王寧 邸曉華

[摘要]目的 研究川崎病心臟病變相關的臨床高危因素，為該病的早期預知及臨床干預提供理論指導。方法 回顧性整理分析2012年1月～2015年12月我院收治的280例川崎病病例臨床資料，記錄患者性別、年齡、發(fā)熱時間、臨床分型、用藥差異等相關資料，對結果進行統(tǒng)計學分析，找出川崎病心臟病變的危險因素。結果 280例川崎病病例中共篩查出心臟病變病例65例，發(fā)生率為23.2%。單因素分析顯示男性、典型川崎病、發(fā)熱>8 d、不規(guī)范使用免疫球蛋白、不規(guī)范使用阿司匹林、免疫球蛋白不敏感、D-二聚體升高、血小板計數(shù)>500×109/L的心臟病變發(fā)生率均明顯高于女性、不典型川崎病、發(fā)熱≤8 d、規(guī)范使用免疫球蛋白、規(guī)范使用阿司匹林、免疫球蛋白敏感、D-二聚體正常、血小板計數(shù)<500×109/L（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，患兒性別、臨床分型、發(fā)熱天數(shù)、免疫球蛋白使用情況、免疫球蛋白敏感程度、阿司匹林使用情況、D-二聚體改變、血小板數(shù)目與川崎病心臟病變相關（P<0.05）。結論 川崎病患者心臟病變種類多樣，在臨床上并不少見，本研究發(fā)現(xiàn)患者性別、發(fā)熱持續(xù)天數(shù)、用藥是否足量足時間等因素可能與該病發(fā)生有關，值得臨床醫(yī)生重視，盡早進行干預。

[關鍵詞]川崎?。恍呐K病變；相關因素

[中圖分類號] R725.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）4（a）-0131-04

[Abstract] Objective To provide theoretical guidance for the early prediction and clinical intervention of Kawasaki disease （KD） by analyzing the clinical risk factors of cardiac abnormality in KD. Methods From January 2012 to December 2015， the clinical data of 280 cases of KD admitted to our hospital were retrospectively analyzed. The relevant data including gender， age， fever time， clinical classification， and medication differences were recorded. Statistical analysis was performed in order to find out the risk factors of KD with cardiac abnormality. Results Among 280 KD patients， cardiac abnormalities occurred in 56 cases accounting for 23.2%. Univariate analysis indicated the incidence of cardiac abnormalities in male， typical KD， fever >8 days， irregular use of immunoglobulin and aspirin， insensitivity to immunoglobulin， elevated D-dimer， and platelet count >500×109/L were much higher than those in female， atypical KD， fever ≤8 days， standardized use of immunoglobulin and aspirin， sensitivity to immunoglobulin， normal D-dimer， platelet count <500×109/L （P<0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that children′s gender， clinical classification， fever duration， immunoglobulin use， sensitivity to immunoglobulin， aspirin use， D-dimer changes， and platelet count were associated with KD with cardiac abnormality （P<0.05）. Conclusion KD patients with various types of cardiac abnormalities are common in clinical practice. This study uncovers that factors such as gender， fever duration， and sufficient time for medication in full dose may be related to the occurrence of the disease， which deserves clinicians′ attention and intervention should be performed as soon as possible.

