何賢芬，嚴(yán) 欣，張玲玲，曾 燕，黃錦軍**

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000)

咳嗽是小兒常見病、多發(fā)病?！夺t(yī)貫·咳嗽論》記載：“咳謂無痰而有聲，嗽是有痰而無聲”。而臨床上痰與聲多并見，難以截然分開，故統(tǒng)稱為咳嗽。本病季節(jié)交替、氣候突變時(shí)多發(fā)，發(fā)病時(shí)多與四季氣候特點(diǎn)相關(guān)。其中，秋令主燥，燥與肺氣相通，燥勝則干，臨床上以干澀傷津?yàn)榘l(fā)病表現(xiàn)。王孟英《重訂通俗傷寒論》記載：“秋深初涼，西風(fēng)肅殺，感之者多病風(fēng)燥，此屬?zèng)鲈铩艟们鐭o雨，秋陽以曝，應(yīng)之者多病溫燥，此屬燥熱?！辟M(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義》亦記載：“初秋尚熱，則燥而熱；深秋既涼，則燥而涼?！毙坝鰺釓臒?，遇寒從寒，可見，燥邪傷肺具有溫澡與涼燥之別。筆者以潤肺生津?yàn)樵瓌t推拿配合中藥治療風(fēng)燥傷肺型小兒咳嗽48例，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

96例風(fēng)燥傷肺型咳嗽患兒均來源于2014年7月～2017年12月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒推拿科門診，隨機(jī)分為兩組，每組各48例。治療組中，男20例,女28例；平均年齡1.9歲；平均病程1.5周。對照組中，男22例，女26例；平均年齡2.0歲；平均病程1.4周。兩組在性別、年齡、病程等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照呂明主編《小兒推拿學(xué)》[1]和田德祿主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]中咳嗽章節(jié)關(guān)于中風(fēng)燥傷肺型咳嗽的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，將小兒咳嗽分為溫燥傷肺和涼澡傷肺兩種證型。共同主癥：咳嗽，連聲作嗆，無痰或有少量黏痰，不易咳出，咳聲嘶啞，咽干癢或痛，唇鼻干燥。兼次癥：溫燥傷肺型兼見咳甚則胸痛，或痰中帶有血絲，口干，或鼻塞，頭痛，微寒，身熱。舌質(zhì)紅，苔薄黃干而少津，脈浮數(shù)或小數(shù)，指紋色紫。涼燥傷肺型兼見惡寒發(fā)熱，頭痛無汗，舌苔薄白而干，脈浮緊，指紋色紅。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 推拿療法

共同選穴：清肺平肝100次，補(bǔ)脾經(jīng)300次，清板門300次，順運(yùn)內(nèi)八卦50次，揉二馬300次，清大腸100次，揉乳根100次，揉乳旁100次，揉天突100次，揉膻中50次，擦膻中及擦肺俞至透熱為度，揉足三里50次。

辨證選穴：溫燥傷肺型加清天河水300次，退六腑300次，運(yùn)內(nèi)勞宮100次，揉涌泉50次。涼燥傷肺型加揉外勞宮50次，推三關(guān)50次。伴見干啰音者加小橫紋200次，有濕啰音者加掌小橫紋200次。

以上為3歲小兒的推拿次數(shù)，年齡在3歲前后者應(yīng)適當(dāng)加減。介質(zhì)：以溫水、凡士林為介質(zhì)，每日1次。5 d為1療程，共3個(gè)療程。

2.1.2 中藥內(nèi)服

參照鄧中甲主編《方劑學(xué)》[3]治燥劑章節(jié)中中藥處方，溫燥傷肺型予桑杏湯(桑葉3 g，杏仁4 g，沙參6 g，浙貝3 g，豆豉3 g，梔子皮3 g，梨皮3 g)，涼燥傷肺型予杏蘇散(蘇葉9 g，半夏9 g，茯苓9 g，前胡9 g，桔梗6 g，枳殼6 g，甘草3 g，生姜3 g，大棗3枚，杏仁9 g，橘皮6 g)。每日1劑，水煎服。5 d為1療程，共3個(gè)療程。

