李雪燕
抑郁是兒童青少年面臨的主要心理風險之一,也是個體在生命全程中最常發(fā)生的心理障礙之一。根據(jù)抑郁問題的程度及范圍,有學者(Compas,Ey,&Grant,1993)將其分為三個層次,即抑郁情緒、抑郁癥候群(抑郁癥狀)、抑郁障礙。據(jù)西方相關研究估計,6-12歲兒童重性抑郁障礙患病率為2%,13-18歲青少年患病率為4%-8%,約5%-8%的兒童青少年出現(xiàn)重性抑郁的亞綜合征癥狀(Birmaher et al.,2007;Birmaher,Ryan,Williamson,Brent,&Kaufman,1996)。在我國,一項針對2634名中學生的抑郁癥狀流行病學研究報告中學生抑郁癥狀發(fā)生率達42.3%(馮正直和張大均,2005)。出現(xiàn)抑郁問題的兒童面臨嚴峻的心理社會障礙、自殺風險以及發(fā)展為重性抑郁障礙的風險(Fergusson,Horwood,Ridder&Beautrais,2005;González-Tejera et al.,2005)。兒童抑郁發(fā)生風險高且影響嚴重,值得特別重視。
與一般兒童相比,生活于連片特困地區(qū)的兒童面臨更為嚴峻的貧困考驗。相關研究發(fā)現(xiàn),貧困對兒童造成身體和心理的損害。相對而言,生活于貧困家庭的兒童表現(xiàn)出更多的精神障礙癥狀、社會功能適應不良;各年齡段的兒童均面臨更大的抑郁風險(Bradley&Corwyn,2002;Brooks-Gunn&Dun-can,1997;Joinson,Kounali,&Lewis,2017)。此外,生活于連片特困地區(qū)的兒童中有相當一部分屬于留守兒童。他們正處于心理成長的關鍵時期,長期缺少父母的陪伴、關愛與引導;代養(yǎng)人的文化素質較低、教養(yǎng)方式不當、監(jiān)管不力,精神需求得不到滿足;學校教育對心理健康重視程度不夠。相關研究發(fā)現(xiàn),留守兒童經常表現(xiàn)出敏感、孤獨、自卑、抑郁、自我封閉、感情脆弱、消極孤僻、缺乏安全感等心理問題(林細華、沈敏、王琳、王友潔、2010;劉霞et al.,2013;張帆、劉琴等,2011),種種心理問題的出現(xiàn)可能對兒童的整體發(fā)展和社會化進程構成損害。連片特困地區(qū)的兒童,特別是留守兒童面臨更加嚴峻的考驗,其抑郁問題更加需要重視。
為對兒童抑郁進行篩查并干預,抑郁的測量問題突顯出來?,F(xiàn)存的多數(shù)兒童抑郁測查工具大多題項多,專業(yè)測查程序復雜,且問題表述負面多有侵入性,不利于在兒童減貧及兒童保護框架下的廣泛應用。世界衛(wèi)生組織五項身心健康指標(World Health Organization Five-item Well-Being Index,WHO-5)是評價主觀心理健康最常用的工具之一。相對于其他識別兒童抑郁的工具(陳祉妍、楊小冬、李新影,2007)而言,WHO-5題項簡短,問卷內容表述積極正向,不會對被試,尤其是抑郁患者產生負面影響。最初的版本有28個題項,后幾經刪減形成目前的5題項版本。一項針對WHO-5的系統(tǒng)性綜述研究(Topp,?stergaard,S?ndergaard&Bech,2015)指出,WHO-5應用廣泛,具有高臨床測量效度,高敏感度和特異性,既可用作抑郁的篩查和診斷工具,也可用作臨床干預后的結果測量。雖然WHO-5臨床測量特征與心理測量學屬性優(yōu)良,在國際學界應用廣泛,但是在我國兒童,特別是以兒童減貧與兒童保護為背景的兒童抑郁篩查干預應用卻為數(shù)極少(王舟、卞茜,2011)??紤]到連片特困地區(qū)兒童可能面臨的心理與社會剝奪,罹患抑郁的高風險以及WHO-5呈現(xiàn)出來的優(yōu)良心理測量學屬性,本研究擬在連片特困地區(qū)兒童中采用WHO-5考察其信效度,以期考察WHO-5作為篩查兒童抑郁工具的有效性及適用性。
