診急性肺栓塞患者的完整病例資料，主要包括患者一般資料，術(shù)前相關(guān)治療及檢查，腫瘤及手術(shù)治療情況（腫瘤類型、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中術(shù)后輸血情況）、術(shù)后治療及相關(guān)檢查情況。并與同期54例婦科腫瘤術(shù)后肺動脈CTA明確排除肺動脈栓塞的患者資料進(jìn)行對比，探討婦科腫瘤術(shù)后發(fā)生急性肺動脈栓塞的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析。對連續(xù)變量危險(xiǎn)因素，計(jì)量資料用（x±s）表示，并采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較;對非連續(xù)變量危險(xiǎn)因素的暴露等級分為兩級（即有、無某因素），并采用字2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，對可能有意義的因素行Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺栓塞組與未栓塞組臨床資料比較

年齡增大、BMI升高、術(shù)前總膽固醇及低密度脂蛋白值升高、術(shù)后當(dāng)天補(bǔ)液量少、術(shù)后補(bǔ)充晶體液量少、術(shù)后D-二聚體值升高10倍以上、術(shù)后肺部感染與婦科腫瘤術(shù)后發(fā)生肺動脈栓塞存在相關(guān)性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。其他相關(guān)因素包括是否合并糖尿病、高血壓，是否術(shù)前行放化療，腫瘤類型、部位，手術(shù)方式，術(shù)后抗凝及止血藥物的應(yīng)用比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 肺栓塞與相關(guān)因素的二元Logistic回歸分析

將上述可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行二元Logistic回歸分析，可見BMI升高、術(shù)后肺部發(fā)生感染是婦科腫瘤術(shù)后肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

急性肺動脈栓塞是婦科腫瘤術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，隨著對其認(rèn)識不斷加深，臨床病例報(bào)道也越來越多。引起肺栓塞的栓子70%～90%來源于下肢深靜脈、盆腔及腹腔，但也有部分肺栓塞與深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成無因果關(guān)系，據(jù)報(bào)道40%～54%肺栓塞與DVT形成無關(guān)[3-4]。婦科患者血液高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢及靜脈壁損傷是導(dǎo)致深靜脈血栓的三大因素。本研究發(fā)現(xiàn)高齡、術(shù)前總膽固醇及低密度脂蛋白值升高、術(shù)后當(dāng)天的補(bǔ)液量少尤其是補(bǔ)充晶體液少、術(shù)后D-二聚體顯著升高是婦科腫瘤術(shù)后發(fā)生肺動脈栓塞的可能危險(xiǎn)因素，而BMI升高、術(shù)后肺部感染是術(shù)后肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

BMI≥28 kg/m2便達(dá)到肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，BMI升高患者較易發(fā)生術(shù)后肺動脈栓塞究其原因可能因其多伴高脂血癥，較高的血脂水平可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損害、血小板激活、凝血-纖溶系統(tǒng)失衡，從而使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，誘發(fā)DVT[5]。

術(shù)后肺部感染導(dǎo)致肺栓塞可能的途徑是通過炎癥反應(yīng)，引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，并釋放出各類細(xì)胞因子促進(jìn)內(nèi)膜細(xì)胞損傷。緊接著膽固醇氧化并侵入，和血管壁的蛋白多糖結(jié)合產(chǎn)生不溶性沉淀，刺激纖維組織增生，單核細(xì)胞聚集，平滑肌細(xì)胞增生和遷移，成纖維細(xì)胞增生，血管壁損傷。此外缺氧導(dǎo)致肺部血管收縮，血流速度變緩。靜脈壁損傷及血流速度變緩是導(dǎo)致血栓的重要因素[6]。

年齡作為術(shù)后肺栓塞的可能危險(xiǎn)因素，其機(jī)制可能是伴隨年齡的增長，血管壁逐漸老化和血管內(nèi)膜受損增多，導(dǎo)致血栓性疾病的發(fā)生率也明顯增高。血栓性疾病在高齡老年人群中發(fā)病率增加除與年齡有關(guān)外，還和高齡老年患者其他伴發(fā)疾病增多密切相關(guān)，如惡性腫瘤、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、心腦血管病等都與血栓性疾病形成有密切聯(lián)系。這些伴發(fā)疾病可激活凝血因子，損傷血管內(nèi)皮，改變血液流變學(xué)及提高血小板反應(yīng)性，使其聚集功能增強(qiáng)等，加之高齡老年血漿纖維蛋白增加，日?；顒訙p少，使得高齡老年成為血栓栓塞性疾病的高風(fēng)險(xiǎn)人群[8-9]。