2.2 對照組

中藥處方及療程同治療組。

3 療效分析

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]判定。治愈：咳嗽消失，干性啰音消失；好轉(zhuǎn)：如有發(fā)熱者體溫正常，咳嗽減輕，呼吸音清晰，痰減少。無效：咳嗽癥狀及體征未見改善或加重。

3.2 治療結(jié)果(見表1)

表1 兩組臨床療效比較 例

4 典型病例

陸×，女，2歲3個(gè)月，2017年12月10日來診。主訴：咳嗽2 d。現(xiàn)病史：家長述患兒2 d前外出玩耍，出汗后受涼，當(dāng)天夜里出現(xiàn)咳嗽，家長自予“小柴胡沖劑”口服，生姜溫水洗浴，癥狀未見好轉(zhuǎn)。昨日下午及晚上咳嗽加重，為尋求推拿治療，今來診。癥見：咳嗽，連聲作嗆，少痰，不會(huì)咳出，咳聲嘶啞，咽部干癢，唇鼻干燥，無惡寒發(fā)熱，無鼻塞流涕，大便干結(jié)，失氣味臭，小便黃。平素夜寐不安，喜蹬被子，盜汗。查體：神情，精神可，皮膚干燥，兩顴微紅，午后為甚，顏面可見散在紅疹及抓痕。鼻腔干燥，可見鼻腔內(nèi)黃色塊狀分泌物，咽部微紅，未見扁桃體腫大，舌紅少津，苔薄黃，指紋色紫滯。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。診斷：咳嗽(溫燥傷肺),治則：滋陰潤燥，宣肺止咳。中藥予桑杏湯3劑；推拿處方：清肺平肝100次，清天河水300次，退六腑300次，運(yùn)內(nèi)勞宮100次，運(yùn)內(nèi)八卦50次，揉二馬200次，清大腸200次，揉乳根100次，揉乳旁100次，揉天突100次，揉膻中100次，揉足三里50次，揉涌泉50次，擦膻中及肺俞至透熱。1診后患兒咳嗽減輕；2診守前方，推拿后當(dāng)日下午4點(diǎn)鐘咳嗽，約持續(xù)5 min，其他時(shí)間未見咳嗽，大便質(zhì)軟；3診守前方基礎(chǔ)上，去退六腑加揉束骨300次，病告痊愈。

5 討 論

小兒咳嗽的治療多集中于咳嗽、鼻涕、痰液等問題，然而臨床上則多以咳嗽消失為主要臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)?？人噪m止，而鼻涕、痰液等問題仍在，二者又成為下一次發(fā)病的宿因，從而使小兒反復(fù)出現(xiàn)咳嗽的問題。

《素問·咳論篇》記載：“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。”肺開竅于鼻，直接與外界相通,外合皮毛，外邪從口鼻、皮毛入侵，首先犯肺。鼻涕不僅是外邪犯肺的初期表現(xiàn)，久病或素體體虛肺氣不足，皮毛疏松，鼻竅內(nèi)陽氣不足涕無力溫化，也出現(xiàn)鼻涕多而清晰，受寒時(shí)更甚，可見，鼻涕是評判肺臟功能的重要指標(biāo)。