本研究采用多階段隨機取樣。首先在湖北省四個連片特困地區(qū)選擇大別山片區(qū)、武陵山片區(qū)各一個縣(大別山片區(qū)A縣,武陵山片區(qū)B縣);按照高中、初中和小學分別取樣。高中取樣在A縣僅有的兩所高中,B縣僅有的一所高中進行,實際完成隨機取樣回收有效問卷包括高一59份,高二61份,高三63份。小學和初中取樣首先在A縣17個鄉(xiāng)鎮(zhèn)和B縣9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)各隨機選取兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn),然后在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的小學和初中的各年級隨機取樣。4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)實際隨機取樣回收有效問卷包括一年級60份,二年級55份,三年級58份,四年級63份,五年級60份,六年級68份,七年級60份,八年級60份,九年級60份。小學一年級至高中三年級共完成隨機抽樣獲得有效問卷727份,平均每個年級超過60份。其中男生383人,占52.7%;女生332人,占45.7%;漢族學生458人,占63.0%;少數(shù)民族學生絕大部分來自武陵山片區(qū)B縣,主要包括土家族、侗族和苗族,共265人,占36.5%。父母外出打工的留守兒童507人,占69.7%,其中填答了外出打工情況的490人中父親外出占52%、母親外出9%和父母都外出39%。
1.WHO- 5中文版
世界衛(wèi)生組織五項身心健康指標(World Health Organization Five-item Well-Being Index,WHO-5)中文版量表取自WHO官方網(wǎng)站提供的免費中文翻譯版本,共有5個題項。WHO-5要求被試根據(jù)自己最近兩周的感覺狀態(tài)填寫問卷,選項包括“所有時間(5)、大部分時間(4)、超過一半以上的時間(3)、少于一半的時間(2)、有時候(1)、從未有過(0)”。將被試每個題項的選項分相加得到總分;總分越高,表示被試抑郁程度越低。WHO-5各題項的具體內容見表2。
2.其他用于效標檢驗的工具
(1)焦慮傾向
本研究根據(jù)日本鈴木清等人編制,周步成修訂的“心理健康診斷測驗(MHT)”(周步成,1991),選擇學習焦慮(15個題項)和對人焦慮(10個題項)分量表。該量表在全國二十多個省市(除港、澳、臺之外)幾千所中小學廣泛使用后,信度和效度高,科學性、實用性、操作性強,是全國最好的心理測量工具之一。本量表采取5點計分,從“完全不符合”(1)到“完全符合”(5)。得分越高,表明被試焦慮感越強。
(2)孤獨傾向
本研究選擇Asher等(Asher,Hymel,&Renshaw,1984)編制,“中國兒童青少年心理發(fā)育標準化測驗”項目組修訂的“兒童孤獨感量表(Children’s Loneliness Scale,CLS)”。該量表是目前國內外使用和引證最為廣泛的針對兒童孤獨感的測查問卷,信效度等測量學指標良好。本量表共10個題項,采取5點計分,從“完全不符合”(1)到“完全符合”(5)。分數(shù)越高,表明被試孤獨傾向越強。
(3)社會適應不良傾向
本研究參考楊彥平、金瑜編制的“中學生社會適應量表”(楊彥平和金瑜,2007)社會交往適應(8個題項)、家庭環(huán)境適應(3個題項)和校內人際關系(7個題項)三個分量表。所有題項均為5點反向計分,從“完全不符合”(1)到“完全符合”(5)。分數(shù)越高,表示社會適應越不良。
(4)心理彈性