[Key words] Kawasaki disease； Cardiac abnormality； Related factors

川崎?。↘awasaki diseaes）是一種以全身血管炎變?yōu)橹饕卣鞯募毙悦庖咝约膊?，也稱為皮膚黏膜淋巴結綜合征[1-2]。本病發(fā)病年齡多見于5歲以下，主要的并發(fā)癥為心臟損害。根據(jù)報道，心臟損害包括心肌炎、心包炎、瓣膜損害、冠狀動脈改變等，最嚴重的并發(fā)癥是冠狀動脈損傷，其是小兒冠狀動脈病變的主要原因，也是成年后發(fā)生冠心病的潛在危險因素[3-4]，包括冠狀動脈擴張和冠狀動脈瘤。冠狀動脈瘤尤其是巨大瘤患兒易形成瘤內(nèi)血栓，多發(fā)生冠脈狹窄或閉塞，導致心肌缺血、心肌梗死，甚至猝死，嚴重威脅兒童健康。川崎病公認的治療為使用免疫球蛋白[5]，其可使心臟病發(fā)生率明顯減少，但仍有3%～10%的兒童后期出現(xiàn)心臟損害。筆者經(jīng)過多年總結發(fā)現(xiàn)，一些患兒的臨床特征及相關檢查對心臟病的發(fā)生有預警作用。本研究回顧性收集川崎病住院患兒的臨床資料，分析該病合并冠狀動脈病變的危險因素，以期對疾病預警、干預和治療有所幫助。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月～2015年12月我院收治的280例川崎病患兒，川崎病診斷治療參照第8版《兒科學》《諸福棠實用兒科學》[6]。從確診該病起隨診時間至少2年，所有隨診患者中共記錄發(fā)生心臟損害病例60例。心臟損害包括冠狀動脈改變（擴張或狹窄）、心肌炎、心包炎、心臟瓣膜改變。本研究已經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2診斷治療方法

臨床分型中，典型、不典型根據(jù)2004年美國心臟病協(xié)會頒布的KD診斷標準[7]。川崎病治療主要為免疫球蛋白[8]，但臨床治療發(fā)現(xiàn)，仍有約2O%的患兒結束治療后仍不能退熱，對免疫球蛋白反應不敏感，臨床上稱之為“免疫球蛋白不敏感川崎病”[9-10]。心臟損害主要依據(jù)彩色超聲心動圖影像。根據(jù)第8版《兒科學》，兒童冠狀動脈直徑>3 mm定義為冠狀動脈擴展；超聲心動圖有左心室射血分數(shù)下降或舒張功能異常提示心肌炎；心包積液存在提示心肌炎；心臟瓣膜改變包括二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣返流、主動脈瓣關閉不全。免疫球蛋白（上海生物制品研究所有限責任公司，國藥準字 S10970081）規(guī)范治療用量總量為2 g/kg，自發(fā)熱起10 d內(nèi)使用；阿司匹林（沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司）維持計量為3～5 mg/kg，使用時間至少1個月。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，采用Logistic回歸分析對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1川崎病心臟病變相關臨床資料分析

280例川崎病病例中共篩查出心臟病變病例65例，發(fā)生率為23.2%。其中冠狀動脈擴張或狹窄25例，冠狀動脈瘤3例，無死亡病例；心臟瓣膜病變18例，心包炎13例，冠脈改變合并瓣膜病變6例。余患者無心臟病變。

2.2川崎病心臟病變臨床相關因素分析

2.2.1單因素分析 男性、典型川崎病、發(fā)熱>8 d、不規(guī)范使用免疫球蛋白、不規(guī)范使用阿司匹林、免疫球蛋白不敏感、D-二聚體升高、血小板計數(shù)>500×109/L的心臟病變發(fā)生率均明顯高于女性、不典型川崎病、發(fā)熱≤8 d、規(guī)范使用免疫球蛋白、規(guī)范使用阿司匹林、免疫球蛋白敏感、D-二聚體正常、血小板計數(shù)<500×109/L（P<0.05）；年齡≤3歲與>3歲之間、有無使用激素治療間的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2.2多因素Logistic回歸分析 將川崎病心臟病變作為因變量，患兒性別、臨床分型、發(fā)熱天數(shù)、免疫球蛋白使用情況、免疫球蛋白敏感程度、阿司匹林使用情況、D-二聚體改變、血小板數(shù)目改變作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，患兒性別、臨床分型、發(fā)熱天數(shù)、免疫球蛋白使用情況、免疫球蛋白敏感程度、阿司匹林使用情況、D-二聚體改變、血小板數(shù)目與川崎病心臟病變相關，其中男性患兒、典型川崎病、發(fā)熱時間>8 d、未使用或不足量使用免疫球蛋白、免疫球蛋白不敏感、不足量使用阿司匹林、D-二聚體升高、血小板數(shù)目升高為心臟病變的危險因素（P<0.05）（表2）。