研究發(fā)現(xiàn)的另一個(gè)可能導(dǎo)致術(shù)后肺栓塞的危險(xiǎn)因素是術(shù)前總膽固醇的升高及低密度脂蛋白下降。低密度脂蛋白（LDL）的主要功能是將膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝外組織細(xì)胞，滿足它們對膽固醇的需要。同時(shí)也是所有血漿脂蛋白中首要的致動脈粥樣硬化性脂蛋白。低密度脂蛋白顆粒大小不一，顆粒大含脂多者大而輕飄，血流的阻力就增大，與血小板碰撞機(jī)會增多。隨著顆粒的增大，表面電荷增多。低密度脂蛋白帶陽電荷，而血小板表面帶陰電荷，因而對血小板的引力也增大，容易形成血小板的聚集，從而導(dǎo)致血小板功能亢進(jìn)，最終導(dǎo)致血栓的形成[8]。

術(shù)后當(dāng)天補(bǔ)液量對肺栓塞形成的影響可能是因婦科腫瘤病人需經(jīng)歷圍手術(shù)期禁食及液體丟失，如術(shù)中、術(shù)后補(bǔ)液量不足，尤其是晶體量的不足，將直接導(dǎo)致血液濃縮，處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致靜脈血流緩慢，較易形成血栓。

術(shù)后D-二聚體的顯著升高也是推測術(shù)后肺栓塞的可靠手段，血漿D-二聚體診斷血栓性疾病具有重要價(jià)值，其是反應(yīng)機(jī)體內(nèi)血液高凝及纖溶亢進(jìn)的指標(biāo)。D-二聚體是交聯(lián)蛋白在纖維蛋白酶溶解活動后的分解產(chǎn)物，是一項(xiàng)檢測止血活性和纖溶的指標(biāo)，可進(jìn)行疑似急性血栓形成的早期評估[7]，是篩查DVT的有效手段，若臨床懷疑患者深靜脈血栓形成，但檢測血漿D-二聚體正常則可完全排除新鮮血栓形成。因此，動態(tài)監(jiān)測血漿D-二聚體對DVT包括PE的診斷及判斷患者預(yù)后具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究還分析多種因素包括是否合并糖尿病、高血壓，是否術(shù)前行放化療，腫瘤類型、部位，術(shù)前其他的血、生化指標(biāo)，手術(shù)方式，術(shù)后用藥情況等，尚未發(fā)現(xiàn)顯著性差異。如術(shù)前化療及術(shù)后止血及抗凝藥物的使用，在其他相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)均為導(dǎo)致VTE的重要危險(xiǎn)因素[10-11]，關(guān)于化療相關(guān)的Khorana風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型已建立，化療大于2次者明顯比化療小于等于2次者的VTE發(fā)生率更高，即化療次數(shù)增加，VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加?；熕幬镌黾拥腣TE風(fēng)險(xiǎn)包括血管壁急性損傷、內(nèi)皮非急性損傷、自然凝血抑制物的減少（如蛋白S、蛋白C和抗凝血酶Ⅲ）和血小板活化四種機(jī)制。但本例研究中，因術(shù)前化療次數(shù)沒有超過2次的患者，故術(shù)前化療的患者差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且對術(shù)后肺栓塞的重視提高，術(shù)后止血藥物的使用只在有活動性出血時(shí)使用，且使用時(shí)間不超過2 d。且術(shù)后第1天開始常規(guī)使用抗凝藥物及物理治療預(yù)防血栓，僅在有出血傾向時(shí)停用抗凝藥物，故術(shù)后止血及抗凝藥物的使用也無法發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，BMI升高及術(shù)后肺部感染是婦科腫瘤術(shù)后肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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（收稿日期：2019-09-20） （本文編輯：馬竹君）