本研究選取Connor和Davidson編制,于肖楠、張建新修訂的“心理彈性量表(Connor-Davidson resilience scale,CD-RISC)”的堅韌性分量表(Connor&Davidson,2003;Yu&Zhang,2007)。該量表在不同人群中的施測均顯示良好的信效度,對于心理彈性的預測效力已得到公認,應用較為廣泛。本量表共有13個題項,采用5點計分,從“完全不符合”(1)到“完全符合”(5)。分數(shù)越高,表示心理彈性越良好。
針對高中的取樣與測試,由于本研究取樣的湖北省四個連片特困地區(qū)的兩個貧困縣,其高中均設在縣城所在地,因此縣扶貧辦協(xié)調當?shù)亟逃址謩e提供兩個縣的高中學校名單。
針對初中和小學的取樣和測試,縣扶貧辦首先提供本縣的各鄉(xiāng)鎮(zhèn)名單,本研究人員利用SPSS軟件從中簡單隨機抽取各兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)。其次,縣扶貧辦協(xié)調教育局提供被抽選鄉(xiāng)鎮(zhèn)的初中和小學名單,本研究人員利用SPSS軟件從中簡單隨機抽取各兩所初中和小學。再次,根據(jù)被抽選的初中和小學的學生名單,本研究人員利用SPSS軟件分別從各年級學生名單中進行簡單隨機抽樣。計劃各縣各學校各年級隨機抽取15人,實際基本完成計劃。對于因部分學校的部分年級規(guī)模過小(小于15人),采取到就近學校替補的方法補齊。
在學生名單中標注被抽選學生,請學校相關人員將被抽選學生集中于一個教室。調研員確認每個學生的姓名信息,隨后簡單介紹調研目的及指導語,強調隱私和保密問題,分發(fā)問卷,學生作答。對于被抽選但缺勤的同學,采取現(xiàn)場隨機抽樣替補的方法補齊。其中,小學一至三年級被抽選學生單獨集中于一個教室,由調研員逐題閱讀,并加以簡單解釋,輔助完成。
本研究所獲得的數(shù)據(jù)使用IBM SPSS Statistics 20管理。判定結構效度采用探索性因素分析和驗證性因素分析。驗證性因素分析使用IBM SPSS Statistics 20的AMOS模塊分析。內部一致性信度用Cronbach α系數(shù)表示。效標效度采用相關分析。
本研究將總樣本(n=727)隨機分半,一半樣本數(shù)據(jù)進行探索性因素分析(樣本1容量為N=363);另一半樣本數(shù)據(jù)進行驗證性因素分析(樣本2容量為N=364)。探索性因素分析:
在容量為363的樣本1中,經檢驗,WHO-5的5個題項的KMO值為0.78,Bartlett球形檢驗小于0.001,說明題項之間存在相關,適合做探索性因素分析。在探索性因素分析中,采用principal component抽取因子,不旋轉因子,采用Kaiser方法和Cattell陡階檢驗確定選取的因子數(shù)目。
依據(jù)Kaiser方法(表1),只有因子1的特征值大于1,此因子可解釋45.03%的變異(貢獻率),因此WHO-5只取1個公因子。依據(jù)Cattell陡階檢驗碎石圖(圖1),同樣表明WHO-5只適宜取1個公因子,提示W(wǎng)HO-5為單因子結構。因此,綜合考慮Kaiser方法和Cattell陡階檢驗碎石圖結果,數(shù)據(jù)支持析出1個因子,與原始理論構想一致。探索性因素分析的因子載荷如表所示(表2),所有因子載荷在0.63-0.70之間,均大于0.60。
表1 WHO-5因子的特征值和貢獻率
圖1 WHO-5的探索性因素分析碎石圖
表2 WHO-5的探索性因素分析因子載荷
驗證性因子分析:
在容量為364的樣本2中,采用IBM SPSS Statistic version 20的AMOS模塊,進行驗證性因素分析。在判斷模型擬合的各項指標中,本研究主要報告卡方(Chi-square),自由度(degree of freedom),p值(p value),相對卡方值(relative chi-square),RMSEA和CFI。當相對卡方值小于5(Wheaton,Muthén,Alwin,&Summers,1977),RMSEA小于0.08(Maccallum,Browne,&Sugawara,1996),CFI大于0.90(Bentler,1990),模型即被認為擬合優(yōu)良。