3討論

目前大多數(shù)對川崎病心臟病變的研究主要集中在冠狀動脈病變方面，國內(nèi)外對該病引起的冠狀動脈以外心臟病變報道較少。本研究創(chuàng)新性對近些年確診的川崎病病例進行研究分析，結果顯示川崎病引起的各種類型心臟損害發(fā)生率為23.2%，其中冠狀動脈改變病例接近10%，冠狀動脈異常發(fā)生率與國內(nèi)外相關報道大體一致[11-13]。

本研究結果顯示，男性、典型川崎病、發(fā)熱>8 d、不規(guī)范使用免疫球蛋白、不規(guī)范使用阿司匹林、免疫球蛋白不敏感、D-二聚體升高、血小板計數(shù)>500×109/L的心臟病變發(fā)生率均明顯高于女性、不典型川崎病、發(fā)熱≤8 d、規(guī)范使用免疫球蛋白、規(guī)范使用阿司匹林、免疫球蛋白敏感、D-二聚體正常、血小板計數(shù)<500×109/L（P<0.05），提示川崎病發(fā)病率男性多于女性。川崎病本質(zhì)為免疫反應異常，典型川崎病一般臨床表現(xiàn)更加顯著，如發(fā)熱、皮疹等表現(xiàn)明顯，提示體內(nèi)免疫反應強烈，更容易出現(xiàn)器官方面的損害。川崎病為全身血管炎性疾病，發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，可以反映體內(nèi)炎性水平，發(fā)熱時間長提示體內(nèi)炎性反應較為強烈且持續(xù)存在，對心臟等器官損傷的時間延長從而導致心臟病變的發(fā)生率增加。目前國內(nèi)公認川崎病治療方案為大劑量免疫球蛋白聯(lián)合足量足療程阿司匹林使用[14]，缺一不可，其可顯著降低心臟等器官損害發(fā)生率。但實際應用中經(jīng)常出現(xiàn)因患兒家屬對免疫球蛋白認識偏見拒絕使用，未按醫(yī)囑服用阿司匹林等不規(guī)范治療，研究發(fā)現(xiàn)該類不規(guī)范治療病例心臟損害發(fā)生率較高，本研究中有3例出現(xiàn)冠狀動脈瘤，其中2例為未規(guī)范使用免疫球蛋白治療。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物中的小片斷，反映著繼發(fā)性纖溶的增強，是體內(nèi)凝血和纖溶亢進的理想分子標志物之一，因此臨床上如果存在血管內(nèi)活化血栓形成及纖維溶解活動，均可導致D-二聚體水平升高[15-16]。川崎病患兒存在血管內(nèi)皮細胞的損傷、凝血和抗凝系統(tǒng)功能失調(diào)，血清D-二聚體濃度與川崎病血管炎活動度相關，并可作為評價治療反應的敏感指標。由于免疫性血管損傷，刺激骨髓產(chǎn)生和釋放更多的血小板，過多的血小板與血管損傷的內(nèi)皮更易發(fā)生黏附、聚集，促使血小板功能亢進，血小板源生長因子合成增加等，其是導致川崎病冠狀動脈病變的形成重要因素。糖皮質(zhì)激素使用一直存在爭議[17-18]，本研究未發(fā)現(xiàn)是否使用糖皮質(zhì)激素對心臟病發(fā)病率有影響。

綜上所述，雖然對川崎病的認知逐漸增加，但該病目前仍是影響兒童健康的常見嚴重性疾病，并且發(fā)生率也高達20%左右，在對上述病例統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，川崎病是否會引起心臟病變除了與患者先天的因素如性別、機體免疫反應等有關外，還與治療是否及時、是否規(guī)范有很大關系，本研究希望能給予臨床治療及家屬認知提供依據(jù)，促使醫(yī)生及患者家人加深對該病的認識，為醫(yī)務人員對病情評估判斷提供可靠的依據(jù)，加強患者的依從性。

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（收稿日期：2018-12-17 本文編輯：祁海文）