咳嗽的主要病機(jī)為肺失宣降，肺氣上逆。無論外感還是內(nèi)傷咳嗽，均與肺氣的宣降失常相關(guān)，氣能行津，氣滯痰阻。因而，小兒咳嗽的治療一般需配伍降利肺氣之品，如杏仁、前胡、枳殼等，小兒推拿手法如膻中、內(nèi)八卦、天突等，其目的在于調(diào)暢肺之氣機(jī)，恢復(fù)肺氣宣發(fā)肅降平衡功能。小兒肺臟嬌嫩，喜清肅柔潤惡干燥，燥邪傷肺，其性干澀，易傷津液，津不足則火偏旺。《景岳全書》記載：“內(nèi)傷之嗽，必起于陰分，蓋肺屬燥金，為水之母，陰損于下，則陽孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥則癢，癢則咳不能已也”。結(jié)合《素問遺篇·刺法論》中：“正氣存內(nèi)，邪不可干”及《素問·評熱病論》中：“邪之所湊,其氣必虛”的理論，燥邪傷肺的易感人群為陰虛體質(zhì)之人，故予沙參、梨皮等生津潤肺，運(yùn)內(nèi)勞宮以清心腎兩經(jīng)之虛熱，清天河水以清熱通絡(luò)，揉二馬以滋陰補(bǔ)腎，揉涌泉以引火下行。痰液的多少不僅是咳嗽發(fā)病的誘因，也是加重或緩解因素?！兜は姆āぬ怠じ戒洝酚涊d:“百病皆因痰作祟”。脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器，正如《醫(yī)學(xué)入門·辨咳嗽》記載：“咳因氣動(dòng)為聲，嗽乃血化為痰，肺氣動(dòng)則咳，脾濕動(dòng)則嗽，脾肺俱動(dòng)，則咳嗽俱作。然以肺為主，故多言咳，則包嗽在其中”。故予半夏、橘皮、浙貝等化痰利肺，茯苓滲濕健脾以杜絕生痰之源。清肺經(jīng)以清肺存儲(chǔ)之痰，補(bǔ)脾經(jīng)以斷痰之生源。對于少痰或無痰型咳嗽，養(yǎng)陰生津手法一方面可以稀釋痰液，使氣道內(nèi)的痰液水位上升，易于咳出；另一方面，津液滋潤滑利氣道，減少因干咳時(shí)氣道痙攣而引發(fā)的連聲作嗆。經(jīng)絡(luò)所過主治所及，天突、膻中局部內(nèi)側(cè)為胸部氣管，乳根、乳旁局部內(nèi)側(cè)為肺臟。又《素問·咳論篇》記載：“治臟者治其俞”。燥邪傷肺，病位在肺，肺俞為肺經(jīng)之腧穴，故予揉天突、乳根、乳旁，擦膻中及肺俞至透熱起化痰止咳，宣肺降氣，內(nèi)外兼治之效?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》記載：“陽化氣，陰成形”，痰液為有形之陰，需陽氣的溫化方能將有形之物化為無形。涼燥者，以溫陽散寒為主，如推三關(guān)、揉外勞宮、揉足三里等溫陽健脾以化寒痰，中藥如半夏。溫燥者，以清熱為主，如清天河水、退六腑等，中藥如梔子、梨皮等，熱退后適當(dāng)輔助溫陽手法以消余痰。肺與大腸相表里，肺主表，大腸主里，有表證者，予疏風(fēng)解表，如蘇葉、桑葉、豆豉等，使燥邪從外而散。肺主氣而司呼吸，直接與自然界大氣相通。肺氣可宣發(fā)可肅降，肺氣為陽在上，無形之氣在肺臟可進(jìn)可出，糟粕為陰在下，大腸為有形之糟粕的排泄出口，只可出不可進(jìn)，出入有度，相互為用，動(dòng)態(tài)平衡。說明大便的排出需借助肺氣的肅降功能，肅降無力則大便排出受影響，大便停滯也會(huì)影響肺氣的肅降功能。又金克木，肺金受燥邪侵犯，木反侮之，故而選擇清大腸與清肺經(jīng)相結(jié)合以表里同治，協(xié)調(diào)五臟制化平衡。手太陰肺經(jīng)起源于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，清板門能健脾和胃，消食化滯，運(yùn)達(dá)上下之氣，為疏通中焦之樞紐，上通于肺，下通大腸，連通肺與大腸通道，上祛風(fēng)邪，下泄大腸燥熱使邪有出路。

綜上所述，燥邪傷肺型小兒咳嗽，內(nèi)陰不足為本，燥邪外襲為標(biāo)，故陰虛體質(zhì)的小兒咳止后仍需對小兒體質(zhì)進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕∑⒁鏆?、斂肺固表等調(diào)理以顧護(hù)肺脾兩臟，使外腠理致密，內(nèi)存正氣，邪不可干。