在樣本2中,假設五個題項均測量同一個潛在概念結構,并對該模型進行檢驗。模型擬合指標見表3。模型的各擬合指標均達到擬合優(yōu)良的標準。各題項的因子載荷見圖2,均顯著且大于0.40?;谏鲜鼋Y果,WHO-5的單因子結構得到驗證。
表3 WHO-5的驗證性因素分析模型擬合指數(shù)
圖2 WHO-5的驗證性因素分析模型1
抑郁常與多種心理問題伴隨發(fā)生。多項大規(guī)模調查顯示,抑郁和焦慮多以共病形式出現(xiàn)。美國對1990~1992年間被診斷為精神疾病的年齡為15-54歲的8098例患者研究發(fā)現(xiàn),在年輕人群中,焦慮障礙與抑郁障礙的12個月時點共病率達56.1%(Kessler&Walters,1998);2001-2003年的又一輪調查結果發(fā)現(xiàn),抑郁障礙與焦慮障礙終身共病率和12個月時點共病率分別高達59.2%和57.5%(Kessler et al.,2003)。另一項大規(guī)模調查研究發(fā)現(xiàn)超過75%的抑郁患者共患有不同類型的焦慮障礙(Sartorius,üstün,Lecrubier,&Wittchen,1996)。針對兒童抑郁與焦慮的研究也支持上述發(fā)現(xiàn),即兩者存在顯著的正相關。鑒于此,本研究選用焦慮作為效標做相關分析,結果發(fā)現(xiàn),兒童WHO-5得分與其學習焦慮得分、對人焦慮得分均呈現(xiàn)顯著相關,相關系數(shù)分別為-0.21(p〈0.001)和 -0.14(p〈0.001);即兒童WHO-5得分的越高(即抑郁程度越低),學習焦慮程度就越低,對人焦慮程度就越低。這一結果與以往研究關于抑郁與焦慮以共病形式出現(xiàn)的結果一致。
此外,本研究也考察兒童抑郁與孤獨、社會適應不良(社會交往適應不良、家庭環(huán)境適應不良、校內人際關系不良)、心理彈性的關系。結果發(fā)現(xiàn)兒童WHO-5得分與孤獨得分、社會交往適應不良得分、家庭環(huán)境適應不良得分、校內人際關系不良得分均呈現(xiàn)顯著負相關,相關系數(shù)分別為-0.29(p〈0.001),-0.17(p〈0.001),-0.22(p〈0.001)和 -0.31(p〈0.001),與心理彈性得分呈現(xiàn)顯著正相關,相關系數(shù)為0.34(p〈0.001)。這表明兒童WHO-5得分越高(即抑郁程度越低),孤獨程度越低,社會交往適應不良、家庭環(huán)境適應不良、校內人際關系不良程度越低,心理彈性程度越高。這一結果也與以往研究結果一致。
因此本研究以兒童焦慮、孤獨、社會適應不良(社會交往適應不良、家庭環(huán)境適應不良、校內人際關系不良)、心理彈性作為兒童抑郁的外在效標進行效標效度檢驗,發(fā)現(xiàn)所有效標變量均與抑郁相關,為兒童抑郁的效標效度提供了支持證據(jù)。
表4 抑郁問題的題項分析(N=688)
WHO-5的內部一致性信度Cronbach α系數(shù)為0.71,各題項分別刪除后的信度值在0.65-0.68之間,均低于0.71。折半法Spearman-Brown系數(shù)為0.69。這兩項系數(shù)值均表明WHO-5內部一致性達到心理測量學要求。此外,本研究還對題項與量表總分的相關(corrected item-total correlation)進行分析(見表4),發(fā)現(xiàn)所有5個題項與量表總分的相關為0.43-0.49,均超過0.40。
本研究在727名連片特困地區(qū)兒童中對WHO-5進行信效度檢驗。在信度方面,WHO-5有較高的內部一致性信度(0.71),基本達到了心理測量學的要求,但低于以往研究報告的內部一致性信度0.91(王舟和卞茜,2011)。這可能與研究所選取的樣本群體差異有關。王舟、卞茜(2011)的研究選取上海高一至高三中學生,而本研究選取在連片特困地區(qū)的小學一年級至高中三年級的兒童。以往研究鮮見WHO-5在連片特困地區(qū)兒童中的施測與檢驗。
在效度方面,探索性因素分析結果支持WHO-5為單因子結構,驗證性因素分析結果顯示各項擬合指數(shù)良好,因子載荷系數(shù)達到預期,驗證了單因子結構。此外,兒童的WHO-5得分與學習焦慮、對人焦慮、孤獨、社會交往適應不良、家庭環(huán)境適應不良、校內人際關系不良得分顯著負相關,與心理彈性得分顯著正相關,為WHO-5的效標效度提供了證據(jù)。總之,在連片特困地區(qū)兒童中,WHO-5的信效度均得到檢驗,符合心理測量學要求。
WHO官方網(wǎng)站提供了兩種評分方式,第一,以5題項答案數(shù)值總和計算的初始計分,計分范圍為0-25,其中0代表最差,25代表最好;第二,以百分制計分,計分范圍為0-100,是以初始計分乘以4得到百分制分數(shù),0代表最差,100代表最好。同時WHO網(wǎng)站還提供了對WHO-5初始計分得分的詮釋,其中對于被試得分低于13分或者對五項中任何一項答分為0或1的被試,建議進行國際疾病分類第十版(ICD-10)重型抑郁癥問卷調查。除了WHO網(wǎng)站建議的針對初始計分的界限值(cutoff score),不同學者也針對百分制計分也提出了不同的界限值?;?13篇運用WHO-5的研究的系統(tǒng)性綜述,Topp等人(2015)建議采用百分制的50分作為篩查臨床抑郁的界限值。百分制的50分相當于原始計分的13分,因此與WHO網(wǎng)站的建議界限值事實上是一致的。因此本研究以原始計分的界限值13分進行討論?;诖藰藴?,本研究對連片特困地區(qū)727名兒童的WHO-5得分進行進一步分析發(fā)現(xiàn),在完整作答所有5個題項的688名兒童中,得分〈13分的兒童占51.5%,五項中的任何一項的答分為0或1的兒童占72.1%。以兩項標準篩查的兒童抑郁發(fā)生率非常高,這表明連片特困地區(qū)的兒童面臨非常嚴峻的抑郁風險。
同時,這一結果遠高于以往研究報告的結果。馮正直、張大均(2005)報告重慶和四川2634名初一至高三中學生的抑郁癥狀發(fā)生率為42.3%。而將本研究中的初一至高三子樣本單獨抽取出來,進一步分析發(fā)現(xiàn),在完整填答5個題項的357名中學生中,得分〈13分占58.3%。這一結果仍然遠高于以往研究報告的42.3%。王舟、卞茜(2011)報告上海706名高中生的抑郁障礙發(fā)生率為18.3%。進一步將本研究中的高中生子樣本單獨抽取出來分析發(fā)現(xiàn),在完整填答5個題項的182名高中生中,得分〈13分占57.7%。這一結果遠高于以往研究報告的18.3%。
本研究與以往研究報告的抑郁發(fā)生率存在較大差異,這可能是因為,(1)樣本地區(qū)不同。本研究的對象是湖北省連片特困地區(qū)的兒童,不同于重慶和四川的非特困地區(qū),更不同于上海的沿海發(fā)達地區(qū)。在連片特困地區(qū),細分到不同年齡段的兒童子樣本一致性地呈現(xiàn)出抑郁高發(fā)生率,這可能在一定程度上反映了連片特困地區(qū)兒童的心理剝奪狀況,表征了以往在兒童貧困研究中常遭忽視的貧困與剝奪的重要面向(Barajas,Philipsen,&Brooks-Gunn,2007)。此外,湖北省連片特困地區(qū)兒童抑郁發(fā)生率最高,其次是重慶和四川,再次是上海。兒童抑郁發(fā)生率與地區(qū)經濟發(fā)展水平呈現(xiàn)出大致的負相關關系,這可能在另一個側面上反映了兒童面臨的心理風險與經濟社會發(fā)展水平的相關關系(Birmaher et al.,2007;Brooks-Gunn&Duncan,1997;Joinson,Kounali,&Lewis,2017)。
(2)篩查工具和界限值不同。馮正直、張大均(2005)根據(jù)Beck抑郁自評問卷(Beck Depression Inventory,BDI)和Zung氏抑郁量表(Zung Self-Depression Scale,SDS)輕度(BDI:5-13分,SDS:41-47分)、中度(BDI:14-20分,SDS:48-55分)和重度(BDI:≥21分,SDS:≥56分)抑郁癥狀的判斷標準,要求必須滿足兩個量表的評定標準,即BDI≥5分且SDS≥41分,作為判定抑郁癥狀陽性的界限值;BDI≥14且SDS≥48的兒童占27.8%。而王舟、卞茜(2011)是采用WHO-5進行初測,同時使用Beck抑郁量表(BDI),BDI≥14分的兒童占18.3%。盡管兩項研究采用的判定標準不完全一致,無法將抑郁發(fā)生率做嚴格的比較,但是兩者均采用了BDI,大致仍然可以看到前者報告的抑郁發(fā)生率明顯高于后者。這又從另一個側面為前述解釋即樣本地區(qū)差異提供了佐證??紤]到王舟、卞茜(2011)的研究雖然使用WHO-5,但并沒有報告以WHO-5界限值(初始計分)的抑郁發(fā)生率,本研究無法與之進行直接比較。
(3)被試群體不同。有研究表明兒童抑郁的發(fā)生呈現(xiàn)出顯著的年齡差異(馮正直和張大均,2005;侯金芹和陳祉妍,2016),11-13歲兒童抑郁患病率比8-10歲高,以14-16歲最高(Simonoff et al.,1997);13-16歲青少年階段的兒童抑郁發(fā)生率高于9-12歲階段的兒童(Allgaier et al.,2012);也有研究者發(fā)現(xiàn)從青少年早期到中期,抑郁隨年齡增長(Ge,Natsuaki,&Conger,2006)。本研究的樣本覆蓋小學一年級至高中三年級的7歲-17歲兒童,而以往研究或者針對初一至高三(馮正直和張大均,2005)或者針對高一至高三的學生(王舟和卞茜,2011)。被試群體的年齡范圍不同可能是抑郁發(fā)生率不同的一個原因。此外,值得注意的是,有研究者認為年幼兒童有限的認知能力和閱讀技能可能會影響其填答自我報告的抑郁篩查工具(Achenbach,1991),本研究盡管采用了研究員及教師輔助一到三年級兒童填答的做法,但是這部分兒童的填答仍可能受到影響。
針對連片特困地區(qū)留守兒童的單獨分析發(fā)現(xiàn),在完整填答5個題項的477名留守兒童中,得分〈13分占50.9%,五項中的任何一項的答分為0或1的占73.3%。這同樣比以往研究報告的數(shù)字高得多。一項針對重慶4875名7歲到17歲留守兒童的研究(Wang et al.,2015)報告兒童抑郁癥狀的發(fā)生率為24.8%。另一項針對湖北590名四到六年級留守兒童的研究(He et al.,2012)報告兒童抑郁癥狀發(fā)生率為15.3%。這兩項研究均采用兒童抑郁問卷(Children’s Depression Inventory,CDI),與本研究采用的WHO-5不同。排除可能存在的樣本地區(qū)差異、篩查工具差異、被試群體差異造成的抑郁發(fā)生率差異之外,本研究所報告的連片特困地區(qū)留守兒童的高抑郁發(fā)生率更可能與其遭遇的更為嚴重的心理與社會剝奪有關(He et al.,2012)。有研究發(fā)現(xiàn),留守兒童抑郁的風險因素包括父母的缺位,親子溝通的缺乏,以及溝通方式的單一化(Wang et al.,2015)。處于身體與心理成長期的兒童無法就一些重要的成長議題與父母建立穩(wěn)定有效的溝通,無法及時獲得心理社會支持。這些風險因素在很大程度上誘發(fā)了兒童抑郁的發(fā)生。
綜上,本研究得出如下結論:(1)WHO-5具有較好的內部一致性,良好的效度。(2)適用于對連片特困地區(qū)兒童抑郁障礙的識別。(3)連片特困地區(qū)留守兒童面臨嚴峻的抑郁風險。